Seorang Anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 1 dan Gagal Tumbuh

Pembimbing dr H.R. Setyadi Sp A Oleh: Amelia Christiana

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat An. R 6 ,5 tahun Laki-laki Islam Jawa Debong Kidul Rt 05 RW 04

Masuk ke RS tanggal

8 Januari 2014

Identitas Orang Tua

Identitas Nama Umur Pekerjan Ayah Tn. B 39 tahun Pedagang Ibu Ny.S 36 tahun Pedagang

Pendidikan

SMA

SMA

Anamnesis
Anamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 Januari 2014 pukul 07.00 WIB di ruang Melati

Keluhan Utama

Berat badan yang turun drastis sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

anak nampak makin kurus meskipun makan sudah banyak. Pasien sehari bisa makan 3-4x, dan sering ngemil

9 hari SMRS
ibu pasien mengeluh anak banyak minum, banyak BAK dan terbangun untuk BAK di malam hari bisa >5x. Nafsu makan anak meningkat, anak sering meminta uang lebih untuk jajan

Anak lemas, namun masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Sejak 1 bulan yll

7 hari SMRS

Pasien juga merasa jantung tidak berdebar-debar, maupun sering berrkeringat. Pasien tidak mengalami mual, muntah, diare, batuk, pilek maupun demam.
5

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), dinyatakan diabetes -

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek pasien DM dan HT (+)

Riwayat sakit tenggorokan dengan demam tinggi disangkal.

Riwayat penyakit tiroid dalam keluarga (-)

Riwayat pengobatan paru maupun batuk lama (-)

Riwayat keluarga yang pernah pengobatan paru dan batuk lama -

Riwayat Alergi disangkal

riwayat sakit jantung (-), sakit paru (-), asma (-), alergi obat/makanan (-)

Riwayat Asma disangkal

6

Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Antenatal

Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. Saat usia 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan setiap 2 minggu. Mendapatkan suntikan TT 2x Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan

Bayi laki-laki lahir dengan umur kehamilan ibu 40 minggu, normal, ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu lupa.

Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Riwayat Pertumbuhan
Pertumbuhan gigi I: Umur 6 bulan Gangguan perkembangan mental : Tidak ada Psikomotor Tengkurap : ibu lupa Duduk : bu lupa Merangkak : ibu lupa Berdiri : ibu lupa Berjalan : 12 bulan Bicara : 11 bulan

Kesan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik, tidak ada keterlambatan psikomotor

Riwayat Makan dan Minum Anak

Pasien sehari-hari makan 3-4x sehari terdiri dari nasi, lauk pauk (ikan, telur, ayam, tahu, tempeterkadang sayur) sesuai menu keluarga disertai cemilan ringan, berupa biskuit dan kuekue kecil.

Riwayat Imunisasi
Jadwal Imunisasi Bayi lahir di 0-7 hari HB 0 RSUD Umur Jenis Vaksin Tempat

RSUD
Kardinah 1 bulan 2 bulan BCG, Polio 1 DPT/HB Polio 2 3 bulan DPT/HB Polio 3 4 bulan DPT/HB

Kardinah
Puskesmas 1, Puskesmas

2, Puskesmas

3, Puskesmas

Polio 4
9 jadwal bulan imunisasi Campak Puskesmas Kesan: Imunisasi sesuai Nasional Depkes di posyandu Booster campak belum dilakukan
11

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien tidak menggunakan KB apapun

Riwayat Sosial-Ekonomi
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai pedagang Penghasilan keduanya dirasa cukup untuk memenuhi kebutuhan seharihari. Setiap bulan masih bisa sedikit menabung. Ayah pasien menanggung 2 orang anak dan 1 istri. Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup

12

Silsilah Keluarga

Kakek pasien menderita DM

13

Riwayat Lingkungan Rumah

Kepemilikan : Rumah sendiri Keadaan Rumah : Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya dan kakak pasien. Tempat tinggal pasien berukuran 12x9 m2 terdiri dari 3 kamar, beratap genteng, lantai kramik, dinding tembok, ruang tamu serta ruang makan jadi satu. Terdapat 2 buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka. Ventilasi udara dan cahaya matahari baik. Kamar mandi dan toilet berada di dalam rumah. Sumber air berasal dari sumur, jarak antara sumur dengan septik tank lebih dari 10 meter, penerangan dengan listrik. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah. Selokan dibersihkan 1 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar. Sampah di buang di kumpulkan dalam satu wadah dan dibuang setiap hari ke tempat sampah atau di bakar sendiri. Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik . Kesan : Lingkungan rumah dan sanitasi kurang baik
14

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 18 Januari 2014 pukul 07.30 WIB di ruang Melati

15

Keadaan Umum Kesadaran: compos mentis, gerak aktif Tampak sakit sedang Pasien tampak sangat kurus

Tanda Vital Nadi: 100x/menit, reguler, isi cukup RR: 24x/menit, reguler Suhu: 36,8C (aksila)

Data Antropometri Berat badan sekarang : 12 kg Panjang Badan: 112 cm Lingkar Kepala : 48 cm

16

Status Generalis
Normochepaly, rambut hitam tersebar merata namun jarang, tidak mudah dicabut, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Normotia, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-) Bentuk normal, simetris,hiperemis (-/-) sekret (-/-) napas cuping hidung (-/-) Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

simetris, pembesaran KGB (-)

17

PEMERIKSAAN THORAX PARU

INSPEKSI simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), subcostal (-), intercostalis (-)

PALPASI
Vokal fremitus simetris pada lapang paru kiri dan kanan

PERKUSI
Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan
AUSKULTASI Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).
18

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula sinistra`

PEMERIKSAA N THORAX JANTUNG

Perkusi: batas kanan jantung di linea sternalis kanan batas kiri jantung di 1 jari media linea midklavikula kiri pinggang jantung di sela iga 2 linea parasternalis kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-) gallop (-)

19

INSPEKSI Datar, simetris, tidak tampak dilatasi vena

AUSKULTASI bising usus (+) normal

PALPASI turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

PERKUSI timpani di ke 4 kuadran abdomen, shifting dullness (-)

20

Ekstremitas Akral Dingin

Akral Sianosis CRT Oedem Reflek fisiologis Bisep Trisep Patela Achiles Reflek patologis Hoffman tromer Babinski Chadock Openheim Gordon Schufer

Superior -/-/<2 -/-

Inferior -/-/<2 -/-

+ + -

+ +

21

Hematologi Leukosit Eritrosit

Pemeriksaan Penunjang 9 Januari 2014

Hasil 9,2 4.9 12,8 34,8 71 26,1 36,8 283 ( L) ( L) ( L) Nilai normal 4,5 - 14,5 4 - 5.2 11.5-15.5 35.0-45.0 76-86 27-31 33.0-37.0 150-450

Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Diff Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil

33,1 56,4 7,4 2 0.9 (H)

50-70 25-40 2-8 2-4 0-1

GDS

584

(H)

70 160

Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa 9/1/14 & 13 /1/14
Pemeriksaan Urin Lengkap Makroskopik Warna Kekeruhan Kimia Urin pH Protein Reduksi 7.0 Negatif +2 7.0 Negatif +4 4.8 7.8 Negatif negatif
+1/>4, +2/5-9/+3/ 10 29/ +4
+1/>4, +2/5-9/+3/ 10 29/ +4

Hasil (9/1/14)

Hasil (13/1/14)

Nilai rujukan

Kuning Jernih

Kuning Jernih

Kuning Jernih

eritrosit
Lekosit Epitel Silinder Bakteri Kristal Jamur

0-1/lpb
1-2 / lpb POS (+1) Negatif Negatif + Ca Oksalat -

Negatif
0 -1 POS (+1) Negatif POS (+2) Amorf + -

+1/>4, +2/5-9/+3/ 10 29/ +4

negatif negatif Negatif -

Khusus Berat jenis

Bilirubin Urobilinogen Keton Nitrit Eritrosit Lekosit

1005
Negatif Negatif 1+ Negatif Negatif Negatif

1005
Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

1003-1030
Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

23

Tanggal Jan 2014 9/1/14

Pemberian Insulin Jam 09.00 10.30 18.00 Dosis 3 unit 3 unit 3 unit 3 unit 4 unit Jam 09.30 15.00 21.00 09.30 12.30 15.00 17.00 23.30 5 unit 5 unit 5 unit 5 unit 5 unit 5 unit 5 unit 5 unit 5 unit 5 unit 5 unit 20.00 00.30 07.15 12.45 17.00 00.30 07.15 12.45 17.00 00.30 07.30

GDS Nilai md/dl 432 339 451 high High Lab : 664 476 393 222 256 305 213 282 212 256 244 186

10/1/14

06.30 11.30

11/1/14

06.00 11.30 17.30 23.30

12/1/14

06.30 11.30 16.30 23.30

13/1/14

06.30

11.30
16.30 14/1/14 06.00

5 unit
6 unit 6 unit

13.00
18.05 07.30

204
544 172

11.30
16.30 15/1/14 06.00

6 unit
6 unit 6 unit

12.45
17.40 07.30

157
284 206

11.30

6 unit

12.45

156

Data antropometri

Pemeriksaan Status Gizi

Anak laki-laki usia: 6 tahun 6 bulan Berat badan : 12 kilogram tinggi badan : 112 cm
Kesan : Berat badan kurang menurut umur, tinggi badan baik menurut umur dan status gizi buruk menurut berat badan dan tinggi badan

Pemeriksaan Khusus Pertumbuhan fisik

anak laki-laki menurut CDC 2000 BB/U =12kg / 24 kg x 100% = 50 % (berat badan kurang) TB/U = 112 cm / 119 cm x 100% = 94,11 % (tinggi badan baik) BB/TB = 12 kg / 20100% = 60 % (gizi buruk)

25

Penurunan BB

MASALAH
Gagal tumbuh Poliuria, polidipsi, polifagia

26

Diagnosis Banding
Penurunan BB Polidipsi, poliuri, polifagia, lemas
Diabetes Mellitus: Tipe 1 dengan ketoasidosis/ non ketosidosis Tipe 2

Gagal tumbuh
Gagal tumbuh organik

Hipertiroid

Gagal tumbuh non organik

27

DIAGNOSIS KERJA

DM tipe 1 non Ketoasidosis dengan gagal tumbuh organik

28

Penatalaksanaan
Informasi keadaan pasien Rawat inap untuk penyesuaian dosis insulin Diet Dm 1100 kkal/hari, 25 gr Non protein/hr, makanan biasa Medikamentosa Observasi tanda-tanda vital Konsul ke bagian psikologi Konsul ke bagian gizi. Edukasi pengaturan Pola makan

Penatalaksanaan Medikamentosa

Parenteral

IVFD NACl 0,9 15 tpm

Subcutan

Regular Insulin 4x5 iu Diberikan jam sebelum makan

30

PROGNOSIS
Ad vitam: ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

31

Perjalanan penyakit
Tanggal S O 14 januari 2014 Demam (-), Lemas (-), BAK sering (+) Nadi: 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,78C KU: composmentis, tampak sakit sedang Mata : CA (-/-), SI (-/-) Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), wh(-/-) Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-) Abdomen: datar, supel, BU(+), hepar/lien tidak teraba Ekstremitas: odem (-), akral dingin (-) GDS: 07.30 = 172 12.45 = 157 17.40 = 284 15 januari 2014 Demam (-), Lemas (-), BAK sering (+) Nadi: 108x/m, RR: 26x/m, S: 36,7C KU: composmentis, tampak sakit sedang Mata : CA (-/-), SI (-/-) Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), wh(-/-) Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-) Abdomen: datar, supel, BU(+), hepar/lien tidak teraba Ekstremitas: odem (-), akral dingin (-)

DM tipe 1 non keoasidosis dengan gagal DM tipe 1 non keoasidosis dengan gagal tumbuh organik dalam perbaikan tumbuh organik dalam perbaikan NaCl 0,9% 10 tpm Insulin regular 3 x 6 iu NaCl 0,9% 10 tpm Insulin regular 3 x 6 iu

32

ANALISA KASUS

33

Dasar Penetapan Diagnosis

DM tipe 1
Kriteria diagnosis DM
Memenuhi salah satu dari: Kadar Glukosa puasa 7,0 mmol/L(126 mg/dl). Puasa adalah tanpa asupan makanan min 8 jam. Ditemukanya gejala klinis poliuria, polidipsia, polifagia, berat badan yang menurun, dan kadar glukosa sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) Pada peenderita asimtomatis ditemukan kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dl atau kadar darah puasa > dari normal dengan tes toleransi glukosa yang terganggu pada lebih dari 1 kali pemeriksaan

Anam: polidippsi, poliuri, polifagia, penurunan BB. Pemeriksaan Penunjang GDS 329mg/dl

90% kasus Dm pada anak merupakan Dm Tp 1. Insidens punak terjadi pada usia 5 6 tahun

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak diyemukan tanda-tanda ketoasidosis seperti: 1. Gejala asidosis, dehidrasi sedang sampai berat dengan atau tanpa syok. 2. Pernapasan dalam dan cepat (Kussmaul), tetapi pada kasus yang berat terjadi depresi napas 3. Mual, muntah, dan sakit perut seperti akut abdomen. 4. Penurunan kesadaran hingga koma, 5. Demam bila ada infeksi penyerta 6. Napas berbau aseton 7. Produksi urin tinggi

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan kadar keton darah dan analisa gas darah untuk memastikan diagosis

Gagal tumbuh

Dari penilaian antropometri. BB/U = 50% , Tb/U = 94,11%, BB/TB = 50%. Dari anamnesis dan pemeriksaan, fisik, penunjang didapatkan diagnosis DM tipe 1, karena terdapat sebab organik yang mendasari maka gagal tumbuh organik dapat ditegakkan.

Gagal Tumbuh adalah bayi/ anak yang pertumbuhan fisiknya sangat kurang dibandingkan sebayanya dan sering mengakibatkan fungsi perkembangan dan menyebabkan sosioemosionalnya jelek.

Terapi
Terapi utama pada DM tipe 1 adalah insulin Pada pasien ini diberikan regular insulin. Insulin regular lama kerjanya 5-8 jam denga awitan kerja 30-60 menit. Dan puncak kerja 2-4 jam.

Insulin ini cocok untuk untuk digunakan pada penderita DM baru yang masih sulit untuk mengontrol pola makan dan aktifitas untuk mencegah timbulnya hpoglikemia.

TINJAUAN PUSTAKA

38

Pendahuluan
Diabetes mellitus (DM) sindrom metabolik yang umum dan kronis, ditandai dengan hiperglikemia.

DM tipe 1 adalah gangguan endokrin-metabolik yang paling umum pada masa kanak-kanak dan remaja, dengan konsekuensi penting untuk perkembangan fisik dan emosional.

DM tipe 1 merupakan salah satu penyakit kronik yang sampai saat ini belum dapat disembuhkan

Definisi
DM tipe 1 adalah kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolisme glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik. Diakibatkan oleh kerusakan sel pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik produksi insulin berkurang bahkan terhenti.

Epidemiologi
Sangat bervariasi antara berbagai negara, dalam negara, dan antara populasi dari etnis yang berbeda . Insiden tertinggi yaitu 64 per 100.000 / tahun di Finlandia dan terendah 0,1 per 100.000 / tahun di Cina dan Venezuela Anak perempuan dan anak laki-laki hampir sama terlalu berbeda, Puncak di usia 5-7 tahun dan pada saat pubertas

Etiologi dan patogenesis

Gambaran Klinis
Gejala-gejala poliuria, polidipsia, polifagia dan berat badan yang cepat menurun terjadi antara 1 sampai 2 minggu sebelum diagnosis ditegakkan. Ketoasidosis menyebabkan tanda awal pada kebanyakan anak diabetes (25%). Perjalanan alamiah penyakit DM tipe 1 ditandai dengan adanya fase remisi (parsial/total) yang dikenal sebagai honeymoon periode.

Kriteria Diagnosis
Gejala klinis + kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/ dl (11,1 mmol/ L) Asimptomatis + kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/ dl atau kadar glukosa darah puasa lebih tinggi dari normal dengan tes toleransi glukosa yang terganggu pada lebih dari satu kali pemeriksaan.

Tes Toleransi Glukosa

Dosis glukosa 1,75 g/ kgBB (maksimum 75 g). dalam 200-250 c air. Tidak sedang menderita suatu penyakit. Tidak sedang di dalam pengobatan/ minum obat-obat yang dapat meningkatkan kadar glukosa darah. Gunakanlah darah vena. Setelah darah vena diambil dengan pengawet EDTA/ heparin segera disimpan di dalam es/ lemari es.

Penilaian hasil tes toleransi glukosa

DM GDP > 140 mg/ dl (7,8 mmol/ L) atau GD pada jam ke 2 200 mg/ dl (11,1 mmol/ L) Toleransi glukosa terganggu GDP< 140 mg/ dl (7,8 mmol/ L) dan GD pada jam ke 2: 140 199 mg/ dl (7,8 11 mmol/ L) Normal GDP < 110 mg/ dl (6,7 mmol/ L) dan GD pada jam ke 2 < 140 mg/ dl (7,8 mmol/ L).

Pengelolaan
Komponen pengelolaan DM tipe 1
pemberian insulin, pengaturan makan, olahraga, edukasi, yang didukung oleh pemantauan mandiri (home monitoring).

Insulin

Insulin
Ada dua hal yang penting dikenali pada pemberian insulin yaitu Efek Somogyi Efek subuh (Dawn Effect).

Penyesuaian dosis insulin

Pada fase honeymoon period dosis insulin yang dibutuhkan sangat rendah, bahkan pada beberapa kasus kontrol metabolik dapat dicapai tanpa pemberian insulin sama sekali. Pada masa remaja, kebutuhan insulin meningkat

Pengaturan makan
tujuan mencapai kontrol metabolik yang baik tanpa mengabaikan kalori yang dibutuhkan. 50-60% dari karbohidrat, 10-15% berasal dari protein dan 30% dari lemak. jumlah kalori sesuai dengan BB ideal jadwal makan makan lebih sering dengan porsi sedang jenis makanan

Olahraga
Jenis olahraga bagi penderita diabetes dipilih yang memiliki nilai aerobik tinggi Frekuensi berolah raga adalah 3 5 kali seminggu Kadar gula darah penderita saat melakukan olahraga harus berada pada kisaran 100 300 mg/dl.

Pemantauan
Tujuan mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis, baik selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah.
Keadaan umum, tanda vital Kemungkinan infeksi Kadar gula darah Kadar HbA1C Pemeriksaan keton urine Mikroalbuminuria Fungsi ginjal Funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati Tumbuh kembang.

Kontrol Metabolik
Kontrol Metabolik Yang Diharapkan

HbA1C

GD PrePrandial

GD PostPrandial

Bayi

<7,5-8,5

100-180

<200

Usia sekolah

<8

70/80-150

<200

Remaja

<7,5

70-140/150

<180

Komplikasi
Komplikasi jangka pendek: hipoglikemia dan ketoasidosis Komplikasi jangka lama termasuk penyakit kardiovaskular), kegagalan kronis ginjal, kerusakan retina, serta kerusakan saraf

Prognosis
Sebelum insulin meninggal sesudah 2 tahun. Insulin kehidupan diperpanjang, walaupun komplikasi akan timbul sesudah 10-20 tahun.