ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat No MR : Gunawan : 55 Tahun : Pekerja bangunan : Air pacah, Padang : 05.82.57

Seorang pasien laki-laki berumur 55 tahun dirawat di bangsal neurologi RSUP DR M. Djamil Padang pada tanggal 22 April 2013 dengan : ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan yang semakin berat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang bawah yang menjalar ke tungkai kanan ini sudah dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri hilang timbul, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk serta hilang dengan istirahat. Nyeri terasa sangat hebat bila pasien terbatuk, bersin, bangkit dari duduk dan mengejan. Nyeri juga dirasakan bertambah jika pasien membungkuk atau menggerakkan tungkai kanannya sehingga pasien agak canggung bila berjalan. Keluhan ini semakin berat dalam 3 hari terakhir. Terkadang keluhan ini juga disertai rasa kesemutan pada tungkai kanan. Kelemahan anggota gerak tidak ada 1

BAB dan BAK biasa. Demam tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada. Riwayat tumor maupun operasi tumor tidak ada. Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien seorang pekerja bangunan, dan jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Status Internus : KGB Leher Thorak : : : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar JVP 5-2 CmH20 Paru : Inspeksi Palpasi : simetris kiri dan kanan : fremitus normal kiri sama dengan kanan : tampak sakit sedang : komposmentis kooperatif : 120/80 mmHg : 84x /menit : 20x /menit : 36,9oC

Perkusi

: sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-) Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-) : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal Corpus Vertebrae : Inspeksi Palpasi Status Neurologis : 1. GCS 15 : E4 M6 V5 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-) 4. Nn Kranialis : -NI : Penciuman baik : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-) : Nyeri tekan di L4,L5,S1 (+)

- N II - N III, IV, VI

: :

Reflek cahaya +/+ Pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah

-NV

Refleks kornea (+), bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan

- N VII

: Bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plikanasolabialis simetris, sensasi 2/3 lidah depan baik

- N VIII - N IX, X

: :

Fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada Arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), sensasi 1/3 lidah belakang baik

- N XI - N XII 5.

: :

Bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan Lidah simetris, tremor(-), fasikulasi(-), atrofi(-)

Motorik : 5 5 5 5 5 5 555 555 Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Valsava (+), Patrick (-), Kontra Patrick (-) Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Valsava (-), Patrick (-), Kontra Patrick (-)

6.

Sensorik - Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kanan bagian medial dan lateral serta kaki kanan. - Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

7. 8.

Fungsi otonom : BAK dan BAB normal Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/++, Reflek APR +/++

9.

Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/4

Diagnosis Kerja : Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi : Ischialgia Dextra : diskus intervetebralis L4,L5,S1 : suspek Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis Sekunder : -

Rencana Pemeriksaan Tambahan : Rontgen foto Lumbosakral AP-Lateral sentrasi L4,L5,S1 MRI ENMG

Terapi : Umum : Tirah baring. Fisioterapi.

Khusus : Analgetik & Anti inflamasi Analgetik adjuvan Vitamin B : Natrium diclifenat 50mg 3X1 : Carbamazepine 2 x 200 mg : Neurodex 3 x 1

FOLLOW UP 23 April 2013 : S/ Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan (+) menurun kesemutan pada tungkai kanan (+) menurun O/ KU Sedang Kesadaran CMC TD 130/80 Nd 82 x/menit Nf 20 x/menit T 36,70C

Status neurologikus: GCS E4M6V5 (15) TRM : TIK Nervus kranialis: pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Motorik : 5 5 5 5 5 5 555 555 Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Valsava (+), Patrick (-), Kontra Patrick (-) Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Patrick (-), Kontra Patrick (-) Sensorik : - Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kanan bagian medial dan lateral serta kaki kanan. - Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik Otonom : baik Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/++, Reflek APR +/++

Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/D/ Ischialgia Dextra ec susp. HNP Th/: lanjut

24 April 2013 : S/ Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan (+) menurun kesemutan pada tungkai kanan (+) menurun O/ KU Sedang Kesadaran CMC TD 120/80 Nd 80x/menit Nf 19x/menit T 36,70C

Status neurologikus: GCS E4M6V5 (15) TRM : TIK 6

Nervus kranialis: pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Motorik : 5 5 5 5 5 5 555 555 Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Valsava (+), Patrick (-), Kontra Patrick (-) Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Patrick (-), Kontra Patrick (-) Sensorik : - Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kanan bagian medial dan lateral serta kaki kanan. - Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik Otonom : baik Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/++, Reflek APR +/++

Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/D/ Ischialgia Dextra ec susp. HNP Th/: lanjut

25 April 2013 : S/ Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan (-) kesemutan pada tungkai kanan (-) O/ KU Sedang Kesadaran CMC TD 120/70 Nd 83 x/menit Nf 21 x/menit T 36,70C

Status neurologikus: GCS E4M6V5 (15) TRM : TIK Nervus kranialis: pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Motorik : 5 5 5 5 5 5 555 555 Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Valsava (+), Patrick (-), Kontra Patrick (-) Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Patrick (-), Kontra Patrick (-) Sensorik : - Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kanan bagian medial dan lateral serta kaki kanan. - Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik Otonom : baik Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/++, Reflek APR +/++

Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/D/ Ischialgia Dextra ec susp. HNP Th/: lanjut