BAB I
PENDAHULUAN2
BAB II
: LAPORAN KASUS 3
BAB III
: PEMBAHASAN..5
BAB IV
: TINJAUAN PUSTAKA..17
BAB VI
: DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
Pada diskusi kasus 3 modul Obstetri Ginekologi yang berjudul seorang wanita 25 tahun
dengan keputihan. Diskusi kasus 3 dibagi dalam 2 sesi diskusi. . Diskusi bertempat di Ruang
708B lantai 7 Kampus B Fakultas Kedokteran Trisakti. Diskusi diikuti oleh 12 orang
mahasiswa. Diskusi sesi 1 yang dilaksanakan pada hari kamis, 11 Juli 2013 pukul 13.00-15.00
WIB dengan tutor Dr. Triseno yang diketuai oleh Muhammad Zaky dan Malika sebagai
sekretaris, diskusi berjalan cukup aktif, semua mahasiswa ikut berpartisipasi. Dan jalannya
diskusi cukup terarah, dr. Triseno sebagai tutor cukup membantu mengarahkan jalannya
diskusi.
Kasus ini membahas tentang wanita yang mengalami keputihan disertai rasa gatal yang
berbau amis, kelompok kami mencoba mencari diagnosis berdasarkan anamnesis dan juga
pemantauan klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan tambahan, dimana dari data yang telah
dikumpulkan dapat dibuat suatu kesimpulan diagnosis. Kelompok kami mengidentifikasi
keluhan pasien yang diduga disebabkan karena infeksi pada pada vagina.
Infeksi yang menyebabkan keputihan pada wanita dapat disebabkan oleh banyak faktor,
antara lain infeksi bakteri, jamur, parasite, virus dan juga campuran dari berbagai macam
penyebab (mikroorganisme). Maka penting bagi kita untuk mengidentifikasi perbedaan yang
menjadi dasar dari berbagai infeksi mikroorganisme tersebut untuk memberikan pengelolaan
yang terbaik bagi pasien.
BAB II
2
LAPORAN KASUS
Sesi I
Seorang perempuan berusia 25 tahun, P1A0, datang ke poliklinik dengan keluhan sering
keputihan yang hilang timbul sejak 3 bulan terakhir. Keputihan ini dirasakan pasien lebih encer
dan berwarna sedikit lebih abu-abu, berbau agak amis. Pada kemaluan juga timbul rasa gatal
dan sering lecet karena digaruk. Pasien merasa tidak nyaman dan enggan melakukan hubungan
sex dengan suaminya. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keputihan seperti saat ini.
Pasien sering keluar lendir dari kemaluan berupa lendir bening yang terjadi di pertengahan
siklus menstruasi. Selama terdapat keluhan ini, pasien belum pernah berobat.
Pasien seorang ibu rumah tangga dan suaminya adalah seorang eksekutif muda yang
sedang menanjak karirnya, sering lembur, pulang malam dan meeting.
Pada pemeriksaan didapatkan
Keadaan umum
Pemeriksaan ginekologi
Inspeksi
kemerahan
dengan beberapa luka bekas garukan.
Inspekulo
: portio arah jam 6, tampak kista Nabothi di portio, tampak flour (+)
putih
keabu-abuan dan encer, fluksus (-). Tidak terdapat massa. Dinding
vagina
terdapat sekret putih abu-abu yang menempel. Ostium uteri eksternum
tertutup.
Sesi II
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan swab vagina. Didapatkan hasil
BAB III
PEMBAHASAN
1.1 ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama
:-
Usia
: 25 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
:-
Status pernikahan
: Menikah
Pekerjaan
Keluhan Utama
bulan terakhir
Masalah
P1A0
Dasar masalah
Anamnesis
Hipotesis
Pasien sudah pernah
melahirkan, yang berarti
Anamnesis
Anamnesis
- Bakterialis vaginosis
- Trikomoniasis
Anamnesis
- Candidiasis
Bakterialis vaginosis
Anamnesis
Fisiologis
Anamnesis
berobat
mengganggu pasien.
Anamnesis
Perlu pendalaman
4. Riwayat Pengobatan
apakah sudah mengkonsumsi obat-obatan? Seperti antibiotik?
1.2
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
Hasil
Interpretasi
Keadaan Umum
Baik
Normal
Tanda vital
Normal
1.3
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Pemeriksaan
Hasil
Interpretasi
vagina
Inspeksi
mikroorganisme
Daerah vulva kemerahan dengan
Terjadi peradangan/inflamasi
Keputihan patologis
Normal
bacterial vaginosis
Normal
1.4 PEMBAHASAN
Berdasarkan diskusi kasus, menurut kelompok kami yang menjadi masalah pada pasien ini
adalah :
1. P1A0
Pasien ini sudah pernah melahirkan , ini berarti bahwa canalis servikalis lebih lebar.
2. Sering keputihan hilang timbul selama 3 bulan terakhir. Lebih encer dan
berwarna sedikit lebih abu-abu, berbau agak amis
Berdasarkan keluhan utama, pasien sering keputihan yang hilang timbul sejak 3
bulan terakhir. Keputihan atau flour albus yaitu keluarnya cairan (bukan darah) dari
vagina. Dan dibedakan menjadi keputihan fisiologis dan keputihan patologis. Namun,
dalam anamnesis kasus ini didapatkan bahwa keputihan pasien merupakan keadaan
patologis, jika keputihan fisiologis yaitu memiliki ciri warnanya bening, tidak berbau,
dan kental.
Berikut tabel untuk membedakan keputihan berdasarkan penyebabnya :
Penyebab
Keluhan
Jenis sekret
Fisiologis
Bening
Bakterial vaginosis
koitus
progresif)
Kandidiasis
Putih keju
Trikomoniasis
spotting
Bakterial lain
Purulent
Jika dari hasil anamnesis yang didapat, kelompok kami mencurigai keputihan
pasien karena bacterial vaginosis. Namun perlu dilakukan pemeriksaan anjuran untuk
memastikannya.
3. Pada kemaluan juga timbul rasa gatal dan sering lecet karena digaruk
Jika keputihan pasien disebabkan oleh gardinella vaginalis, rasa gatal terjadi karena
sel epitel vagina berdegenerasi. Terjadi akibat G.vaginalis melakukan simbiosis
dengan kuman anaerob dan bakteri fakultatif di vagina yang mengubah asam amino
9
menjadi amin sehingga meningkatkan ph secret vagina menjadi basa. Beberapa amin
menyebabkan iritasi kulit. Iritasi kulit dapat berupa rasa gatal dan rasa terbakar.
Pada candidiasis rasa gatal terjadi akibat reaksi alergi (reaksi imun) pada daerah
yang di invasi oleh candida albicans. Reaksi alergi menyebabkan terjadi proses
inflamasi yang kronik sehinga kulit menjadi iritasi, gatal dan nyeri.
Sering lecet karena digaruk menyebabkan adanya luka yang menjadi pintu masuk
untuk mikroorganisme untuk berkembang sehingga memperberat iritasi.
4. Pasien merasa tidak nyaman dan enggan melakukan hubungan sex dengan
suaminya
Kelompok kami memikirkan, rasa tidak nyaman pasien untuk melakukan koitus
dengan suaminya karena rasa gatal dan bau amis akibat keputihannya. Sensasi subyektif
akibat duh yang keluar dan berbau amis sering menyebabkan pasien dan suami jarang
berhubungan seksual.
5. Pasien sering keluar lendir dari kemaluan berupa lendir bening yang terjadi di
pertengahan siklus menstruasi
Keadaan ini merupakan keadaaan fisiologis yang muncul pada sekitar fase sekresi
antara hari ke 10-16 saat menstruasi. Dimana sekret ini berfungsi untuk mencegah
sperma masuk.
10
Keadaan ini mungkin bisa menjadi pemicu terjadi keputihan patologis pada pasien
karena keadaan psikologinya yang kurang mendapat perhatian dari suami. Dan patut
dicurigai kemungkinan suami yang melakukan hubungan seksual dengan wanita lain
yang menyebabkan tertularnya pasien.
11
vaginalis ditambah
dengan ditemukannya clue cell ( sel epitel vagina yang diliputi oleh kokobasil
sehingga batas sel tidak jelas).
b) Ditemukan clue cell merupakan patognomonik dari infeksi
Gardnerella vaginalis
yang patologis.
1.7 DIAGNOSIS
Dengan melihat gejala pasien yang mengalami keputihan berbau amis serta berwarna disertai
pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan, dan ditemukan interpretasi swab yang sudah
dijabarkan disertai clue cell dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.
12
Untuk itu kelompok kami menegakkan diagnosis pasien ini dengan INFEKSI VAGINOSIS
BAKTERIAL, yang merupakan sindrom klinik akibat pergantian beberapa flora normal vagina
dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi seperti Gardnerella vaginalis.
1.8 PENATALAKSANAAN
Dengan diagnosis yang telah kita tegakkan disertai dengan kemungkinan penyebab dari
terjadinya vaginosis bacterial pada pasien ini maka berikut adalah tatalaksana yang akan dilakukan
pada pasien2 :
Medikamentosa
1.
Non medikamentosa
1. Menjaga higenitas pasien, dengan harapan bakteri-bakteri lain tidak ikut menginvasi vagina
sehingga menimbukan masalh baru.
2. Edukasi berupa :
o
Menganjurkan suami untuk diperiksa juga menggunakan usapan pada preputial. Guna
mengetahui apakah suami memiliki infeksi bakteri yang sama yang merupakan
penyebab, sehingga tidak terjadi fenomena ping-pong.
1.9 PROGNOSIS
Ad Vitam
: Ad Bonam
Ad Fungtionam : Ad Bonam
13
Prognosis yang dijabarkan diatas merupakan hasil pemeriksaan klinis dan hasil pemeriksaan
penunjang serta penilaian terapi yang masih bias dijalani dengan baik, secara keseluruhan prognosis
pada pasien akan berlangsung baik, hanya saja yang perlu menjadi perhatian adalah bagaimana
kekambuhan yang mungkin terjadi pada pasien ini ketika tidak diketahui sumber infeksi tersebut.
KOMPLIKASI
Menanggapi diagnosis kerja dari pasien ini yang terinfeksi bacterial vaginosis maka perlu
dilakukan pengelolaan masalah pada pasien dimulai dari mengobati keluhan dan juga menjaga kondisi
pasien dari masalah baru, diagnosis yang tepat dan juga penatalaksanaan yang baik akan menimbulkan
keserasian dalam menyembuhkan pasien, namun kita perlu waspada terhadap komplikasi yang mungkin
terjadi pada pasien ini. Berikut berbagai komplikasi yang mungkin timbul 3 :
-
Besar kemungkinan terjadi servisitis, klamidiasis dan juga infeksi herpes simpleks.
Terjadinya Sistitis
Jika seorang wanita memiliki BV selama kehamilan, ada peningkatan risiko pada
kehamilan besar hasil yang merugikan, misalnya berat lahir rendah, persalinan prematur,
ruptur membran prematur, dan aborsi spontan.
14
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
16
Gambar 1
1.
Mons Veneris
Daerah yang menggunung di atas simfisis, yang akan ditumbuhi rambut kemaluan
(pubis) apabila wanita berangkat dewasa. Rambut ini membentuk sudut lengkung (pada
wanita) sedang pria membentuk sudut runcing ke atas5.
2.
tumbuhi rambut lanjutan dari mons veneris.bertemunya labia mayor membentuk komisura
posterior
3.
kanan dan kiri bertemu diatas preputium klitoridis dan dibawah klitoris. Bagian belakang
kedua lipatan setelah mengelilingi orifisium vagina bersatu disebut faurchet (hanya nampak
pada wanita yang belum pernah melahirkan).
4.
Klitoris (kelentit)
Identik dengan penis pria, kira-kira sebesar kacang hijau sampai cabe rawit dan ditutupi
frenulum klitorodis. Glans klitoris berisi jaringan yang dapat berereksi, sifatnya amat
sensitif karena banyak memiliki serabut saraf.
17
5.
Vestibulum
Merupakan rongga yang sebelah lateral dibatasi oleh kedua labia minora, anterior oleh
klitoris dan dorsal oleh faurchet. Pada vestibulum juga bermuara uretra dan 2 buah kelenjar
skene dan 2 buah kelenjar bartholin, yang mana kelenjar ini akan mengeluarkan sekret pada
waktu koitus. Introitus vagina juga terdapat disini.
6.
semilunaris, anularis, tapisan, septata, atau fimbria. Bila tidak berlubang disebut atresia
himenalis atau hymen imperforata. Hymen akan robek pada koitus apalagi setelah bersalin
(hymen ini disebut karunkulae mirtiformis). Lubang-lubang pada hymen berfungsi untuk
tempat keluarnya sekret dan darah haid.
7.
Perineum
Terletak diantara vulva dan anus, panjang sekitar 4 cm.
8.
Vulva
Bagian dari alat kandungan yang berbentuk lonjong, berukuran panjang mulai dari
klitoris, kanan kiri diatas bibir kecil, sampai ke belakang di batasi perineum.
Genitalia Interna
18
Genetalia Interna
Merupakan alat kelamin yang tidak dapat dilihat dari luar, terletak disebelah dalam dan
hanya dapat dilihat dengan alat khusus atau dengan pembedahan7.
1.
kandung kencing dan rectum. Suplai darah vagina diperoleh dari arteria uterina, arteria
vesikalis inferior, arteria hemoroidalis mediana san arteria pudendus interna. Fungsi penting
vagina adalah :
-
saluran keluar untuk mengalirkan darah haid dan sekret lain dari rahim
2.
Uterus (rahim)
suatu struktur otot yang cukup kuat, bagian luarnya ditutupi oleh peritoneum,
sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa rahim. Dalam keadaan tidak hamil, rahim
terletak dalam rongga panggul kecil diantara kandung kencing dan rektum. Bentuknya
seperti bola lampu yang gepeng atau buah alpukat yang terdiri dari 3 bagian yaitu :
- badan rahim (korpus uteri) berbentuk segitiga
- leher rahim (serviks uteri) berbentuk silinder
- rongga rahim (kavum uteri)
Bagian rahim antara kedua pangkal tuba disebut fundus uteri, merupakan bagian
proksimal rahim. Besarnya rhim berbeda-beda, tergantung pda usia dan pernah melahirkan
19
anak atau belum. Ukurannya kira-kira sebesar telur ayam kampung. Pada nulipara
ukurannya 5,5-8 cm x 3,4-4 cm x 2-2,5 cm, multipara 9-9,5 cm x 5,5-6 cm x 3- 3,5 cm.
Beratnya 40-50 gram pada nulipara dan 60-70 gram pada multipara. Serviks uteri terbagi 2
bagian yaitu pars supravaginal dan pars vaginal (portio) saluran yang menghubungkan
orifisium uteri interna (oui) dan orifisium uteri eksterna (oue) disebut kanalis servikalis.
3.
dan dihubungkan dengan dinding panggul dengan perantara ligamen infundibulo pelvicum,
disini terdapat pembuluh darah untuk ovarium.
-
Terletak pada dinding lateral panggul dalam sebuah lekuk yang disebut fossa ovarica
Waldeyeri.
5.
Parametium
Jaringan ikat yang terdapat diantara kedua lembar ligamentum latum disebut
20
2. Bakterial vaginosis
Bacterial vaginosis (BV), atau vaginitis nonspesifik dinamakan tersebut karena bakteri
merupakan agen etiologi. Banyak penelitian telah menunjukkan hubungan Gardnerella
vaginalis dengan bakteri lain
Epidemiologi
Pada wanita yang memeriksakan kesehatannya, penyakit bakterial vaginosis lebih sering
ditemukan daripada vaginitis jenis lainnya. Frekuensi bergantung paningkatan sosial ekonomi
penduduk pernah disebutkan bahwa 50 % wanita aktif seksual terkena infeksi
Gardnella vaginalis, tetapi hanya sedikit yang menyebabkan gejala sekitar 50 % ditemukan
pada pemakai alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dan 86% bersama-sama dengan infeksi
Trichomonas. Terdapat hubungan antara infeksi G.vaginalis dengan ras, promiskuitas,stabilitas
marital, dan kehamilan sebelumnya. Pada penggunaan AKDR dapatditemukan infeksi
G.vaginalis dan kuman-kuman anaerob gram negatif. Hampir 90% laki-laki yang mitra seksual
wanitanya terinfeksi G.vaginalis, mengandung G.vaginalis dengan biotipe yang sama dalam
uretra, tetapi tidak menyebabkan uretritis. Pada suatu penyelidikan ditemukan adanya hubungan
antara timbulnya rekurensi setelah pengobatan tehadap kontak seksual. Ditemukannya
G.vaginalis sering diikuti dengan infeksi lain yang ditularkan melalui hubungan seksual.
Infeksi vaginalis G biasanya terjadi pada wanita usia reproduksi. Tetapi beberapa studi juga
telah mendokumentasikan kolonisasi Gardnella vaginalis di prapubertas dan/atau anak
perempuan perawan dan anak laki-laki.
Etiologi
1. Gardnella vaginalis
21
Penyebab bakterial vaginosis bukan organisme tunggal. Pada suatu analisisdari data
flora vagina memperlihatkan bahwa ada beberapa kategori dari bakterivagina yang
berhubungan dengan bakterial vaginosis, yaitu Gardnerella vaginalis. Organisme ini mulamula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar
penyelidikan mengenai fenetopik dan asamdioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak
bergerak dan berbentuk batanggram negatif atau variabel gram. Tes katalase, oksidase, reduksi
nitrat, indole, danurease semuanya negatif. Kuman ini bersifat anaerob fakultatif, dengan
produksi akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang jugamenghasilkan
asam laktat dan asam format. Ditemukan juga galur anaerob obligat. Untuk pertumbuhannya
dibutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin, dan pirimidin.
2. Bakteri anaerob : Mobilincus Spp dan Bacteriodes Spp
Bacteriodes Spp diisolasi sebanyak 76% dan Peptostreptococcus sebanyak 36% pada
wanita dengan bakterial vaginosis. Pada wanita normal kedua tipe anaerob ini lebih jarang
ditemukan. Penemuan spesies anaerob dihubungkandengan penurunan laktat dan peningkatan
suksinat dan asetat pada cairan vagina.Setelah terapi dengan metronidazole, Bacteriodes dan
Peptostreptococcus tidak ditemukan lagi dan laktat kembali menjadi asam organik yang
predominan dalamcairan vagina. Spiegel menyimpulkan bahwa bakteri anaerob berinteraksi
dengan G.vaginalis untuk menimbulkan vaginosis. Peneliti lain memperkuat hubungan antara
bakteri anaerob dengan vaginosis bakterial. Mikroorganisme anaerob lainyaitu Mobiluncus
Spp,
merupakan batang anaerob lengkung yang juga ditemukan pada vagina bersama-sama dengan
organisme lain yang dihubungkan dengan bakterial vaginosis. Mobiluncus Spp hampir tidak
pernah ditemukan pada wanitanormal, 85% wanita dengan bakterial vaginosis mengandung
organisme ini.
3.
Mycoplasma hominis
Berbagai
penelitian
menyimpulkan
bahwa
Mycoplasma
hominis
juga
22
wanita dengan bakterial vaginosis. Organisme ini terdapatdengan konsentrasi 100-1000 kali
lebih besar pada wanita dibandingkan dengan bakterial vaginosis pada wanita normal.
Pertumbuhan Mycoplasma hominis mungkin distimulasi oleh putrescine, satu dari amin yang
konsentrasinya meningkat pada bakterial vaginosis. Konsentrasi normal bakteri dalam vagina
biasanya 105 organisme/ml cairan vagina danmeningkat menjadi 108-9 organisme/ml pada
bakterial vaginosis. Terjadi peningkatan konsentrasi Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob
termasuk Bacteroides, Leptostreptococcus, dan Mobilincus Spp sebesar 100-1000 kali lipat.
Tanda dan Gejala
Tipikal9:
-
Vagina (yang paling umum, dan sering pada awal gejala BV), sering dikenal hanya
setelah hubungan seksual
Faktor risiko yang dapat mempengaruhi pasien untuk BV adalah sebagai berikut:
-
23
Peningkatan refleks cahaya dari dinding vagina, tetapi biasanya dengan atau tidak
dengan peradangan
Diagnosis
Diagnosis bedasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik vagina, dan pemeriksaan mikroskopik.
Pada pemeriksaan mikroskopis, 3 dari 4 kriteria Amsel berikut dianggpa diangnosis yang paling memungkinkan
adalah10:
Duh yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal
Kriteria Nugent dapat digunakan untuk mengukur atau bakteri kelas melalui pewarnaan Gram sampel vagina.
Kriteria ini mengevaluasi 3 jenis bakteri dan dengan kriteria skoring, seperti berikut:
24
Diagnosis Banding
Clinical Elements
Symptoms
Vaginal odor
Vaginal discharge
Thin,
+/gray, Green-yellow
Vaginal
Candidiasis
White, curdlike
homogenous
Signs
Vulvar irritation
+/-
Dyspareunia
Vulvar erythema
+/-
+/-
Bubbles in vaginal +
+/-
+/-
Clue cells
Motile protozoa
Pseudohyphae
Whiff test
+/-
pH
>4.5
>4.5
< 4.5
fluid
Strawberry cervix
Microscopy Saline wet mount
KOH test
DAFTAR PUSTAKA
25
1. Wirakusumah FF, Mose JC, Handono B. Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi.
2nd ed. Jakarta : EGC; 2010. p. 110-21; 129-31; 152-3.
2. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka sarwono
Prawirohardjo
3. Agboola, 1979, Effect of type and Duration of Anemia on Placenta Weight and Villous
Histology, 1979 Journal of The National Medical Assotiation Vol. :71. No.11, Available
from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pdf/jnma00031-0031.pdf
4. Gleadle J. Obstetric Gynecology. In: Gleadle J, et al. History And Examination At A
Glance. Jakarta:Erlangga;2005;p.33-5
5. Sastrawinata, Sulaeman, dkk. 2004. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan
Reproduksi. Jakarta: EGC
6. Aghamohammadi A and Noortarijor M., 2011, Maternal Age as a Risk Factor for
Pregnancy Out Comes: Maternal, Foetal and Neonatal Complication: 2011 African
Journal of Pharmacy and Pharmacology, Vol. 5(2), pp. 264-269, February 2011,
Available online http://www.accademicjournal.org/ajpp
7. Mocthar, Rustam.Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologis Obstetri Patologi Jilid I.
Jakarta:EGC;1998;p.122-34
8. Winkjosastro, H : Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan keempat. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 1999; 302-312.
9. Linda, Walsh. Buku Ajar Kebidanan Komunitas. Jakarta: EGC. 2007. Hlm: 452-453
10. Sastrawinata, Sulaeman, dkk. 2004. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan
Reproduksi. Jakarta: EGC
26