No Diagnosa Keperawatan 1 NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara

aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingka laku ber ati! ati Gangguan tidur "mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai# Tingka laku distraksi "jalan!jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang!ulang# $espon autonom "diap oresis, peruba an tekanan dara , peruba an pola nafas, nadi dan dilatasi pupil# Tingka laku ekspresif "gelisa , mara , menangis, merinti , %aspada, napas panjang, iritabel# &erfokus pada diri sendiri 'uka topeng Fokus menyempit "penurunan persepsi pada %aktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan#

Tujuan/NOC (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...... )*+ jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator: 'engenali faktor penyebab 'engenali onset "lamanya sakit# 'enggunakan metode pencega an 'enggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri analgetik sesuai 'enggunakan kebutu an 'encari bantuan tenaga kese atan 'elaporkan gejala pada tenaga kese atan 'enggunakan sumber!sumber yang tersedia 'engenali gejala!gejala nyeri pengalaman nyeri 'encatat sebelumnya 'elaporkan nyeri suda terkontrol (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...... )*+ jam pasien dapat mengeta ui tingkatan nyeri dengan indikator: melaporkan adanya nyeri luas bagian tubu yang terpengaru frekuensi nyeri panjangnya episode nyeri pernyataan nyeri ekspresi nyeri pada %aja posisi tubu protektif kurangnya istira at

NIC MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. ,ntervensi : lakukan pengkajian nyeri secara kompre ensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi reaksi non verbal dari observasi ketidaknyamanan gunakan teknik terapeutik untuk tingkatkan istira komunikasi at mengeta ui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengaru i respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kese atan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaru i nyeri seperti su u ruangan, penca ayaan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi dan lakukan penanganan nyeri pili "farmakologi, non farmakologi dan inter personal# kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri 1

-eruba an nafsu makan dan minum aktor !ang "er#u"ungan : .gen injury "fisik, biologis, psikologis#

ketegangan otot peruba an pada frekuensi pernafasan peruba an nadi peruba an tekanan dara peruba an ukuran pupil keringat berlebi ke ilangan selera makan

kolaborasikan dengan dokter jika kelu an dan tindakan nyeri tidak ber asil

ANA$%ETIC ADMINI&TRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk meng entikan atau mengurangi nyeri ,ntervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek ri%ayat alergi lain pili analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebi dari satu tentukan pili an analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pili an, rute pemberian dan dosis optimal pili rute pemberian secara ,/, ,' untuk pengobatan nyeri secara teratur vital sign sebelum dan sesuda monitor "efek samping# pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat %aktu terutama saat nyeri ebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala KONTRO$ IN EK&I Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi ,ntervensi : &ersi kan lingkungan setela dipakai pasien *

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama RE&IKO IN EK&I Definisi : peningkatan resiko masuknya .....)*+ jam status kekebalan pasien meningkat orgaanisme patogen. dengan indilaktor: aktor resiko ' tidak didapatkan infeksi berulang prosedur infasif tidak didapatkan tumor ketidakcukupan pengeta uan untuk status rspirasi sesuai yang di arapkan

meng indari paparan patogen badan sesuai yang temperatur -erta ankan teknik isolasi trauma di arapkan &atasi pengunjung bila perlu kerusakan jaringan dan integritas kulit ,nstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan peningkatan paparan lingkungan saat berkunjung dan setela berkunjung integritas mukosa ruptur membran amnion tidak didapatkan fatigue kronis Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan agen farmasi reaksi skintes sesuai paparan 3uci tangan sebelum dan sesuda tindakan malnutrisi kepera%atan 2&3 absolut dbn peningkatan paparan lingkungan Gunakan universal precaution dan gunakan patogen (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama sarung tangan selma kontak dengan kulit yang imunosupresi .....)*+ jam psien mengeta ui cara cara Definisi tidak utu an dan deteksi dini pada pasien : pencega ketidakadekuatan imun buatan mengontrol infeksi dengan indikator: Tingkatkan intake nutrisi dan cairan tidak adekuat perta anan sekunder 'endeskripsikan proses penularan &erikan terapi antibiotik bila perlu "penurunan 1b, leukopenia, penyakit 4bservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi penekanan respon inflamasi# 'endeskripsikan faktor yang seperti kemera an, panas, nyeri, tumor tidak adekuat perta anan tubu mempengaru i ter adap proses 5aji temperatur tiap + jam primer "kulit tidak utu , trauma penularan penyakit 3atat dan laporkan asil laboratorium, 2&3 jaringan, penurunan kerja silia, infeksi 'endeskripsikan tindakan yang dapat Gunakan strategi untuk mencega cairan tubu statis, peruba an dialkukan untuk pencega an proses nosokomial sekresi -1, peruba an peristaltik# penularan penyakit ,stira at yang adekuat penyakit kronis 'endeskripsikan tanda dan gejala 5aji %arna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit infeksi dengan ati! ati 'endeskripsikan penatalaksanaan yang Ganti ,/ line sesuai aturan yang berlaku tepat untuk infeksi -astikan pera%atan aseptik pada ,/ line -astikan teknik pera%atan luka yang tepat &erikan antibiotik sesuai autran .jari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada pera%at .jarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencega infeksi (ROTEK&I IN EK&I 0

yang beresiko ,ntervensi : 'onitor tanda dan gejala infeksi 'onitor itung granulosit, 2&3 'onitor kerentanan ter adap infeksi &atasi pengunjung (aring pengunjung ter adap penyakit menular 0 KERU&AKAN MOBI$ITA& I&IK Definisi : keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubu atau satu atau lebi ekstremitas Batasan karakteristik : -ostur tubu yang tidak stabil kemampuan 5eterbatasan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar kemampuan 5eterbatasan untuk melakukan ketrampilan motorik alus Tidak ada koordinasi gerakan 5eterbatasan $4' 5esulitan berbalik gaya berjalan -eruba n "penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langka sempit,kaki diseret, goyangan yang berlebi an pada posisi lateral# -enurunan %aktu reaksi &ergerak menyebabkan nafas menjadi pendek (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ......)*+ jam pasien dapat melakukan ambulasi berjalan dengan indikator: memperta ankan berat badan melangka berjalan lambat berjalan dengan kecepatan sedang berjalan dengan kecepatan lebi cepat berjalan naik tangga berjalan menuruni tangga berjalan mendaki berjalan dengan jarak yang dekat "keliling kamar# berjalan dengan jarak yang sedang " keluar kamar# berjalan dengan jarak yang lebi jau "mengitari bangsal# (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ......)*+ jam tingkat mobilitas pasien meningkat dengan indikator: keseimbangan tubu posisi tubu gerakan otot gerakan sendi TERA(I AKTI)ITA&' AMBU$A&I Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik untuk memperkuat fungsi tubu selama pera%atan dan melindungi dari sakit atau cedera E*ERCI&E T+ERA(Y' JOINT MO)EMENT ,ntervensi : monitoring vital sign sebelum dan sesuda lati an dan li at respon pasien saat lati an konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutu an bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cega ter adap cedera ajarkan pasien atau tenaga kese atan lain tentang teknik ambulasi kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi lati pasien dalam pemenu an kebutu an .DL secara mandiri sesuai kemampuan dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenu an kabutu an .DL berikan alat bantu bila pasien memerlukan ajarkan bagaimana meruba posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

7sa a yang kuat untuk peruba an gerak "peningkatan per atian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas# -ergerakan yang lambat &ergerak menyebabkan tremor aktor !ang "er#u"ungan -engobatan pembatasan gerak 5urang pengeta uan tentang kegunaan pergerakan fisik ,ndeks masa tubu diatas 86 ta un persentil sesuai dengan usia 5erusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri 5erusakan muskuloskeletal dan neuromuskular ,ntoleransi aktivitas Depresi mood9cemas 5erusakan kognitif -enurunan kekuatan otot 5eengganan untuk memulai gerak Gaya idup yang menetap, tidak digunakan 'alnutrisi umum atau selektif 5e ilangan integritas struktur tulang

kemampuan berpinda ambulasi: berjalan ambulasi: kursi roda

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ......)*+ jam pasien dapat melakukan gerakan bersama dengan indikator klien dapat menggerakan jari kaki, tangan, le er, ba u, lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.

tentukan batasan gerakan kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program lati an tentukan level gerakan pasien jelaskan pada keluarga9pasien tujuan dan rencana lati an monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas lindungi sebelum pasien lati an dari trauma selama lati an bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubu untuk gerakan pasif atau aktif dorong $4' aktif instruksikan pada pasien atau keluarga tentang $4' pasif dan aktif bantu pasien untuk mengembangkan rencana lati an $4' aktif dorong klien untuk menunjukan gerakan tubu

KURAN% (EN%ETA+UAN' (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .....)*+ jam psien mengeta ui tentang proses (RO&E&, (EN%OBATAN Definisi: tidak adanya atau kurangnya penyakit dengan indikator pasien dapat : informasi kognitif tentang al yang Familiar dengan nama penyakit spesifik. 'endeskripsikan proses penyakit Batasan karakteristik: 'endeskripsikan faktor penyebab 'engungkapkan masala 'endeskripsikan faktor resiko Tidak tepat mengikuti perinta 'endeskripsikan efek penyakit Tingka laku yang berlebi an 'endeskripsikan tanda dan gejala " isteris, apatis, sikap 'endeskripsikan perjalanan penyakit bermusu an, agitasi# tindakan untuk 'endeskripsikan aktor !ang "er#u"ungan : menurunkan progresifitas penyakit 5urang paparan 'endeskripsikan komplikasi 'uda lupa 'endeskripsikan tanda dan gejala dari komplikasi 'isintepretasi informasi 5eterbatasan kognitif 'endeskripsikan tindakan pencega an keinginan untuk untuk komplikasi 5urang mencari informasi sumber Tidak mengenal informasi

TEAC+IN%' (EN%ETA+UAN (RO&E& (ENYAKIT Definisi : membantu pasien mema ami informasi yang ber ubungan dengan penyakit yang spesifik ,ntervensi &erikan penilaian tentang tingkat pengeta uan pasien tentang proses penyakit yang spesifik ;elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaiman al ini ber ubungan dengan anatomi dan fisiologi Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul &IRKU$A&I pada penyakit (ERA-ATAN Gambarkan proses penyakit ,dentifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat (ediakan informasi tentang kondisi pasien (ediakan bagi keluarga atau (4 informasi tentang kemajuan pasien (ediakan pengukuran diagnostik yang tersedia idup yang Diskusikan peruba an gaya mungkin diperlukan untuk mencega kese atan komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pili an terapi Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion <ksplorasi kemungkinan sumber dukungan ,nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi pera%atan

(ER U&I

JARIN%AN

TIDAK (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama :

E EKTI ' (ERI ER Definisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler. Batasan karakteristik : -erifer : <dema Tanda ofman positif -eruba an karakteristik kulit "rambut, kuku, kelembaban# Denyut nadi lema atau tidak ada Diskolorisasi kulit -eruba an su u kulit -eruba an sensasi 5ebiru!biruan -eruba an tekanan dara di ekstremitas Terlambat sembu -ulsasi arterial kurang 2arna kulit pucat, %arna tidak kembali pada penurunan kaki aktor !ang "er#u"ungan: 1ipovolemi 1ipervolemi .liran arteri terputus <)c ange problems .liran vena terputus 1ipoventilasi 5erusa an transport oksgen melalui alveoler atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi

.......)*+ jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien dengan indikator: Tekanan dara sistolik dbn Tekanan dara diastolik dbn 5ekuatan nadi dbn $ata!rata tekanan dara dbn =adi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi ipo jantung abnormal Tidak ada angina .GD dbn 5esimbangan intake dan output *+ jam -erfusi jaringan perifer 5ekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer Tidak ada asites (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .......)*+ jam tidak ada gangguan pada perfusi jaringan perifer pasien dengan indikator: -engisian kapiler 2arna kulit normal 5ekuatan fungsi otot 5ekuatan kulit (u u kulit angat Tidak ada nyeri ekstremitas

5aji secara kompre ensif sirkukasi perifer "nadi perifer, edema, kapillary refill, %arna dan temperatur ekstremitas# <valuasi nadi perifer dan edema ,npseksi kulit adanya luka 5aji tingkat nyeri <levasi anggota badan *> derajat atau lebi tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return 7ba posisi klien minimal setiap * jam sekali 'onitor status nutrisi 'onitor status cairan masuk dan keluar Gunakan t erapeutic bed Dorong lati an $4' selama bedrest Dorong pasien lati an sesuai kemanpuan ;aga keadekuatan idrasi untuk mencega peningkatan viskositas dara 5olaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan 'onitor laboratorium 1b, 1mt

MONITOR TANDA )ITA$ 'onitor tekanan dara , nadi, su u dan $$ 'onitor jumla dan irama jantung 'onitor bunyi jantung 'onitor su u, %arna dan kelembaban kulit MANAJEMEN CAIRAN 3atat intake dan output cairan 'onitor status idrasi 'onitor tanda!tanda vital

dengan aliran dara 5eracunan en@im -eruba an ikatan 4*dengan 1b -enurunan konsentasi 1b dalam dara KERU&AKAN INTE%RITA& (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama (EN%A-A&AN KU$IT .......)*+ jam integritas jaringan: kulit dan KU$IT ,nspeksi kondisi luka operasi Definisi: peruba an pada epidermis dan mukosa normal dengan indikator: 4bservasi ekstremitas untuk %arna, panas, dermis keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka temperatur jaringan dalam rentang yang Batasan karakteristik : di arapkan ,nspeksi kulit dan membran mukosa untuk dalam rentang yang kemera an, panas, drainase Gangguan pada bagian tubu elastisitas di arapkan 'onitor kulit pada area kemera an 5erusakan pada lapisan kulit yang longgar idrasi dalam rentang yang di arapkan Gangguan permukaan kulit 'onitor penyebab tekanan dalam rentang yang aktor !ang "er#u"ungan pigmentasi 'onitor adanya infeksi <ksternal : di arapkan 'onitor kulit adanya ras es dan abrasi ipertermia atau ipotermia %arna dalam rentang yang di arapkan 'onitor %arna kulit (ubstansi kimia tektur dalam rentang yang di arapkan 'onitor temperatur kulit 5elembaban udara bebas dari lesi 3atat peruba an kulit dan membran mukosa Faktor mekanik "alat yang dapat kulit utu 'onitor kulit di area kemera an menimbulkan luka, tekanan, restrain# MANAJEMEN TEKANAN ,mmobilitas fisik Tempatkan pasien pada terapeutic bed $adiasi <levasi ekstremitas yang terluka 7sia yang ekstrim 'onitor status nutrisi pasien 5elembaban kulit 'onitor sumber tekanan 4bat!obatan 'onitor mobilitas dan aktivitas pasien ,nternal : 'obilisasi pasien minimal setiap * jam sekali -eruba an status metabolik &ack rup Tulang menonjol .jarkan pasien untuk menggunakan pakaian Defisit imunologi yang ber ubungan Faktor dengan perkembangan -eruba an sensasi ?

-eruba -eruba -eruba peruba -eruba

an status nutrisi an status cairan an pigmentasi an sirkulasi an turgor (EN%URAN%AN CEMA& Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam ba aya atau ketidaknyamanan ter adap sumber yang tidak diketa ui ,ntervensi : gunakanobat pendekatan yang menenangkan berikan untuk mengurangi kecemasan pa ami perspektif pasien ter adap situasi stres temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut informasi mengenai diagnosis, berikan tindakan, prognosis dorong keluarga untuk menemani anak lakukan backrup dengarkan dengan penu per atian identifikasi tingkat kecemasan pasien mengenai situasi yang bantu menimbulkan kecemasan dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama CEMA& Definisi : perasaan gelisa yang tak .......)*+ jam pasien dapat mengontrol cemas jelas dari ketidaknyamanan atau dengan indikator:: kekuatan yang disertai respon autonom monitor intensitas kecemasan "sumber tidak spesifik atau tidak menyingkirkan tanda kecemasan diketa ui ole individu#, perasaan menurunkan stimulus lingkungan ketika kepri atinan disebabkan dari antisipasi cemas ter adap ba aya. merencanakan strategi koping untuk aktor !ang "er#u"ungan : situasi penu stres Terpapar racun menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi cemas 5onflik yang tidak disadari tentang nilai!nilai utama tujuan ada manifestasi perilaku tidak idup, kecemasan ber ubungan dengan erediter, melaporkan kebutu an tidur adekuat kebutu an tidak terpenu i transmisi interpersonal krisis situasional ancaman kematian ancaman ter adap konsep diri, stres, subtans abuse peruba an dalam : status peranB kese atanB pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, ekonomi Batasan karakteristik ' perilaku : gelisa , pergerakan yang tidak ber ubungan, insomnia, resa

affektive: kesedi an yang mendalam, ketakutan, gugup, muda tersinggung, nyeri ebat, fokus pada diri sendiri, distres, k a%atir, cemas fisiologis: suara gemetar, gemetar, goya , respirasi meningkat, nadi meningkat, nyeri abdomen, keringat banyak, anoreksia, mual, tekanan dara meningkat, pusing, pulsasi menurun (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .......)*+ jam pasien dapat melakukan kebersi an diri dengan indikator pasien dapat : 'encuci tangan 'enggunakan deodoran 'embersi kan area perinea 'embersi kan telinga 'enjaga oral ygiene 'enjaga kebersi an idung (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .......)*+ jam pasien dapat melakukan aktivitas se ari! ari secara mandiri dengan indikator pasien dapat : makan berpakaian toileting mandi ygiene oral ygiene

jika pasien tidak mampu untuk melakukanya &E$ /CARE A&&I&TANCE' AD$ 0MANDI. MAKAN. BER(AKAIAN. TOI$ETIN%1 Definisi: membantu pasien untuk memenu i .DL ,ntervensi: monitor kemampuan klien untuk pera%atan diri yang mandiri monitor kebutu an klien untuk alat!alat bantu untuk kebersi an diri, berpakaian, ber ias, toileting dan makan sediakan bantuan sampai klien mampu secara utu untuk melakukan self!carae dorong klien untuk melakukan aktivitas se ari! ari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukanya ajarkan klien9keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan anya 1>

KURAN% (ERA-ATAN DIRI' MANDI. MAKAN. BER(AKAIAN. TOI$ETIN% Definisi : gangguan kemampuan untuk melakukan .DL pada diri sendiri. Batasan karakteristik ' ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian, makan, toileting. aktor !ang "er#u"ungan' kelema an 5erusakankognitif kerusakan neuromuskular

ambulasi: berjalan

berikan aktivitas rutin se ari! ari sesuai dengan kemampuannya -ertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas se ari! ari

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama MANAJEMEN $IN%KUN%AN RE&IKO TRAUMA Definisi: dalam resiko cedera sebagain .......)*+ jam resiko trauma pasien dapat (ediakan lingkungan yang aman bagi pasien asil dari interaksi kondisi lingkungan terkontrol dengan indikator : ,dentifiksi kebutu an keamanan pasien, sesuai dengan respon adaptif individu dan dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien -engeta uan tentang resiko meningkat sumber perta anan. faktor resiko dari dan ri%ayat penyakit terda ulu pasien 'emonitor lingkungan indari lingkungan yang berba aya aktor resiko ' <ksternal : pasang siderail tempat tidur 'emonitor faktor resiko dari personal kese atan dan penyebab penyakit idup untuk 'ode transpor atau cara 'emodifikasi gaya sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersi perpinda an mengurangi resiko tempatkan saklar lampu di tempat yang muda atau penyedia dijangkau pasien 'anusia 'eng indari paparan yang bisa pelayanan mengancam kese atan batasi pengunjung "conto : rancangan Fisik 'emonitor peruba an status kese atan berikan penerangan yang cukup struktur dan ara an masyarakat, .njurkan keluarga menemani pasien bangunan, perlengkapan# 5ontrol lingkungan dari kebisingan barang!barang yang dapat =utrisi -inda kan "imunisasi, memba ayakan &iologial mikroorganisme# &erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya peruba an status 5imia "racun, obat, alko ol, ba an penga%et# ,nternal: -sikologis 'alnutrisi dara abnormal &entuk "penurunan 1b, talasemia, trombositopeni# Tidak berfungsinya sensori Disfungsi afektor 1ipoksia jaringan 11

-erkembangan usia Fisik "kerusakan kulit9tidak utu , ber ubungan dengan mobilitas#

1>

+AR%A DIRI RENDA+ (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama TIN%KATKAN +AR%A DIRI .......)*+ jam arga diri pasien akan meningkat &ITUA&IONA$ 4bservasi perilaku klien Definisi: berkembangnya persepsi dengan indikator: 'onitor pernyataan klien tentang kritik diri negatif ter adap arga diri dalam /erbalisasi penerimaan diri <ksplorasi klien ter adap kritik diri berespon ter adap sesuatu saat ini klien untuk mengungkapkan -enerimaan keterbatasan diri Dorong "spesifik# perasaannya Tingkat percaya diri naik keber asilan yang perna dicapai Batasan karakteristik ' 'enerima kritik yang membangun eksplorasi TERA(I AKTI)ITA& laporan situsi klien Tantangan &erpartisipasi dalam ubungan sosial sekarang tentang pengungkapan dengan sifat terbuka berikan re%ard positif ter adap keber silan dan untu arga diri kelebi an klien 'ampu memperta ankan postur tubu -engungkapan diri yang negatif tang tegak ba %a klien mampu yakinkan klien meng adapi situsi apapun &imbang9perilaku tidak asertif <valuasi diri sebagai tidak evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan mampu menangani sekarang situasi9kejadian bantu klien untuk menyusun tujuan idup yang aktor !ang "er#u"ungan : realistik -eruba an perkembangan fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat meningkatkan arga diri Gangguan gambaran diri medikasi. 5erusakan9gangguan fungsi libatkan klien dalam kegiatan keluarga untuk memberikan 5e ilangan anjurkan dorongan9dukungan pada klien -eruba an peran osial 5urangnya kolaborasi denga tim medis dalam pemberian pengakuan9peng argaan -erilaku yang tidak konsisten dengan nilai 5egagalan INTO$ERAN&I AKTI)ITA& (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama 1*

11

Definisi: ketidakcukupan energi secara .......)*+ jam daya ta an pasien akan meningkat fisiologis maupun untuk meneruskan dengan indikator: atau menyelesaikan aktivitas yang 'enunjukan kebiasaan rutin diminta atau aktivitas se ari! ari .ktivitas "adanya respon jantung dan paru# 5onsentrasi aktor !ang "er#u"ungan: Tertarik dengan lingkungan ,mobilisasi -ola makan 5elema an fisik Tidak ada letargi 5etidakseimbangan suplay 1b normal oksigen dengan kebutu an 1t normal Gula dara normal <lektrolit serum normal (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .......)*+ jam toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator ' (aturasi oksigen dalam rentang yang di arapkan dalam respon aktivitas 1eart rate dalam rentang yang di arapkan dalam respon aktivitas $$ dalam rentang yang di arapkan dalam respon aktivitas Tekanan dara dalam rentang yang di arapkan dalam respon aktivitas

Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok. ,ntervensi : 5aji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransi ter adap aktivitas dan memerlukan pelaporan ter adap pera%at dan dokter Tingkatkan pelaksanaan $4' pasif sesuai Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan indikasi &uat jad%al lati an aktivitas secara berta ap untuk pasien dan berikan periode istira at &erikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi &erikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program lati an 5olaborasi a li fisioterapi (EN%E$O$AAN ENER%I/ MANAJEMEN ENER%I Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk mera%at dan mencega kelela an dan mengoptimalkan fungsi. ,ntervensi: &antu pasien untuk mengidentifikasi pili an! pili an aktivitas $encanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak &antu dengan aktivitas fisik teratur Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue 10

 1*

Tentukan penyebab fatigue 'onitor pola tidur pasien dan juma jam tidur 'onitor lokasi nyeri selama aktivitas &atasi stimulus lingkungan &atasi pengunjung Dorong bedrest Gunakan $4' asif atau aktif untuk mengurangi ketegangan otot

KEKURAN%AN )O$UME (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama MONITOR CAIRAN .......)*+ jam keseimbangan cairan pasien CAIRAN Tentukan ri%ayat jumla dan tipe intake cairan akut Definisi: penurunan cairan normal dengan indikator ' dan eliminasi intravaskuler, interstisiil, dan atau TD dalam rentang yang di arapkan Tentukan kemungkinan faktor resiko daari mengara intravaskuler. ,ni mengara 3/- dalam rentang yang di arapkan ketidakseimbangan cairan " ipertermia, terapi ke de idrasi, ke ilangan cairan dengan diuretik, kelainan renal, gagal jantung, Tekanan arteri rata!rata dalam rentang pengeluaran sodium. diaporesis, disfungsi ati# yang di arapkan Batasan karakteristik: 'onitor berat badan =adi perifer teraba 5elema an, ke ausan, penurunan 'onitor serum dan elektrolit urine 5eseimbangan intake dan output dalam turgor kulit9lida , membran mukosa 'onitor serum dan osmolaritas urine *+ jam 9kulit kering, peningkatan denyut nadi, (uara nafas tamba an tidak ada 'onitor &-, 1$, $$ penurunan tekanan dara , penurunan &erat badan stabil 'onitor tekanan dara ort ostatik dan tekanan nadi, pengisian vena menurun, peruba an irama jantung Tidak ada asites peruba an status mental, konsentrasi 'onitor parameter emodinamik invasif Tidak ada distensi vena uriine meningkat, temperatur tubu 3atat secara akurat intake dan output Tidak ada edema perifer meningkat, ematokrit meninggi, 'onitor membran mukosa dan turgor kulit, 1idrasi kulit ke ilangan berat badan seketika. serta rasa aus 'embran mukosa basa aktor !ang "er#u"ungan: 'onitor %arna dan jumla (erum elektrolit dbn 5e ilangan volume cairan 1t dbn secara aktif MANAJEMEN CAIRAN Tidak ada aus yang abnormal 5egagaalan mekanisme -erta ankan posisi tira baring selama masa Tidak ada sunken eyes pengaturan 7rine putput normal 1+

'ampu berkeringat Tidak demam

5aji adanya peningkatan ;/-, edema dan asites Tinggikan kaki saat berbaring &uat jad%al masukan cairan 'onitor intake nutrisi Timbang && secara berkala 'onitor TT/ -antau aluaran urine "karakteristik, %arna, ukuran# 5eseimbangan cairan secara *+ jam 'onitor tanda dan gejala asites dan edema 7kur lingkaran abdomen, a%aaaasi tetesan -antau infus albumin serum -antau albumin serum 5aji turgor kulit

10

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama MANAJEMEN CAIRAN )O$UME CAIRAN BER$EBI+ Definisi: retensi cairan isotonik .......)*+ jam keseimbangan cairan pasien -erta ankan posisi tira baring selama masa meningkat. normal dengan indikator ' akut Batasan karakteristik: berat badan TD dalam rentang yang di arapkan 5aji adanya peningkatan ;/-, edema dan asites meningkat pada %aktu yang singkat, 3/- dalam rentang yang di arapkan Tinggikan kaki saat berbaring asupan berlebi dibanding output, Tekanan arteri rata!rata dalam rentang &uat jad%al masukan cairan tekanan dara beruba , tekanan arteri yang di arapkan 'onitor intake nutrisi pulmonalis beruba , peningkatan 3/-, =adi perifer teraba Timbang && secara berkala distensi vena jugularis, peruba an pada 5eseimbangan intake dan output dalam 'onitor TT/ pola nafas "sesak nafas#, suara nafas *+ jam -antau aluaran urine "karakteristik, %arna, abnormal, kongesti kemacetan paru, (uara nafas tamba an tidak ada ukuran# pleural efusi, 1b dan ematokrit &erat badan stabil 5eseimbangan cairan secara *+ jam menurun, peruba an elektrolit, Tidak ada asites 'onitor tanda dan gejala asites dan edema k ususnya peruba an berat jenis, suara Tidak ada distensi vena 7kur lingkaran abdomen, a%aaaasi tetesan jantung (,,,, reflek ematojugular Tidak ada edema perifer infus positif, peruba an status mental, 1idrasi kulit kegelisa an, kecemasan. 16

aktor !ang "er#u"ungan: 'ekanisme pengaturan melema .supan cairan berlebi .supan natrium berlebi

'embran mukosa basa (erum elektrolit dbn 1t dbn Tidak ada aus yang abnormal Tidak ada sunken eyes 7rine putput normal 'ampu berkeringat Tidak demam

5aji tirgor kulit

MONITOR CAIRAN Tentukan ri%ayat jumla dan tipe intake cairan dan eliminasi Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan cairan " ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi ati# 'onitor berat badan ke angatan tubu 'onitor serum dan elektrolit urine 'onitor serum dan osmolaritas urine 'onitor &-, 1$, $$ 'onitor tekanan dara ort ostatik dan peruba an irama jantung 'onitor parameter emodinamik invasif 3atat secara akurat intake dan output 'onitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa aus 'onitor %arna dan jumla

1+

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama (EN%ATURAN &U+U +I(ERTERMI Definisi: su u tubu naik diatas rentang .......)*+ jam pengaturan su u tubu pasien 'onitor minimal tiap * jam normal normal dengan indikator ' $encanakan monitoring su u secara kontinyu Batasan karakteristik' kenaikan su u (u u tubu dalam rentang normal 'onitor TD, nadi, dan $$ tubu naik diatas rentang normal, =adi dan $$ dalam rentang normal 'onitor %arna dan su u kulit kenaikan su u tubu diatas rentang Temperatur kulit sesuai dengan 'onitor tanda!tanda ipertermi dan ipotermi normal, serangan atau konvulsi rentang yang dia arapkan Tingkatkan intake cairan dan nutrisi "kejang#, kulit kemera an, Tidak ada sakit kepala (elimuti pasien untuk mencega ilangnya pertamba an $$, takikardi, saat Tidak ada nyeri otot disentu tangan terasa angat 1:

aktor !ang "er#u"ungan' -enyakit9trauma -eningkatan metabolisme .ktivitas yang berlebi an -engaru anestesi9medikasi 5etidakmampuan9penurunan kemampuan berkeringat Terpapar di lingkungan panas De idrasi -akaian yang tidak tepat

Tidak lekas mara Tidak ada peruba an %arna kulit Tidak ada tremor &erkeringat saat kepanasan 'enggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai dengan yang di arapkan -ernafasan sesuai dengan yang di arapkan 1idrasi adekuat 'elaporkan kenyamanan su u tubu

.jarkan pada pasien cara mencega keleti an akibat panas Diskusikan tentang pentingnya penagturan su u dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan &erita uakan tentang indikasi terjadinya keleti an dan penanganan emergency yang diperlukan .jarkan indikasi dari ipotermi dan penanganan yang diperlukan Lakukan sponge &erikan tepid antipiretik jika perlu

E)ER TREATMENT Definisi: manajemen pasien dengan iperpireksia yang disebabkan ole faktor non lingkungan. ,ntervensi: 'onitor su u sesering mungkin 'onitor ,2L Lakukan monitoring su u secara kontinyu 'onitor %arna dan su u kulit 'onitor tekanan dara , nadi dan $$ 'onitor penurunan tingkat kesadaran 'onitor 2&3, 1b dan 1t 'onitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit 'onitor adanya aritmia 'onitor ketidakseimbangan asam basa &erikan antipiretik &erikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam (elimuti pasien 18

&erikan cairan ,/ 5ompres pada lipatanpa a dan ketiak Tingkatkan sirkulasi udara &erikan pengobatan untuk mencega pasien menggigil

16

KETIDAK&EIMBAN%AN NUTRI&I' KURAN% DARI KEBUTU+AN TUBU+ Definisi: keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yang kurang dari kebutu an tubu untuk memenu i kebutu an metabolik aktor !ang "er#u"ungan' 5etidakmampuan menelan -enyakit kronik ,ntoleransi makanan 5esulitan mengunya 'ual 'unta 1ilang nafsu makan

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .......)*+ jam status nutrisi pasien normal dengan indikator ' ,ntake nutrien normal ,ntake makanan dan cairan normal &erat badan normal 'assa tubu normal -engukuran biokimia normal

MONITOR NUTRI&I &erat badan pasien dalam batas normal 'onitor adanya penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumla aktivitas yang biasa MANAJEMEN dilakuaknNUTRI&I 'onitor interaksi anak dan orang tua selama makan 'onitor lingkungan selama makan ;ad%alkan pengobatan dan tindakan tidak (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama selama jam makan .......)*+ jam status nutrisi: intake nutrient 'onitor kulit kering dan peruba an pigmentasi pasien adekuat dengan indikator ' 'onitor turgor kulit intake kalori 'onitor kekeringan, rambut kusam, total intake protein protein, 1b dan kadar 1t intake lemak 'onitor makanan kesukaan intake karbo idrat 'onitor pertumbu an dan perkembangan intake vitamn 'onitor pucat, kemera an, dan kekeringan intake mineral jaringan konjungtiva intake @at besi 'onitor kalori dan intake nutrisi intake kalsium 3atat adanya edema, iperemik, ipertonik papila lida dan cavitas oval 3atat jika lida ber%arna megenta, scarlet

1?

 1: (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama NYERI KRONI& Definisi: serangan mendadak atau pelan ...... )*+ jam pasien dapat mengontrol nyeri intensitsnya dari ringan sampai berat, dengan indikator: konstan atau berulang tanpa ak ir yang 'engenali fktor penyebab dapat diantisipasi9siprediksi dan durasi 'engenali onset "lamanya sakit# %aktunya lebig dari : bulan. 'enggunakan metode pencega an &atasan karakteristik: 'enggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri -eruba an berat badan analgetik sesuai 'enggunakan Laporan secara verbal dan non kebutu an verbal atau fakta dari observasi 'encari bantuan tenaga kese atan atas tingka laku melindungi, 'elaporkan gejala pada tenaga tingka laku berjaga!jaga, muka kese atan topeng, ritabilitas, fokus pada 'enggunakan sumber!sumber yang diri sendiri, gelisa , depresi tersedia .tropi yang melibatkan beberapa

5aji adanya alergi makanan 5olaborasi dengan a li gi@i untuk menentukan jumla kalori dan nutrisi yang dibutu kan pasien .njurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe .njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin 3 &erikan subtansi gula Cakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencega konstipasi &erikan makanan yang terpili "suda masa dikonsultasikan dengan a li gi@i# .jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan arian 'onitor jumla nutrisi dan kandungan kalori &erikan informasi tentang kebutu an nutrisi

MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. ,ntervensi : lakukan pengkajian nyeri secara kompre ensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi reaksi non verbal dari observasi ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengeta ui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengaru i respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kese atan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri 1A

otot 'engenali gejala!gejala nyeri pengalaman nyeri -eruba an pola tidur 'encatat sebelumnya Takut cedera kembali 'elaporkan nyeri suda terkontrol &erkurangnya interaksi dengan orang 5etidakmampuan untuk (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama melanjutkan aktivitas ...... )*+ jam pasien dapat mengeta ui tingkatan nyeri dengan indikator: sebelumnya melaporkan adanya nyeri 'emperantarai respon simpatik luas bagian tubu yang terpengaru "conto : temperatur dingin, frekuensi nyeri peruba an posisi tubu , panjangnya episode nyeri ipersensitifitas# pernyataan nyeri .noreksia ekspresi nyeri pada %aja aktor !ang "er#u"ungan : ketidak posisi tubu protektif mampuan fisik kronis9psiksosial kurangnya istira at ketegangan otot peruba an pada frekuensi pernafasan peruba an nadi peruba an tekanan dara peruba an ukuran pupil keringat berlebi ke ilangan selera makan

lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaru i nyeri seperti su u ruangan, penca ayaan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi pili dan lakukan penanganan nyeri "farmakologi, non farmakologi dan inter personal# tentukan analgetik pili an, rute pemberian dan kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri tingkatkan istira at kolaborasikan dengan dokter jika kelu an dan tindakan nyeri tidak ber asil

ANA$%ETIC ADMINI&TRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk meng entikan atau mengurangi nyeri ,ntervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek ri%ayat alergi pili analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebi dari satu tentukan pili an analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri *>

dosis optimal pili rute pemberian secara ,/, ,' untuk pengobatan nyeri secara teratur monitor vital sign sebelum dan sesuda pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat %aktu terutama saat nyeri ebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala "efek samping#

*1