TERAPI KOMBINASI PADA ASMA BRONKIAL

3 Jun

Rate This PENDAHULUAN Di masa sekarang penyakit asma cukup populer !i kalangan masyarakat" namun penyakit ini masih kurang men!apat perhatian# Hal terse$ut !ise$a$kan kurangnya kesa!aran masyarakat akan pre%alensi !ari penyakit asma# Asma merupakan suatu penyakit in&lamasi kronik pa!a saluran pernapasan# Penyakit ini !i!erita oleh ' ()* +uta orang !i !unia !an yang le$ih memprihatinkan a!alah !ari +umlah terse$ut" ' (,*#*** pen!erita asma meninggal !unia setiap tahunnya# -unci !alam penanganan penyakit ini a!alah pengo$atan yang a!ekuat# .ecara umum" ter!apat 3 komponen utama !ari penyakit asma" a!alah/ (# Air flow limitation 0penyempitan +alan napas" sehingga ter+a!inya aliran u!ara masuk ke !alam1keluar !ari sistem respirasi terganggu2# 3# Air way hiperresponsiveness 0respon $erle$ihan pa!a +alan napas terha!ap agen atau $en!a asing yang $ersi&at alergen2# 3# Inflamation of the bronchi 0in&lamasi !ari $ronkus2# ( .ecara klinis" menurut National Institute of Health asma !apat !i$agi men+a!i 3 kategori" yaitu/ (# Asma intermiten 3# Asma persisten# Pem$agian ini $er!asarkan &rekuensi ge+ala" &ungsi paru !an %aria$el peak flow rate# -etiga komponen ini penting !alam menilai se+auh mana penyakit asma ini mem$ahayakan kesehatan pen!erita" !an selan+utnya untuk menentukan +enis terapi apa yang cocok# 3 Tu+uan pengo$atan asma a!alah meminimalkan ge+ala" menormalkan &ungsi paru !an akti%itas sehari4hari" mencegah eksaser$asi !an o$struksi saluran napas yang irre%ersi$el serta mengoptimalkan pengo$atan &armakologis !engan e&ek samping yang minimal# Hal terse$ut

!apat !icapai melalui 5 komponen utama" yaitu penilaian $eratnya asma" menghin!ari !an mengen!alikan &aktor pencetus" mengoptimalkan pengo$atan &armakologis !an e!ukasi pasien# 3 Dalam hal ini akan !i$ahas pengo$atan asma secara &armakologis !engan penggunaan Terapi -om$inasi # .ekarang ini $anyak ter!apat o$at yang su!ah ter$ukti $aik !alam mengo$ati asma" seperti 634agonis" kortikosteroi! 0inhalasi1sistemik2" !an lainnya" !iharapkan !engan terapi kom$inasi hasilnya $isa le$ih memuaskan# TERAP7 -8967NA.7 :ER.U. ;8R9ULA.7 86AT TUN<<AL Pa!a !asarnya o$at anti4asma !i$agi !ua golongan yaitu o$at anti in&lamasi 0 controller2 !an pelega 0reliever2# 8$at anti in&lamasi !ipakai terus menerus" meskipun ti!ak a!a ge+ala# -arena asma a!alah penyakit yang !i!asari oleh proses in&lamasi" maka o$at anti in&lamasi yang utama a!alah kortikosteroi! inhalasi# .ementara o$at pelega !i=akili oleh o$at4o$at $ronko!ilator terutama golongan $34agonis inhalasi yang selain sangat e&ekti&" +uga e&ek sampingnya minimal# 3 -ortikosteroi! inhalasi 07>.2 saat ini masih merupakan o$at utama untuk pencegahan asma# -ortikosteroi! mempunyai e&ek yang kuat !alam mengurangi in&lamasi !an akti%asi sel in&lamasi# Juga menekan proli&erasi !an mengurangi pelepasan me!iator in&lamasi oleh sel mononuklear" menekan pelepasan cytokine !ari lim&osit" !an pro!uksi eosino&il# .ecara keseluruhan" korikosteroi! a!alah anti in&lamasi kuat yang +ika !igunakan secara terapeutik !apat mengem$alikan secara sempurna peru$ahan in&lamasi pa!a asma# Le$ih +auh lagi !an sangat penting a!alah penemuan ter$aru $ah=a kortikosteroi! inhalasi =alaupun !alam !osis ren!ah !apat mengurangi mortalitas secara signi&ikan# Ja!i penggunaan 7>. !alam pengo$atan asma a!alah rasional !an !i$enarkan secara klinik# 3" 3 -ortikosteroi! inhalasi selain menekan in&lamasi" +uga mengurangi ge+ala asma" menurunkan reakti%itas $ronkus !an memper$aiki &ungsi paru# Tetapi !i samping keunggulan yang !ise$utkan !i atas kortikosteroi! mempunyai $e$erapa kelemahan# -ortikosteroi! ti!ak menyem$uhkan penyakit" artinya $ila o$at ta!i !ihentikan pemakaiannya" ge+ala akan muncul kem$ali# Pemakaian secara inhalasi +uga menurunkan ketaatan pemakaian o$at" sehingga $ila !ipakai +angka lama" $anyak pasien yang putus o$at# .elain itu se$agian !okter masih ketakutan akan e&ek samping steroi! !an yang terakhir a!a se$agian pasien yang ti!ak responsi& terha!ap pengo$atan steroi!# E&ek samping kortikosteroi! inhalasi pa!a orang !e=asa umumnya a!alah lokal sepeti !is&onia" kan!i!iasis oral# Penggunaan spacer" !apat mengurangi e&ek samping lokal# Pa!a !osis tinggi" kortikosteroi! inhalasi !apat meningkatkan e&ek samping sistemik seperti penipisan kulit" purpura" gangguan pem$entukan tulang" !an osteoporosis prematur# Pernah !ilaporkan kortikosteroi! inhalasi !apat menye$a$kan katarak su$kapsular# 8$at4o$at kostikosteroi! inhalasi yang $aru seperti &lutikason !ilaporkan le$ih se!ikit menim$ulkan e&ek samping !i$an!ingkan $eklometason !ipropionat" selain !osis pem$erian hanya !ua kali sehari akan menye$a$kan ketaatan $ero$at# <olongan o$at antiin&lamasi yang $aru a!alah antileukotrien $aik $erupa pengham$at )4 lipooksigonase atau antagonis reseptor leukotrien# Pengham$at )4lipooksigenase !i=akili oleh ?ileuton" sementara antagonis reseptor leukotrien !i=akili oleh ?a&irlukast" montelukas" !an

pranlukas" tetapi se+auh ini $aru ?a&irlukast yang $ere!ar !i 7n!onesia# @a&irlukast selain mengurangi ge+ala asma" +uga !apat memper$aiki &ungsi paru" mengurangi eksaser$asi asma" serta menurunkan hipereakti%itas $ronkus pa!a asma se!ang# Di!uga e&ek terapeutik o$at terse$ut karena e&ek antiin&lamasinya atau paling ti!ak mencegah ter+a!inya in&lamasi o$at ta!i !engan u+i alergen lokal !an asma malam# 3 Telah ter$ukti $ah=a reseptor $34agonis merupakan o$at kunci yang mempunyai target selekti& yang $er&ungsi mengantagonis agen yang menye$a$kan kontraksi otot polos 0$ronko!ilator2" !an !engan !emikian mengurangi hiperesponsi%e saluran napas# Aang +arang !iketahui a!alah $ah=a $34agonis +uga mempunyai e&ek penting pa!a &ungsi in&lamasi sel# 8!!era !kk# mem$uktikan $ah=a $34agonis ker+a lama 0.almeterol2 menekan pelepasan me!iator in&lamasi seperti granulocyte4macrophage colony-stimulating factor (GM-C !"" tumor necrosis factor-alpha" !an monosit# >hong !kk# menyimpulkan $ah=a .almeterol menumpulkan pelepasan histamin !an cysteinyl leukotrienes !ari sel mast paru4paru manusia $erturut4turut 3*B !an C*B pa!a !osis klinis# Dengan !emikian $34agonis memiliki range e&ek yang +elas se$agai anti in&lamasi# 3 Dari $er$agai penggunaan o$at tunggal seperti !i atas pa!a pen!erita asma" !irasakan masih kurang memuaskan $aik oleh pen!erita maupun !okter# .ehingga para ahli $aru4$aru ini mengem$angkan terapi kom$inasi !ari o$at4o$at yang telah a!a" !engan harapan !apat mengurangi eksaser$asi !an e&ek samping yang !itim$ulkan# Pemikiran terapi kom$inasi ini sangat rasional mengingat penyakit asma merupakan penyakit multikomponen# Dari hasil penelitian sementara" penggunaan terapi kom$inasi menun+ukan hasil yang signi&ikan le$ih $aik !i$an!ingkan !engan penggunaan o$at tunggal# TERAP7 -8967NA.7 Terapi -om$inasi a!alah suatu meto!e terapi yang $anyak !igunakan !alam penanganan penyakit asma# Terapi kom$inasi ini !igunakan pa!a pasien !engan ri=ayat asma yang se!ang sampai $erat" !imana pengo$atan !engan o$at tunggal kurang $erhasil# 8$at yang sering !ipakai a!alah seperti tertera pa!a Ta$el !i $a=ah # 9engingat patogenesis multikomponen !ari asma" ti!aklah mengherankan +ika terapi kom$inasi akan le$ih e&ekti& !ari pa!a pengo$atan tunggal# .e$agaimana !ikemukakan <reening !kk# tahun (DD5 $ah=a terapi kom$inasi le$ih unggul $ahkan !ari 7>. kuat !osis tinggi# 3 Asma se$agai penyakit multikomponen mem$erikan gam$aran (2 !is&ungsi otot polos yang menye$a$kan ter$atasnya aliran u!ara !an hiperresponsi%e saluran napas" 32 in&lamasi" !an 32 peru$ahan struktur 0remo!elling2 saluran napas# Dengan !emikian o$at4o$at asma yang penting a!alah (2 anti in&lamasi" 32 terapi spesi&ik untuk !is&ungsi otot polos !an 32 a!anya o$at yang mampu meru$ah1mencegah remo!eling" sampai saat ini o$at yang mampu mencegah remo!eling masih kontro%ersi# 3

Ter!apat $ukti empiris luas $ah=a pengo$atan yang !itu+ukan terha!ap in&lamasi !an !is&ungsi otot polos 0kom$inasi2 le$ih $aik !i$an!ingkan !engan terapi tunggal# Pa!a terapi hanya !engan 7>. sa+a misalnya" pa!a a=alnya $anyak pasien yang pulih !ari penyakitnya" namun selan+utnya !alam +angka lama ti!ak $isa menghilangkan ge+ala4ge+ala &ungsi paru yang optimal" sehingga menim$ulkan pertanyaan langkah pengo$atan apa yang tepat # Pilihannya antara lain/ (2 peningkatan !osis 7>." 32 terapi kom$inasi !engan 7>. !itam$ah LA6A 0 long-acting b#agonist2" atau 32 terapi kom$inasi 7>. !itam$ah LT9 0leukotriene mo$ifier2# -etiga strategi terse$ut !i atas telah !ilakukan penelitian !engan $aik oleh para ahli# 3 ICS ditambah LABA dibandingkan ICS dosis tinggi. <reening !kk# menge%aluasi pasien asma yang se!ang kam$uh" !imana pasien yang satu men!apatkan 7>. E LA6A 0kom$inasi2 !engan !osis ren!ah !an satunya men!apat 7>. !osis tinggi 03 kali lipat2# Ter+a!i peningkatan PE;R 0peak e%piratory flow rate2 yang signi&ikan !i+umpai pa!a pasien yang men!apat perlakukan terapi kom$inasi# 3 >atherine !kk# melakukan stu!i pengo$atan kom$inasi 07>. E LA6A2 !engan menggunakan A!%air 0&luticasone propionate E salmeterol2 !an !engan hanya menggunakan 7>. terha!ap pasien yang se$elumnya $elum men!apatkan steroi! atau o$at lainnya# .tu!i terse$ut men!apatkan hasil kurang signi&ikan# Di!apat per$e!aan ke$erhasilan pengo$atan yang ti!ak +auh $er$e!a se!angkan $iaya pengo$atan yang !ua kali lipat le$ih tinggi !i$an!ing !engan hanya 7>. sa+a## Untuk itu >atherine menyarankan" o$at kom$inasi 0a!%air2 se$aiknya !igunakan untuk pen!erita asma yang ti!ak terkontrol !engan penggunaan 7>. =alaupun su!ah !i$eri e!ukasi" per$aikan lingkungan" kepatuhan $ero$at !an teknik inhalasi# ) ICS ditambah LTM La%iolette !kk# melakukan stu!i pa!a pasien !engan ge+ala $erkelan+utan yang !i$eri 7>. 0$echlomethason2 !osis ren!ah !itam$ah LT9 0montelukast2" menun+ukan peningkatan ;E: ( 0force$ e%piratory volume in & secon!2 se$anyak FB# E&ek ini setara !engan pem$erian !osis 7>. 3") kali lipat# 3

ICS ditambah LTM dibandingkan ICS ditambah LABA

Pa!a ke!ua stu!i ini nampak $ah=a pengo$atan 7>. E LA6A menghasilkan e&ek yang le$ih $aik !aripa!a 7>. E LT9 terha!ap kontrol ge+ala !an hasil &isiologis# .tu!i ini mem$eri kesan $ah=a pa!a ke$anyakan pasien asma yang masih ter!apat ge+ala sisa pa!a pem$erian steroi! inhalasi sa+a" !engan penam$ahan LA6A mem$erikan kemungkinan langkah selan+utnya yang ter$aik# 3"C Pa!a stu!i ter$aru lainnya" peneliti menge%aluasi e&ek terapi kom$inasi !i$an!ing !engan terapi tunggal" pa!a terapi kom$inasi yang !i$erikan terus menerus mem$erikan hasil yang signi&ikan le$ih $aik !i$an!ingkan terapi tunggal# Data ini menun+ukan $ah=a terapi kom$inasi le$ih $aik untuk pen!ekatan mana+emen asma# 3"C

-EUNTUN<AN TERAP7 -8967NA.7 6erikut a!alah contoh keuntungan apa$ila !igunakan terapi kom$inasi/ Pa!a kom$inasi LA6A E 7>. 0.almeterol E 6u!esoni!e2# 6ila !ikom$inasikan ter+a!i per$aikan pa!a ge+ala" kualitas hi!up" &ungsi paru" !an e%acerbation rate# Pa!a kom$inasi 7>. E L9T 06eclomethasone E 9ontelukast2" ;E: ( 0!orce$ '%piratory (olume in & secon$2 meningkat le$ih kurang FB# .elain !ari contoh keuntungan !ari terapi kom$inasi !i atas" kele$ihan lain ialah/ Pengo$atannya a!alah $ersi&at rasional" yaitu !engan !ikom$inasikan o$at" ge+ala4ge+ala asmatik $isa !io$ati !alam =aktu yang le$ih singkat" kontrol terha!ap serangan $isa le$ih terarah !an mengurangi &rekuensi kun+ungan ke !okter# Pen!erita +uga $isa le$ih mu!ah !alam ketaatan memakan o$at" karena hanya satu o$at# Tabel . Inhaled Anti!in"lammato#$ Agents "o# Asthma %
A(ailable Ro)tes o" A(ailable *s)al Dosage Adminis! St#engths t#ation Inhaled 6eclome4 6eclo%en":anceril 9D7 (43 inhalations53 mg1inhalation Co#ti'oste#oids thasone G:AR 0H;A9D7 $i!4gi! 53 mg1inhalation Dipro4 prope4llant2 5* to (C* mg,* mg1inhalation pionate $i! 0maHimum recommen!e! !ose/ 33* mg $i!2 &ene#i' B#and Name Name

Comments

E&&ecti%e $i! in many patientsI !ose may $e increase! to 53* mg in patients C4(3 y or to ,5*mg in patients J(3y Non4>;> propellant 6u!eso4 Pulmicort 0Tur$u4DP7 A!ults/ (453**mg1inhalation 9ulti!ose !ry ni!e haler2 uspension inhalations $i!.uspension &orpo=!er 0$reath Pulmicort Respu4&or 0K! !osing i&ne$uli?ation *"3)actuate!2 les ne$uli?ation sta$le2I chil!renmg13 mlI *")inhalerI some J C y/ (43mg13 ml patients inhalations $i! controlle! =ith 0K! !osing i& once4!aily sta$le2 !osing >hil!ren/ (4, y/ ;or use =ith +et *") mg to ( mg/ ne$uli?erI ( L 3 treatments stu!ies !aily per&orme! =ith Pari4L>4Jet Plus ;luniso4 Aero6i! 9D7 A!ults/ 3453)*mg1inhalation E&&ecti%e $i!/ li!e Aero6i!49 inhalations $i!I unpleasant taste chil!ren C4() y/ may $e a (43 inhalations pro$lem in $i! some patients ;lutica4 A!%air DP7 J (3 y/ ((** mg 0;ln2 1)*Higher !oses sone M 0Diskus2 inhalation $i! mg 0.al2 &or patients =ho

.almete4 rol >om$i4 nation ;lutica4 ;lo%ent sone ;lo%ent Propio4 !isk2 nate

Triamci4 A?macort nolone Aceto4 ni!e

3)* mg 0;ln2 1)*ha%e $een on mg 0.al2 high4!ose )** mg 0;ln2 1)*inhale! 0or oral2 mg 0.al2 corticosteroi! 9D7 A!ults an!55 mg1inhalation Higher !oses 0Rota4DP7 chil!ren J (3 y/ ((*mg1inhalation may $e use! to 0Diskhaler2 3 inhalations33*mg1inhalation re!uceor replace $i! 0up to ,1!2 )*" (**" 3)* mg1oral A!ults an!inhalation 0DP72 corticosteroi! chil!ren J 5 y/ ( reKuirements inhalations 3H !aily 0DP72 9D7 A!ults/ 33**mg1inhalation .pacer is inhalations ti!0(** mginclu!e! as part or Ki! or 54,!eli%ere! too& pro!uctI inhalations $i!Ipatient2 initiate $i! chil!ren/ (43 inhalations ti! or Ki! or 34C inhalations $i!# A(ailable Ro)tes o" A(ailable *s)al Dosage Comments Adminis! St#engths t#ation 9D7 an!>hil!ren J ) y/ ,**mg1inhalation Not &or acute solution &or3 inhalations up3* mg13 ml symptomeI ne$uli?ation to Ki! 09D72I generally chil!ren J 3 y/ greater success 3* mg in chil!ren ne$uli?e! Ki! 0ne$ules2 9D7 A!ults an!("F) Not &or acute chil!ren J C y/ 3mg1inhalation symptomeI inhalations Ki! some patients reporte! unpleasant taste#

&ene#i' B#and Name Name >romo4 lyne .o!ium 7ntal :arious

Othe# Ne!o4 cromil .o!ium Tila!e

Tabel %. Le)kot#iene Modi"ie# %

&ene#i' Name B#and Name D#)g T$+e @ileuton @y&lo )4lipoHygenase inhi$itor Comments 9ay increase =ar&arin an! theopilline contrencationsI meta$oli?e! $y >AP 3A5 en?ymeI reKuires perio!ic L;T monitoringI not in!icate! in patients N (3 y# Leukotriene receptor3* mg ta$let 3H !aily on;oo! re!uces $ioa%aila$ilityI antagonist empty stomach &or 1 (3 yImay increase =ar&arin e&&ectI (* mg ta$let 3 H !aily on rare L;T ele%ationI empty stomach &or ) L (( y meta$oli?e! $y >AP 3A5 en?yme# *s)al Dosage C** mg ta$let 5H !aily

@a&irlukast

Accolate

9ontelukast

.ingulair

Leukotriene receptor(* mg (H !aily 01() y2I ) Recommen!e! to take in the antagonist mg 0che=a$le ta$let2 (He%ening !aily 0C4(5 y2I 5 mg 0che=a$le ta$let2 (H !aily 034) y2

Tabel ,. B#on'hodilato#s- b%!agonists and Othe# Ad#ene#gi' Agents %

&ene#i' Name B#and Name S+e'i"i'it$ A(ailable A(ailable St#engths Comments "o# b%Ro)tes o" Re'e+to# Administ#a! tion $34selecti%e DP7" 9D7"DP7 3** mg1capsule 7nhalation pre&erre! solution &or9D7 D* mg1inhalation o%er systemicI !uration/ ne$uli?ation" .olution &or54, hoursI Rotacaps syrup" an!ne$uli?ation *")Buse! in Rotahaler# ta$let 0multi!ose2I 3") mg13 ml 0unit !ose2I ("3) mg13 ml 0unit !ose2" an! *"C3 mg13 ml 0unit !ose2 Ta$let 3 mg" 5 mg" 5 mg .T" , mg .R .yrup 3 mg1) ml# $34selecti%e .olution &or*"C3 mg13 ml unit !ose Potent isomer o& ne$uli?ation ("3) mg13 ml unit !ose al$uterolI C3* mg approHimately eKui%alent to 3") mg al$uterolI !ose! e%ery C to , hours# $34selecti%e 9D7 M9D7 *"3FPro!rug con%erte! to solution &ormg1inhalation acti%e in %i%oI !urationI ne$uli?ation .olution &or54, hours# ne$uli?ation *"3B# Less $349D7" solution9D7 C)* mg1inhalation 7nhalation pre&erre! selecti%e &or ne$uli?a4.olution &oro%er systemicI !uration/ tion" syrup" an!ne$uli?ation )B345 hours# ta$let 0multi!ose2 .yrup (* mg1) ml Ta$let (* mg" 3* mg $34selecti%e 9D7 9D7 3** mg1inhalationDuration/ 54, hours#

Al$uterol Pro%entil H;A Pro%entil 0Repeta$s2 :entolin 0Rotacaps2 :olmaH :entolin H;A AccuNe$ :arious Le%al$u4 OopeneH terol

b%! Agonists 6itolterol Tornalate

9etapro4 Alupent terenol

$34selecti%e .u$cutaneous .u$cutaneous in+ectionDuration/ 54, hours# in+ection M( mg1ml ta$let 9D7 3** mg1inhalation Ta$let 3") mg" ) mg Long ;ormo4 ;ora!il $34selecti%e DP7 0single4DP7 (3 mg1capsule 8nset o& action similar A'ting terol ;um4Aeroli?er !ose capsule2 to al$uterolI (34hour b%! arate !urationI &aster onset Agonists than salmeterolI $ut not &or acute symptoms#

Pir$uterol 9aHair 0Autoha4 ler2 Ter$uta4 6rethine line

.alme4 terol

.ere%ent .ere%ent Diskus

$34selecti%e DP7 M 9D7

9D7 3( mg1inhalation Not &or acute DP7 )* mg1!ose symptomsI slo= onset 03* minutes2I long !uration 0(3 hours2#

Tabel .. Managing Asthma in Ad)lts and Child#en O(e# / 0ea#s o" Age %
Ste+ Long!Te#m Cont#ol 1)i'k Relie"

9il! ( 7ntermitent

9il! 3 Persistent

9o!erate 3 Persistent

.e%ere

No !aily me!ication nee!e! .hort4acting $roncho!ilator/ inhale! $34 agonists as nee!e! &or symptome# Use o& short4acting inhale! $ 34agonist on a !aily $asis" or increasing use" in!icates the nee! &or a!!itional long4term control therapy# Dail$ medi'ation Anti4in&lamatory/ either inhale! cortikcosteroi! 0lo= !ose2 or cromonlyn or ne!ocromil# .ustaine!4release theopillyne to serum concrentation o& )4() mg1ml is an alternati%e" $ut not pre&erre!" therapy# Leukotrine mo!i&ier ?ileuton 0J (3 years o& age2" ?e&irlukast 0J F years o& age2" or mountelukast 0J 3 years o& age2 may also $e consi!ere!" although their position in therapy is not &ully esta$ilishe!# .hort4acting $roncho!ilator/ inhale! $34 agonists as nee!e! &or symptome# Use o& short4acting inhale! $ 34agonist on a !aily $asis" or increasing use" in!icate! the nee! &or a!!itional long4term control therapy# Dail$ medi'ation E7THER Anti in&lammatory/ inhale! corticosteroi!s 0me!ium4high !ose2 OR 7nhale! corticosteroi! 0lo=4me!ium !ose2 an! a long4acting $roncho!ilator" especially &or nighttime symptomsI either long acting inhale! $ 34agonist" sustaine!4release! theopyllin# 8r long acting $ 34 agonist ta$lets# I" needed Anti in&lamatory I inhale! corticosteroi!s 0me!ium high !ose2 AND Long acting $roncho!ilator especially &or nighttime symptoms/either long acting inhale! $34agonist" sustaine!4release theopyllin" or long acting $34agonist ta$lets# Dail$ medi'ation-

.hort4acting $roncho!ilator/ inhale! $34agonists as nee!e! &or symptome# 7ntensity o& treatment =ill !epen! on se%erity o& asthma# Use o& short4acting inhale! $34 agonists on a !aily $asis" or increasing use" in!icates the nee! &or a!!itional long4term control therapy#

7nhale! corticosteroi! 0hihg4!ose2I either long acting inhale! $34agonist" sustaine!4 release theophylline" or long4acting $34 agonist ta$lets# >onsi!er oral steroi!s .hort4acting $roncho!ilator/ inhale! $34 agonists as nee!e! &or symptome# 7ntensity o& treatment =ill !epen! on se%erity o& asthma# Use o& short4acting inhale! $ 34agonists on a !aily $asis" or increasing use" in!icates the nee! &or a!!itional long4term control therapy#

Persistent

AND

Tabel /. E"ek sam+ing da#i bebe#a+a obat Asma % Agen 7>. LA6A LT9 Teopillin E"ek Sam+ing 8ro&aringeal kan!i!iasis" !is&onia" $atuk Tremor" takikar!i" palpitasi" hipokalemi Dispepsia" L;T meninggi Nausea" muntah" takikar!i" aritmia" ke+ang

-ERU<7AN TERAP7 -8967NA.7 Terapi kom$inasi a!alah masih $aru penggunaannya" oleh karena itu $isa sa+a tim$ul e&ek samping yang $aru# Pa!a penggunaan terapi a=al asma" penggunaanya kurang signi&ikan se!angkan $iaya terapi le$ih mahal !i$an!ing !engan 7>. sa+a# PEN<<UNAAN TERAP7 -8967NA.7 6ERDA.AR-AN PE96A<7AN -L7N7. DAR7 A.9A Tabel 2. Pengg)naan te#a+i kombinasi be#dasa#kan +embagian klinis Klasi"ikasi Asma 7ntermiten ringan Persisten ringan &e3ala4Siang . &e3ala4Malam N 3hari 1minggu # ' 3 malam1minggu ' 3 1 mgg" tetapi N ( H1hr# ' 3 mgg1$ulan Te#a+i 5angka Pan3ang Ti!ak !iperlukan pengo$atan harian Di$erikan 7>. !osis ren!ah" apa$ila pen!erita memerlukan LA6A tiap 3 minggu sekali# PT/ !osis ren!ah 7>.

AT/ cromolyn" atau LA6A

>onsi!er com$ination teraphy 0LA6A !osis ren!ah 7>.2

Klasi"ikasi Asma Persisten se!ang

&e3ala4Siang . &e3ala4Malam Harian # ' ( malam1mgg

Te#a+i 5angka Pan3ang

PT/ LA6A !an !osis ren!ah 7>. AT/ !osis ren!ah 7>. !an either LTRA atau THE8phyline

Dosis se!ang 7>. M LA6A $ila pasien memerlukan LA6A harian atau peningkatan penggunaan atau peningkatan &rekuensi eHacer$ation AT/ !osis se!ang 7>. M LTRA atau THE8 PT/ !osis tinggi M LA6A !itam$ag steroi! per oral 0-1P2

Persisten $erat

6erlan+utan # .ering

-eterangan/ PT / Terapi i!eal At / Terapi alternati& -E.79PULAN Palaupun penggunaan o$at terapi kom$inasi masih $aru" namun hasil yang !i!apati a!alah cukup $aik !alam penanganan penyakit asma# Dari penelitian mengatakan $ah=a terapi kom$inasi memper$aiki ge+ala4ge+ala asma" kualitas hi!up" &ungsi paru !an penurunan e%acerbation rate# Namun !emikian penggunaan haruslah hati4hati" karena $isa sa+a menim$ulkan e&ek samping yang ti!ak !iinginkan" !an +uga resistensi terha!ap o$at apa$ila !igunakan $erle$ihan atau ti!ak teratur# Harus !iingat $ah=a penyakit asma ini memerlukan penanganan yang a!ekuat yaitu !engan cara symptom control !an $isease control# Dan apa$ila ter+a!i iritasi aki$at penggunaan o$at terapi kom$inasi" maka !iharuskan segera melapor ke !okter# Penggunaan terapi kom$inasi" se$aiknya !i$erikan pa!a pen!erita asma persisten# 9enurut hasil stu!i $ah=a penggunaan terapi kom$inasi pa!a asma intermiten kurang signi&ikan hasilnya !i$an!ingkan !engan terapi tunggal#

DA6TAR R*5*KAN
(# -umar" >lark# >linical 9e!icine# (DD,

3# >alhoun P# Astha/ )ecent A$vances in the *se of Combination +ro$ucts, Primary >are# .pecial E!ition# :olume C# 3**3I 3F43*#
3. .un!aru H# Pen!ekatan 6aru !alam Pengo$atan Asma# A%aila$le &rom/ URL/

===#interna#&k#ui#ac#i!1&iles3Qc!t*(R*3#htm 5# Tan+ung A# Penatalaksanaan Asma -ronis Terkini# -umpulan 9akalah Pertemuan 7lmiah Tahunan 777# 7lmu Penyakit Dalam# 9e!an 3**3# )# Lemiere ># houl$ Combination -herapy .ith Inhale$ Corticosteroi$s an$ /ong-Acting b#-Agonists be +reseribe$ as Initial Maintenance -reatment for Asthma, A%aila$le &rom/ URL/ ===#cma+#ca1cgi1content1&ull1(CF1(**,# C# Combination -herapy/ Its pleace in Asthma Management, A%aila$le &rom/ URL/ F# ===#nationalasthma#org#au1papers1com$inationRtherapy1print1rationale#htm#

BAB 7I DIA&NOSIS DAN KLASI6IKASI

.tu!i epi!emiologi menun+ukkan asma un$er$iagnose$ !i seluruh !unia" !ise$a$kan $er$agai hal antara lain gam$aran klinis yang ti!ak khas !an $eratnya penyakit yang sangat $er%ariasi" serta ge+ala yang $ersi&at episo!ik sehingga pen!erita ti!ak merasa perlu ke !okter# Diagnosis asma !i!asari oleh ge+ala yang $ersi&at episo!ik" ge+ala $erupa $atuk" sesak napas" mengi" rasa $erat !i !a!a !an %aria$iliti yang $erkaitan !engan cuaca# Anamnesis yang $aik cukup untuk menegakkan !iagnosis" !itam$ah !engan pemeriksaan +asmani !an pengukuran &aal paru terutama re%ersi$iliti kelainan &aal paru" akan le$ih meningkatkan nilai !iagnostik# RI8A0AT PEN0AKIT 4 &E5ALA 6ersi&at episo!ik" seringkali re%ersi$el !engan atau tanpa pengo$atan <e+ala $erupa $atuk " sesak napas" rasa $erat !i !a!a !an $er!ahak <e+ala tim$ul1 mem$uruk terutama malam1 !ini hari Dia=ali oleh &aktor pencetus yang $ersi&at in!i%i!u Respons terha!ap pem$erian $ronko!ilator

9al lain $ang +e#l) di+e#timbangkan dalam #i:a$at +en$akit Ri=ayat keluarga 0atopi2 Ri=ayat alergi 1 atopi Penyakit lain yang mem$eratkan Perkem$angan penyakit !an pengo$atan

PEMERIKSAAN 5ASMANI <e+ala asma $er%ariasi sepan+ang hari sehingga pemeriksaan +asmani !apat normal# -elainan pemeriksaan +asmani yang paling sering !itemukan a!alah mengi pa!a auskultasi# Pa!a se$agian pen!erita" auskultasi !apat ter!engar normal =alaupun pa!a pengukuran o$+ekti& 0&aal paru2 telah ter!apat penyempitan +alan napas# Pa!a kea!aan serangan" kontraksi otot polos saluran napas" e!ema !an

hipersekresi !apat menyum$at saluran napasI maka se$agai kompensasi pen!erita $ernapas pa!a %olume paru yang le$ih $esar untuk mengatasi menutupnya saluran napas# Hal itu meningkatkan ker+a pernapasan !an menim$ulkan tan!a klinis $erupa sesak napas" mengi !an hiperin&lasi# Pa!a serangan ringan" mengi hanya ter!engar pa!a =aktu ekspirasi paksa# Palaupun !emikian mengi !apat ti!ak ter!engar 0silent chest2 pa!a serangan yang sangat $erat" tetapi $iasanya !isertai ge+ala lain misalnya sianosis" gelisah" sukar $icara" takikar!i" hiperin&lasi !an penggunaan otot $antu napas 6AAL PAR* Umumnya pen!erita asma sulit menilai $eratnya ge+ala !an persepsi mengenai asmanya " !emikian pula !okter ti!ak selalu akurat !alam menilai !ispnea !an mengiI sehingga !i$utuhkan pemeriksaan o$+ekti& yaitu &aal paru antara lain untuk menyamakan persepsi !okter !an pen!erita" !an parameter o$+ekti& menilai $erat asma# Pengukuran &aal paru !igunakan untuk menilai/ o$struksi +alan napas re%ersi$iliti kelainan &aal paru %aria$iliti &aal paru" se$agai penilaian ti!ak langsung hiperes4ponsi& +alan napas

6anyak parameter !an meto!e untuk menilai &aal paru" tetapi yang telah !iterima secara luas 0stan!ar2 !an mungkin !ilakukan a!alah pemeriksaan spirometri !an arus puncak ekspirasi 0APE2# .pirometri Pengukuran %olume ekspirasi paksa !etik pertama 0:EP (2 !an kapasiti %ital paksa 0-:P2 !ilakukan !engan manu%er ekspirasi paksa melalui prose!ur yang stan!ar# Pemeriksaan itu sangat $ergantung kepa!a kemampuan pen!erita sehingga !i$utuhkan instruksi operator yang +elas !an kooperasi pen!erita# Untuk men!apatkan nilai yang akurat" !iam$il nilai tertinggi !ari 343 nilai yang repro$ucible !an acceptable# 8$struksi +alan napas !iketahui !ari nilai rasio :EP (1 -:P N F)B atau :EP( N ,*B nilai pre!iksi# 9an&aat pemeriksaan spirometri !alam !iagnosis asma / 8$struksi +alan napas !iketahui !ari nilai rasio :EP (1 -:P N F)B atau :EP ( N ,*B nilai pre!iksi# Re%ersi$iliti" yaitu per$aikan :EP( ()B secara spontan" atau setelah inhalasi $ronko!ilator 0u+i $ronko!ilator2" atau setelah pem$erian $ronko!ilator oral (*4(5 hari" atau setelah pem$erian kortikosteroi! 0inhalasi1 oral2 3 minggu# Re%ersi$iliti ini !apat mem$antu !iagnosis asma

9enilai !era+at $erat asma

Arus Puncak Ekspirasi 0APE2 Nilai APE !apat !iperoleh melalui pemeriksaan spirometri atau pemeriksaan yang le$ih se!erhana yaitu !engan alat peak e%piratory flow meter 0PE; meter2 yang relati& sangat murah" mu!ah !i$a=a" ter$uat !ari plastik !an mungkin terse!ia !i $er$agai tingkat layanan kesehatan termasuk puskesmas ataupun instalasi ga=at !arurat# Alat PE; meter relati& mu!ah !igunakan1 !ipahami $aik oleh !okter maupun pen!erita" se$aiknya instruksi yang +elas# 9an&aat APE !alam !iagnosis asma Re%ersi$iliti" yaitu per$aikan nilai APE ()B setelah inhalasi $ronko!ilator 0u+i $ronko!ilator2" atau $ronko!ilator oral (*4(5 hari" atau respons terapi kortikosteroi! 0inhalasi1 oral " 3 minggu2 :aria$iliti" menilai %ariasi !iurnal APE yang !ikenal !engan %aria$iliti APE harian selama (4 3 minggu# :aria$iliti +uga !apat !igunakan menilai !era+at $erat penyakit 0lihat klasi&ikasi2 Nilai APE ti!ak selalu $erkorelasi !engan parameter pengukuran &aal paru lain" !i samping itu APE +uga ti!ak selalu $erkorelasi !engan !era+at $erat o$struksi# 8leh karenanya pengukuran nilai APE se$aiknya !i$an!ingkan !engan nilai ter$aik se$elumnya" $ukan nilai pre!iksi normalI kecuali ti!ak !iketahui nilai ter$aik pen!erita yang $ersangkutan## >ara pemeriksaan %aria$iliti APE harian Diukur pagi hari untuk men!apatkan nilai teren!ah" !an malam hari untuk men!apatkan nilai tertinggi# Rata4rata APE harian !apat !iperoleh melalui 3 cara / 6ila se!ang menggunakan $ronko!ilator" !iam$il %ariasi1 per$e!aan nilai APE pagi hari se$elum $ronko!ilator !an nilai APE malam hari se$elumnya sesu!ah $ronko!ilator# Per$e!aan nilai pagi se$elum $ronko!ilator !an malam se$elumnya sesu!ah $ronko!ilator menun+ukkan persentase rata4rata nilai APE harian# Nilai ' 3*B !ipertim$angkan se$agai asma# APE malam ! APE +agi :aria$iliti harian S 44444444444444444444444444444444444444444444 H (** B 1/2 0APE malam E APE pagi2 !igunakan pen!erita !i rumah sehari4hari untuk memantau kon!isi asmanya# 9anu%er pemeriksaan APE !engan ekspirasi paksa mem$utuhkan koperasi pen!erita !an

9eto!e lain untuk menetapkan %aria$iliti APE a!alah nilai teren!ah APE pagi se$elum $ronko!ilator selama pengamatan 3 minggu" !inyatakan !engan persentase !ari nilai ter$aik 0nilai tertinggi APE malam hari2# >ontoh / .elama ( minggu setiap hari !iukur APE pagi !an malam " misalkan !i!apatkan APE pagi teren!ah 3**" !an APE malam tertinggi 5**I maka persentase !ari nilai ter$aik 0B o& the recent $est2 a!alah 3**1 5** S F)B# 9eto!e terse$ut paling mu!ah !an mungkin !ilakukan untuk menilai %aria$iliti#

PERAN PEMERIKSAAN LAIN *NT*K DIA&NOSIS *3i P#o(okasi B#onk)s U+i pro%okasi $ronkus mem$antu menegakkan !iagnosis asma# Pa!a pen!erita !engan ge+ala asma !an &aal paru normal se$aiknya !ilakukan u+i pro%okasi $ronkus # Pemeriksaan u+i pro%okasi $ronkus mempunyai sensiti%iti yang tinggi tetapi spesi&isiti ren!ah" artinya hasil negati& !apat menyingkirkan !iagnosis asma persisten" tetapi hasil positi& ti!ak selalu $erarti $ah=a pen!erita terse$ut asma# Hasil positi& !apat ter+a!i pa!a penyakit lain seperti rinitis alergik" $er$agai gangguan !engan penyempitan +alan napas seperti PP8-" $ronkiektasis !an &i$rosis kistik# Peng)k)#an Stat)s Ale#gi -omponen alergi pa!a asma !apat !iin!enti&ikasi melalui pemeriksaan u+i kulit atau pengukuran 7gE spesi&ik serum# U+i terse$ut mempunyai nilai kecil untuk men!iagnosis asma" tetapi mem$antu mengi!enti&ikasi &aktor risiko1 pencetus sehingga !apat !ilaksanakan kontrol lingkungan !alam penatalaksanaan# U+i kulit a!alah cara utama untuk men!iagnosis status alergi1atopi" umumnya !ilakukan !engan prick test# Palaupun u+i kulit merupakan cara yang tepat untuk !iagnosis atopi" tetapi +uga !apat menghasilkan positi& maupun negati& palsu# .ehingga kon&irmasi terha!ap pa+anan alergen yang rele%an !an hu$ungannya !engan ge+ala harus selalu !ilakukan# Pengukuran 7gE spesi&ik !ilakukan pa!a kea!aan u+i kulit ti!ak !apat !ilakukan 0antara lain !ermatophagoism" !ermatitis1 kelainan kulit pa!a lengan tempat u+i kulit" !an lain4lain2# Pemeriksaan ka!ar 7gE total ti!ak mempunyai nilai !alam !iagnosis alergi1 atopi#

DIA&NOSIS BANDIN& Diagnosis banding asma anta#a lain sbb De=asa Anak 6en!a asing !i saluran napas Laringotrakeomalasia Pem$esaran kelen+ar lim&e Tumor .tenosis trakea 6ronkiolitis Penyakit Paru 8$struksi -ronik 6ronkitis kronik <agal Jantung -ongesti& 6atuk kronik aki$at lain4lain Dis&ungsi larings 8$struksi mekanis 0misal tumor2 Em$oli Paru

KLASI6IKASI Asma !apat !iklasi&ikasikan $er!asarkan etiologi" $erat penyakit !an pola keter$atasan aliran u!ara# -lasi&ikasi asma $er!asarkan $erat penyakit penting $agi pengo$atan !an perencanaan penatalaksanaan +angka pan+ang" semakin $erat asma semakin tinggi tingkat pengo$atan# 6erat penyakit asma !iklasi&ikasikan $er!asarkan gam$aran klinis se$elum pengo$atan !imulai 0ta$el )2# Pa!a umumnya pen!erita su!ah !alam pengo$atanI !an pengo$atan yang telah $erlangsung

seringkali ti!ak a!ekuat# Dipahami pengo$atan akan mengu$ah gam$aran klinis $ahkan &aal paru" oleh karena itu penilaian $erat asma pa!a pen!erita !alam pengo$atan +uga harus mempertim$angkan pengo$atan itu sen!iri# Ta$el C menun+ukkan $agaimana melakukan penilaian $erat asma pa!a pen!erita yang su!ah !alam pengo$atan# 6ila pengo$atan yang se!ang !i+alani sesuai !engan gam$aran klinis yang

a!a" maka !era+at $erat asma naik satu tingkat# >ontoh seorang pen!erita !alam pengo$atan asma persisten se!ang !an gam$aran klinis sesuai asma persisten se!ang" maka se$enarnya $erat asma pen!erita terse$ut a!alah asma persisten $erat# Demikian pula !engan asma persisten ringan# Akan tetapi $er$e!a !engan asma persisten $erat !an asma intemiten 0lihat ta$el C2# Pen!erita yang gam$aran klinis menun+ukkan asma persisten $erat maka +enis pengo$atan apapun yang se!ang !i+alani ti!ak mempengaruhi penilaian $erat asma" !engan kata lain pen!erita terse$ut tetap asma persisten $erat# Demikian pula pen!erita !engan gam$aran klinis asma intermiten yang men!apat pengo$atan sesuai !engan asma intermiten" maka !era+at asma a!alah intermiten# Ta$el )# -lasi&ikasi !era+at $erat asma $er!asarkan gam$aran klinis 0.e$elum Pengo$atan2 De#a3at Asma I. Inte#miten &e3ala B)lanan T <e+ala N (H1minggu T Tanpa ge+ala !i luar serangan T .erangan singkat II. Pe#sisten Ringan Mingg)an T <e+ala ' (H1minggu" tetapi N (H1 hari T .erangan !apat mengganggu akti%iti !an ti!ur III. Pe#sisten Sedang 9a#ian T <e+ala setiap hari T .erangan mengganggu akti%iti !an ti!ur T9em$utuhkan $ronko!ilator setiap hari T ' (H 1 seminggu APE 2< ? ;<= T :EP( C*4,*B nilai pre!iksi APE C*4,*B nilai ter$aik T :aria$iliti APE ' 3*B T ' 3 kali se$ulan APE > ;<= T :EP( ,*B nilai pre!iksi APE ,*B nilai ter$aik T :aria$iliti APE 3*43*B &e3ala Malam 6aal +a#) APE ;<= T :EP( ,*B nilai pre!iksi APE ,*B nilai ter$aik

T 3 kali se$ulan

T :aria$iliti APE N 3*B

I7. Pe#sisten Be#at Kontin$) T <e+ala terus menerus T .ering kam$uh T Akti%iti &isik ter$atas T .ering APE 2<= T :EP( C*B nilai pre!iksi APE C*B nilai ter$aik T :aria$iliti APE ' 3*B

Ta$el C# -lasi&ikasi !era+at $erat asma pa!a pen!erita !alam pengo$atan Tahapan Pengobatan yang digunakan saat penilaian Taha+ I Taha+ % &e3ala dan 6aal +a#) dalam Pengobatan Tahap 7 / 7ntermiten <e+ala N (H1 mgg .erangan singkat <e+ala malam N 3H1 $ln ;aal paru normal !i luar serangan Tahap 77 / Persisten Ringan <e+ala '(H1 mgg" tetapi N(H1 hari <e+ala malam '3H1$ln" tetapi N(H1mgg ;aal paru normal !i luar serangan Persisten Ringan Persisten .e!ang Persisten 6erat 7ntermiten Persisten Ringan Persisten .e!ang Inte#miten Pe#sisten Ringan Taha+ , Pe#sisten sedang

Tahap 777/ Persisten .e!ang <e+ala setiap hari .erangan mempengaruhi akti%iti !an ti!ur <e+ala malam ' (H1mgg C*BN:EP(N,*B nilai pre!iksi C*BNAPEN,*B nilai ter$aik

Persisten .e!ang

Persisten 6erat

Persisten 6erat

Tahap 7:/ Persisten 6erat <e+ala terus menerus .erangan sering <e+ala malam sering :EP( U C*B nilai pre!iksi" atau APE U C*B nilai ter$aik

Persisten 6erat

Persisten 6erat

Persisten 6erat