Pandu Satya Widiarto (03010218)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

JIWA

Nama : Tn. AS
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 12 Mei 1976
Umur
: 39 tahun
Agama : Islam
Suku
: Sunda
Alamat : Desa Taman Sari
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan Terakhir
: SMP
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS : 24 September 2015

Data didapat dari:

Alloanamnesis : 24 September 2015 (sepupu dan
kakak pasien)
Autoanamnesis : 24, 27, 30 September 2015

Autoanamnesis
: Kaki kanan bengkak
terasa sakit.
Alloanamnesis
: Pasien lempar-lempar
barang di rumah sejak 1 hari SMRS.

Autoanamnesis 24, 27, 30 Septem1berl 2015

Alloanamnesis 24 September 2015

Riwayat Gangguan Medis

Baik pasien maupun keluarga pasien
mengemukakan bahwa pasien tidak pernah
mengalami cedera kepala ataupun penyakit
yang membutuhkan perawatan intensif di
rumah sakit, tidak ada riwayat kejang.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan
Alkohol
Pasien merokok sekitar 1 bungkus perhari,
alkohol maupun obat-obatan terlarang
disangkal oleh pasien dan keluarganya.

A. Hubungan sosial
Pasien mengatakan memiliki banyak teman dan
mempunyai dua orang sahabat, bernama Rubani
dan Ruseli saat ini mereka menjadi anggota TNI.
dalam hubungan dengan temannya, pasien tidak
merasa diasingkan dan sering mengisi waktu
luangnya untuk bermain bola bersama
temannya. Hubungan pasien dengan keluarga
dikatakan tidak baik dikarenakan pasien
menganggap keluarganya tidak memperdulikan
dirinya saat sedang sulit. Pasien memiliki idola
ketika muda yaitu Iwan fals, Nike ardila dan Ebiet
G Ade.

B. Riwayat pendidikan
Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki
prestasi yang cukup di sekolah dan tidak
pernah tinggal kelas serta jarang bolos
sekolah, Pasien bersekolah dengan jalan kaki
karena jaraknya tidak begitu jauh, pasien
memiliki mata pelajaran favorit yaitu sejarah
dan olahraga, serta kegiatan lain diluar
akademik yaitu menanam serta mengikuti
kegiatan diluar jam sekolah.

C. Perkembangan kognitif dan motorik

Tidak ada disfungsi otak atau gangguan
perkembangan yang spesifik.
D. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Tidak di dapatkan problem emosi atau fisik
yang khusus saat remaja pada pasien.

E. Riwayat psikoseksual
Pasien pertama kali memiliki pacar ketika
kelas 1 SMP, dan mendapatkan mimpi basah
pada tahun yang sama, ketika pasien
memiliki pacar pasien mengatakan semakin
semangat ke sekolah dan sering malu-malu
jika bertemu pacarnya saat itu. Namun
hubungannya dengan pacarnya bertahan
hanya 1 bulan. Pasien mengatakan minatnya
terhadap lawan jenis tinggi namun saat itu
pasien malu untuk dekat dengan lawan jenis.

F. Latar belakang agama

Keluarga pasien semuanya beragama Islam,
dan pasien pun seorang muslim, dikatakan
oleh pasien bahwa sikap keluarganya
terhadap perintah agama cenderung tolerir
atau permisif terhadap perintah agama.
Pasien sering melakukan perintah agama dan
mengikuti pengajian di sekitar rumah yang
disebut oleh pasien tempatnya bernama Aljazirah, namun dikatakan oleh pasien tidak
memiliki kelompok agama khusus.

Keadaan Umum :Baik

Kesadaran
:Kompos mentis
Status gizi
:Cukup
Tanda vital
:Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Frekuensi pernapasan :20 x/menit
Mata dan THT :
dalam batas normal
Mulut dan gigi :
dalam batas normal
Thoraks :
cor/pulmo : dalam batas normal
Abdomen :
dalam batas normal
Ekstremitas
:
gerakan +/+, kekuatan otot 5/5
Oedem pedis dextra

 GCS

: 15

Gejala rangsang selaput otak : negatif

Motorik
: baik
Sensorik
: baik

Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

I
II
III
IV
V

:
:
:
:
:

Skizofrenia Paranoid (F20.00)

Belum dapat didiagnosis.
Tidak ada
Masalah dalam keluarga
GAF saat ini 60-51, HLYP 70-61

Diagnosis Kerja
: F20.0 Skizofrenia
Paranoid
Diagnosis Banding
:
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
F00-F09 Gangguan Mental Organik
F10-F19 Gangguan Mental dan Perilaku
akibat Penggunaan Zat Psikoaktif

Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

Psikofarmaka :
Haloperidol 3 x 5 mg
Trihexyphenidyl 3 x 2 mg

Psikoterapi
Terhadap pasien :
Psikoterapi suportif dengan memberikan
kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia
sanggup menghadapi masa-masa sulit dan
masalah yang ada.
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat
secara teratur dan memberikan dukungan
kepada pasien bahwa gejala yang dialami akan
menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah
apabila menurut dokter yang merawat
keadaannya sudah membaik.

Sosioterapi/keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
keadaan pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien.
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke
poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur
setelah selesai rawat inap dalam program rawat
jalan.
Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan
kemampuan dan pendidikannya.
Memberikan informasi pentingnya activity daily living
dalam kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan
pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.

Minum obat secara teratur.

Apabila kambuh segera kontrol ke dokter.
Menjelaskan efek samping yang muncul
selama pasien mengkonsumsi obat.
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa
pengobatan akan dilakukan seumur hidup
dan dukungan dari keluarga sangatlah
penting.