SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GE AKUT DAN ANEMIA GRAVIS

CASE REPORT

Diajukan Oleh :
Elfera Puri Nur Ilma, S.Ked J 500 090 051

Pembimbing dr. I Wayan M, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR. HARDJONO . S PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan Agama Suku Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : Ny S : 55 tahun : Perempuan : Ngasinan Ponorogo : Menikah : Islam : Jawa : 20 November 2013 : 26 November 2013

BAB terus menerus

Pasien datang ke IGD pada tanggal 20 November 2013 dengan keluhan BAB terus menerus

Keluhan ini dirasakan sejak 8 hari SMRS. Pasien mengatakan dalam sehari BAB bisa 5 sampai 8 kali. BAB dengan konsistensi cair warna kuning, tidak terdapat lendir dan darah.

Ketika pasien ditanya apakah sebelumnya pernah terjadi haid panjang ketika masih haid, pasien mengaku tidak pernah mengalami perdarahan sebelumnya.

Kemudian pasien merasa badannya lemas sampai tidak bisa beraktivitas. Awalnya pasien sudah datang ke puskesmas Balong karena keluhan tidak berkurang maka oleh puskesmas dirujuk ke RSUD Ponorogo.

Keluhan lain seperti mual, muntah, sakit kepala, disangkal oleh pasien. BAK dalam batas normal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Komorbid lain Riwayat Alergi Riwayat Operasi Riwayat Mondok/opname HT (-), DM (-), ginjal (-) Disangkal Disangkal Disangkal Jantung(-), asma (-)

Riwayat Kebiasaan
Merokok Makan teratur Minum kopi Minum alkohol Minum obat bebas : Disangkal : Diakui : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Keluarga
Riw. Komorbid: Penyakit serupa (-), Alergi(-), HT(-), DM(-), Jantung(-), Ginjal (-).
7

Keadaan umum : Bail Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

TD N reguler RR S

: 110/ 80 mmHg (berbaring, pada lengan kiri) : 84x/mnt (isi dan tegangan cukup) irama

: 24 x/mnt, tipe thoracoabdominal : 36,5 0C per aksiler

Kulit Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperpigmentasi (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) di kaki Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam-putih, mudah rontok (-), luka (-). Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-) Telinga Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-) Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), fungsi pembau baik (+), Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) Leher JVP tidak meningkat (R0+), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (), KGB (-).
9

PEMERIKSAAN FISIK
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (), rambut ketiak rontok (-)

10

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis kuat angkat Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra
Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-).

11

PEMERIKSAAN FISIK
Depan Inspeksi : Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tidak melebar, retraksi (-) Dinamis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), pergerakan paru simetris Palpasi : Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal Fremitus : fremitus raba simetris kanan dan kiri Perkusi : Kanan : Sonor hingga SIC III Kiri : Sonor Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi (-), krepitasi (-) Kiri :Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), krepitasi (-) 12 Kesan : pemeriksaan thoraks dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi :timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-) Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri tekan suprapubik (-), ballotement (-)

13

Superior dekstra: odem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas (-) (-), Superior sinistra: oedem (-), sianosis (-), pucat akral dingin (-), eritema palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)

PEMERIKSAAN FISIK

14

Inferior dekstra: oedem (-), luka (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (+), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), Inferior sinistra: deformitas (-) odem (-), luka (-),hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (+), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-).

PEMERIKSAAN FISIK

15

Pemeriksaan Penunjang
16

EKG

Frekuensi: 78x/menit Ritme:Reguler Jenis irama: sinus Zona transisi: normal (v3-v4) Aksis:normal Morfologi gelombang Gelombang P selalu diikuti gelombang QRS dan T Interval PR 0,16 detik Gelombang QRS 0,08 detik Elevasi ST (-) Depresi ST (-) LVH (-)
17

Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20 November 2013 Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20 November 2013 Hb : 3,7 gr/dL ( 11 16 gr/dL) Leukosit : 6,0 103/L ( 4,0 10,0 10/L) Trombosit : 390 103 (150-450 103/L) RBC : 3,40 106 (3.50-5.50) Limfosit : 1,6 103 ( 0,8 4,0 10/L) Granulosit : 65,5 % ( 50.0-70.0) Hematokrit : 26,0 % ( 37-54 %) MCV : 76,6 FL ( 82-100 FL) MCH : 10,8 Pg (27-34 pg) MCHC : 14,2 q/dL (32-36 g/dL)

Pemeriksaan gula darah tanggal 20 November 2013 GDS : 128 mg/dl (<140 mg/dl)

Pemeriksaan kimia darah tanggal 20 November 2013

DBIL : TBIL : SGOT : SGPT : ALP : GamaGT : TP : ALB : Glob : UREA : CREAT : UA : CHOL : TG : 0,12 mg/dl 0,39 mg/dl 26,8 U/L 36,6 U/L 248 U/L 18,8 mg/dl 4,9 g/dl 2,6 g/dl 2,3 g/dl 14,84 0,64 mg/dl 2,2 mg/dl 104 mg/dl 72 mg/dl (0-0,35 mg/dl) (0,2-1,2 mg/dl) (0-38 U/L) (0-40 U/L) (98-279 U/L) ( 10 - 54 mg/dl) ( 6,6-8,3 g/dl) ( 3,5-5,5 g/dl ) ( 2-3,9 g/dl ) (10- 50) ( 0,7-1,4 mg/dl) ( 3,4-7 mg/dl) ( 140-200 mg/dl) ( 36-165 mg/dl)

HDL LDL Na K Cl CA Mg Hbs Ag

: : : : : : : :

13 mg/dl ( 45-150 mg/dl ) 77 mg/dl ( 0-190 mg/dl ) 127,7 mmol/L ( 135-148 mmol/L) 2,9 mmol/L (3,5 5,3 mmol/L) 89,6 mmol/L (98-107 mmol/L) 8,99 mg/dl (8,110,4 mmol/L) 2,2 mg/dl (1,9- 2,5 mg/dl) Negatif

Pemeriksaan Apusan Darah Tepi 21 November 2013

Eritrosit Leukosit Trombosit

: : :

Hipokrom normocyter Kesan jumlah normal morfologi normal Kesan jumlah meningkat morfologi normal

Pemeriksaan Feses Lengkap 21 November 2013 Makroskopis

Warna :Coklat Konsistensi :Cair Darah : Negatif Lendir : Negatif Leukosit : 2-3

Mikroskopis

Eritrosit Leukosit Amoeba Kista : Negatif Telur Cacing Sisa Makanan Benzidin test

: 1-2 : 5-6 : Negatif : Negatif : Negatif : Positif

RESUME (Daftar Masalah)

23

ANAMNESIS
1. BAB

Pemeriksaan fisik

terus menerus sudah 8 hari SMRS dalam satu hari bisa 5-8 kali BAB, warna kuning konsistensi cair tidak terdapat lendir dan darah 2. Badan lemas sampai tidak bisa beraktivitas

Vital sign

Tekanan darah : 110/80 mmHg Respirasi rate : 24 x/menit Suhu : 36,5 o C Nadi : 84 x/menit

Kepala

konjungtiva anemis (+/+)

Paru-paru : dalam batas

normal

Abdomen : dalam batas

normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20 November 2013 Hb : 3,7 gr/dl RBC :3,40 106 Hematokrit : 26,0 % MCV :76,6 FL MCH :10,8 Pg MCHC: 14,2 q/dL

25

 Pemeriksaan kimia darah tanggal 20 November 2013 TP : 4,9 g/dl ALB : 2,6 g/dl HDL : 13 mg/dl Na : 127,7 mmol/L K : 2,9 mmol/L Cl : 89,6 mmol/L

Laboratorium

Pemeriksaan apusan darah tepi 21 November 2013 Eritrosit : Hipokrom normocyter Leukosit : Kesan jumlah normal morfologi normal Trombosit: Kesan jumlah meningkat morfologi normal

26

Pemeriksaan Feses Lengkap 21 November 2013 Warna :Coklat Konsistensi :Cair Benzidin test : Positif

1. Gastroenteritis Akut

28

POMR

Daftar masalah
1. BAB sehari 5-8 kali dalam sehari sudah dirasakan 8 hari SMRS konsistensi cair warna kuning tanpa lendir dan darah

Problem
Gangguan saluran cerna

Assessment

P. Diagnosis

P. Terapi
Infus PZ 20 tpm Diaform 3x2 tab Loperamid 3x1 tab

P. Monitoring
Gejala klinis

GE akut

Endoskopi

2. CA (+/+) Hb 3,7 gr/dL

Anemia hipokromik

Anemia Gravis et

- SI TIBC -Pemeriksaan

Transfusi PRC 2 Klinis

DL

kolf perhari sampai HB 10 -Sulfas ferosus 2x200 mg tab -Ca Glukonas 1x1 ampul

RBC 3,40 106

Hematokrit 26,0 % MCV 76,6 FL MCH 10,8 Pg MCHC 14,2 q/dL Eritrosit : hipokromik normositer

mikrositer

causa
perdarahan GIT Anemia Penyakit Kronis Anemia Defisiensi Besi

sumsum tulang
- Endoskopi -Apusan darah tepi

3. TP 4,9 g/dl

Hipoalbuminemia

Hipoalbuminem DL ia et causa intake yang turun

Diet tinggi protein Inf Albumin 1 flash

-Klinis -DL

Daftar masalah
4. Na 127,7 mmol/L K 2,9 mmol/L

Problem
Hiponatremia Hipokalemia Hipocloremia

Assesment
Gangguan elektrolit ec intake yang turun

P. Diagnosis

P. Terapi
Drip KCI 2 flash

P. Monitoring
Gejala klinis
DL

DL

FOLLOW UP

Tanggal

Subjek

Vital sign

Terapi

20 November 2013

Pasien rujukan dari puskesmas Balong dengan keluhan diare sejak 8 hari yll sehari bisa 5x diare, diare cair, warna kuning

Keadaan umum: lemah, CM E4V5M6 TD: 120/60 N: 80x/menit CA (+/+) Hb 3,7

Inf Pz 10 tpm Ranitidine 2 x 1 amp Cefotaxime 3x1 vial Lansoperazole 001 Antasida 3x1 tab Diaform 3x2 tab Cek blood smear Cek FL Transfusi PRC 2 kolf

21 November 2013

Diare 3x masih cair warna kuning

Keadaan umum: sedang, CM TD: 130/70 N: 80x/menit S: 36,1o C RR: 20x/menit CA (+/+)

Inf Pz 20 tpm Drip KCI Transfusi PRC 2 Kolf Cefotaxime 3x1 vial Lansoperazole 001 Antasida 3x1 tab Diaform 3x2 tab Ranitidin 2x1 amp

22 November 2013

BAB cair, badan lemas

Keadaan umum: sedang, CM

TD: 130/60 N: 74x/menit S: 36,4o C RR: 20x/menit

Inf PZ 20 tpm
Cefotaxim stop SF 2x200mg Ranitidin 2x2 amp Sotatic 3x1 amp

GASTROENTERITIS AKUT
Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus halus. Gastroenteritis akut ditandai dengan diare, dan pada beberapa kasus, muntah-muntah yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit.

KLASIFIKASI
Berdasarkan lama waktu : Akut : berlangsung < 5 hari Persisten : berlangsung 15-30 hari Kronik : berlangsung > 30 hari Berdasarkan mekanisme patofisiologik Osmotik, peningkatan osmolaritas intraluminer Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit

Berdasarkan derajatnya

Diare tanpa dihindrasi Diare dengan dehidrasi ringan/sedang Diare dengan dehidrasi berat
Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak Infektif Non infeksif

PATOGENESIS

Gangguan sekresi Gangguan osmotik Gangguan motilitas usus

MANIFESTASI KLINIS

Konsistensi feces cair (diare) dan frekuensi defekasi semakin sering Muntah (umumnya tidak lama) Demam (mungkin ada, mungkin tidak) Kram abdomen, tenesmus Membrane mukosa kering Fontanel cekung (bayi) Berat badan menurun Malaise

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medis pada pasien diare meliputi: pemberian cairan, dan pemberian obat-obatan.

ANEMIA

Sindrom klinis yang ditandai dengan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit dalam darah.

KRITERIA
Kriteria anemia menurut WHO
No. 1. 2. 3. 4. 5. Kelompok Laki-laki dewasa Wanita dewasa Wanita dewasa hamil Anak 6 bulan- 6 tahun Anak 6 tahun -14tahun HB <13 g/dl <12g/dl <11g/dl <11g/dl <12g/dl

KLASIFIKASI
Klasifikasi anemia menurut morfolgi
No 1. Morfologi Sel Anemia Keterangan Jenis Anemia Anemia Megaloblastik Anemia defisiensi folat makrositik- Bentuk eritrosit yang besar

hiperkromik MCV > 100 dengan konsentrasi fl MCHC > 35 g/l 2. Anemia mikrositik- Bentuk eritrosit yang kecil dengan konsentrasi hemoglobin yang menurun hemoglobin yang normal

Anemia defisiensi besi Anemia sideroblastik Thalasemia major Anemia aplastik Anemia post hemoragik Anemia hemolitik Anemia Sickle Cell Anemia pada penyakit kronis

hipokromik MCV < 80 fl MCHC < 30 g/l 3. Anemia normositik

Penghancuran atau penurunan jumlah eritrosit tanpa disertai kelainan bentuk dan konsentrasi hemoglobin -

normokromik MCV 80 100 fl MCHC 30-35 g/l

Klasifikasi anemia berdasarkan derajatnya menurut National Cancer Institute

Grade Kategori Hb

Normal

12.0-16.0 g/dl (wanita)

14.0-18.0 g/dl (pria)

1 2 3 4

Ringan Sedang Berat Mengancam jiwa

10.0 g/dl s.d batas normal 8.0-10.0 g/dl 6.5-7.9 g/dl <6.5 g/dl

Tabel Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi dan Etiologi

A

Anemia hipokromik mikrositer a. b. c. d. Anemia defisiensi besi Thalassemia major Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik

Anemia normokromik normositer a. Anemia perdarahan akut

b.
c. d. e. f. g.
C

Anemia aplastik
Anemia hemolitik didapat Anemia akibat penyakit kronik Anemia pada gagal ginjal kronik Anemia pada sindrom mielodisplastik Anemia pada keganasan hematologic

Anemia makrositer a. a. Bentuk megaloblastik Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi vitamin B12, termasuk anemia pernisiosa Bentuk non megaloblastik Anemia pada penyakit kronis Anemia pada hipotiroidisme Anemia pada sindrom mielodisplastik

GEJALA KLINIS
ANEMIA sistem kardiorespirasi

sistem saraf

ANOKSIA

sistem urogenital

ada jaringan epitel

DIAGNOSIS
Tahap-tahap dalam penegakkan diagnosis anemia: 1. Menentukan adanya anemia 2. Menentukan jenis anemia 3. Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia 4. Menentukan ada tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penyaring

Pemeriksaan darah seri anemia

Pemeriksaan sumsum tulang

Pemeriksaan non hematologik: tes faal hati, faal ginjal, faal tiroid

serum iron, TIBC, saturasi transferin, protoporfirin eritrosit, feritin serum, reseptor transferin dan pengecatan besi pada sumsum tulang

Anemia def. besi

Pemeriksaan khusus

folat serum, vitamin B12 serum, tes supresi deoksiuridin dan tes schilling

Anemia megalobla stik

biopsi sumsum tulang

Anemia aplastik

PENATALAKSANAAN
Cari penyebabnya dan berikan pengobatan yang memadai: 1. Anemia defisiensi besi dan folat mengandung 200mg Ferro Sulfat atau 60mg besi elementar dan 0,25mg asam folat dan vitamin C 500mg 2. Pada anemia hemolitik dengan menekan proses hemolisis seperti splenektomi , imnosupresif 3. Pada anemia aplastik, merangsang sumsum tulang, cangkok sumsum tulang

Bila anemia timbul sekunder akibat penyakit lain, dengan pengobatan dasarnya anemia akan membaik. Pada anemia jenis umum tidak diperlukan obat-obatan anemia kecuali bila progresif dan timbul keluhan