KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

No Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik Ds: - Ansietas - Dispnea atau pendek nafas - Gelisah Do: Suara nafas tidak normal (rale atau crackle) Perubahan elektrolit Anasarka Ansietas Azotemia Perubahan tekanan darah Perubahan status mental Perubahan pola pernapasan Penurunan hemoglobindan hematokrit Edema Peningkatan tekanan vena sentral Asupan melebihi haluaran Distensi vena jugularis Oliguri Ortopnea Efusi pleura Refleks hepatojugularis positif Perubahan tekanan arteri pulmonal Kongesti paru Batasan Karakteristik Bunyi nafas adventisius Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x....jam kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan criteria hasil: Indication Expectation Kriteria Hasil No Range Range (NOC) IR) (ER) 1 Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, yang dapat dibuktikan oleh Keseimbangan Cairan, Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa, dan indikator Fungsi Ginjal yang adekuat 2 Keseimbangan Cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 15: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan): - Keseimbangan asupan and haluaran dalam 24 jam - Berat badan stabil - Berat jenis urine dalam batas normal Keseimbangan Cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang dibuktikan oleh indikator berikut Intervensi Pengkajian Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, saklar, dan periorbital pada skala 1+ sampai 4+ Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskular yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat napas, penigkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara napas tidak normal Kaji eksremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit Kaji efek pengobatan (misalnya,steroid, diuretik, dan litium) pada edema Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitas Manajeme Cairan (NIC): Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan (misalnya, peningkatan berat jenis urine, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolarita urine) Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya, crackle, peningkatan CVP atau tekanan biji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites), sesuai dengan keperluan Implementasi Evaluasi

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Gangguan elektrolit Anasarka Ansietas Azotemia Perubahan tekanan darah Perubahan status mental Perubahan pola pernafasan Penurunan hematokrit Penurunan hemoglobin Dispnea Edema Peningkatan tekanan vena sentral Asupan melebihi haluaran Distensi vena jugularis Oliguria Ortopnea Efusi pleura Refleks hepatojugular positif Perubahan berat jenis urine Perubahan arteri pulmonal Kongesti pulmonal Gelisah Bunyi jantung S3 Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat Faktor yang Berhubungan Gangguan mekanisme regulasi Kelebihan asupan cairan Kelebihan asupan natrium (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan): - Suara nafas tambahan - Asites, distensi vena leher, dan endema perifer Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema; pembatasan diet; dan penggunaan, dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan Manajemen Cairan (NIC): Anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan kebutuhan Aktivitan Kolaboratif Lakukan dialisis, jika diindikasikan Konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan primer mengenai penggunaan stoking antiemboli atau balutan Ace Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium Manajemen Cairan (NIC): Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk Berikan diuretik, jika perlu Aktivitas Lain Ubah posisi setiap Tinggikan ekstremitaas untuk meningkatkan aliran balik vena Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan pasien Manajemen Cairan (NIC): Distribusikan asupan cairan selama 24 jam, jika perlu

No 2. 1 Gangguan ekstrem 2 Berat 3 Sedang 4 Ringan 5 Tidak mengalami gangguan No 3. 1. Gangguan ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak mengalami gangguan