DIAGNOSIS FISIK PADA ANAK

Dr Gebyar Tri Baskoro., SpA

 Diagnosis fisik adalah salah satu cara untuk diagnosis penyakit. Pemeriksaan penunjang (sederhana canggih) tidak dapat menggantikan kedudukan diagnosis fisik. Urutan proses diagnostik tetap diawali anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang hanya dilakukan dengan petunjuk anamnesis dan PD (physical diagnosis). Bayi dan anak tumbuh dan berkembang perlu perhatian pada PD. Di daerah terpencil diagnosis fisik penyakit hanya didapat dari anamnesis dan PD + Lab sederhana

ANAMNESIS
Wawancara langsung pasien (autoanamnesis) atau orang lain (heteroanamnesis). Diagnosis penyakit anak 80% didapat dari anamnesis (data subyektif). Anamnesis merupakan bagian yang sangat penting dalam pemeriksaan klinis. Pemeriksa harus waspada akan terjadinya bias Menggunakan bahasa awam (berkaitan pengetahuan, adat, tradisi, kepercayaan, kebiasaan, dll). Harus dilakukan pada saat yang tepat dan suasana yang memungkinkan.

 Heteroanamnesis dilakukan kepada orang yang dekat dengan anak: ibu, bapak, nenek, kakek, pengasuh. Bisa didapat dari dokter yang merawat sebelumnya, catatan medis dan informasi lainnya Pemeriksaan harus bersikap empati, menyesuaikan diri dengan yang diwawancarai. Pada kasus gawat darurat, anamnesis terbatas pada keadaan umum dan yang penting saja anak harus ditolong. Anamnesis harus diarahkan oleh pemeriksa supaya tidak ngelantur.

IDENTITAS
Supaya tidak keliru anak lain berakibat fatal. Nama (panjang, panggilan), umur Jenis kelamin Nama orang tua (ayah, ibu) Alamat (lengkap) Umur, pendidikan ortu Pekerjaan Ortu Agama, suku bangsa

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama - keluhan yang menyebabkan anak dibawa berobat. - tidak selalu keluhan yang pertama diucapkan orang tua/ pengantar. - kel utama tidak harus sejalan dengan kondisi pasien dan kemungkinan diagnosis Riwayat Perjalanan Penyakit - disusun cerita yang kronologis terinci dan jelas. - dimulai dengan perincian keluhan utama - Diperinci mengenai gejala sebelum keluhan utama sampai anak berobat.

Perincian gejala mencakup: Lamanya keluhan Terjadinya gejala gejala mendadak, terus menerus, hilang timbul. Berat ringannya keluhan menetap, bertambah berat. Keluhan baru pertama atau pernah sebelumnya. Apakah ada saudara/ serumah yang mempunyai keluhan yang sama.

 Upaya pengobatan yang sudah dilakukan dan obat yang diberikan Keluhan utama yang sering dijumpai: demam, sesak nafas, mencret, muntah, kejang, tidak sadar, bengkak, kuning, perdarahan. Dari riwayat penyakit diperoleh gambaran kemungkinan diagnosis dan diagnosis banding.

RIWAYAT KEHAMILAN
Kesehatan ibu selama hamil Kunjungan antenatal Imunisasi TT Obat yang diminum Makanan ibu Kebiasaan merokok, minuman keras Mencakup: 7 T

RIWAYAT KELAHIRAN
Siapa yang menolong Cara kelahiran, umur kehamilan Tempat melahirkan Keadaan setelah lahir (nilai APGAR) BB & Panjang badan setelah lahir. Keadaan anak minggu I setelah lahir Keadaan tali pusat.

RIWAYAT PERTUMBUHAN
Dilihat dari kurva BB terhadap umur (KMS) Dapat mendeteksi riwayat penyakit kronik, KEP

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Ditanyakan patokan dalam perkembangan (Milestones) motorik kasar, motorik halus, sosial, bahasa dan seksual.

RIWAYAT IMUNISASI
Status imunisasi ditanya BCG, Hep B, Polio, DPT, Campak dan tanggal / umur waktu imunisasi (sesuai PPI atau PP IDAI). Imunisasi lain ditanya bila ada.

RIWAYAT MAKANAN
Ditanyakan makanan mulai bayi lahir sampai sekarang. Harus dapat gambaran tentang kuantitas dan kualitas makanan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Untuk mengetahui hubungan penyakit sekarang dengan penyakit yang diderita sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penting untuk mendeteksi penyakit keturunan atau penyakit menular.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Penghasilan orang tua Jumlah keluarga Keadaan perumahan dan lingkungan Epidemiologi penyakit

PEMERIKSAAN FISIK
Cara pendekatan tergantung umur dan keadaan anak. Kehadiran orang tua mengurangi rasa takut anak. Pada bayi < 4 bulan pendekatan mudah, juga pada anak besar. Pemeriksa bersifat informal dan komunikatif Pada anak sakit berat langsung diperiksa

 Dimulai dengan inspeksi (melihat), Palpasi (Raba), Perkusi (Ketuk) dan Auskultasi (Dengar). Tempat periksa cukup tingginya, terang dan tenang (Nyaman). Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien (kecuali kidal). Bayi dan anak kecil sebaiknya diperiksa tanpa pakaian.

INSPEKSI Dapat diperoleh kesan keadaan umum anak Inspeksi lokal, dilihat perubahan yang terjadi. PALPASI Menggunakan telapak tangan dan jari tangan Palpasi abdomen flexi sendi panggul dan lutut abdomen tidak tegang. Pada anak besar, pakaian dibuka sebagian demi sebagian Sebelum pemeriksaan, hendaknya cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

 Pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki (bisa kepala terakhir). Pemeriksaan menggunakan alat dilakukan paling akhir supaya tidak takut. Dapat menentukan bentuk, besar, tepi, permukaan, konsistensi organ. PERKUSI Jari II, III tangan kiri diletakkan pada bagian yang diperiksa (landasan untuk mengetuk) jari II III tangan kanan untuk mengetuk (engsel pergerakan pada pergelangan tangan) Dilakukan pada dada dan abdomen

 Suara perkusi: - sonor (pada paru normal) - timpani (pada abdomen/ lambung) - pekak (pada otot) - redup (antara sonor pekak) - hipersonor (sonor timpani) AUSKULTASI Menggunakan stetoskop Mendengar suara nafas, bunyi bising jantung, peristaltik usus, aliran darah. Stetoskop pediatrik dapat digunakan pada bayi dan anak.

 Sisi membran mendengar suara frekuensi tinggi Sisi mangkok mendengar suara frekuensi rendah ditekan lembut pada kulit suara frekuensi tinggi ditekan keras pada kulit Bising presistolik, mid-diastolik nada rendah

KEADAAN UMUM

Dapat diperoleh kesan keadaan sakit dan keadaan gawat darurat yang memerlukan pertolongan segera. Kesan keadaan sakit tidak identik dengan serius tidaknya penyakit. Selanjutnya perhatikan kesadaran pasien

Komposmentis (CM) Sadar sepenuhnya Apatis

Sadar tapi acuh terhadap sekitarnya

 Somnolen

Tampak mengantuk dan ingin kembali tidur Memberi respon terhadap stimulus agak keras kemudian tidur lagi

Sopor
Koma

Sedikit respon terhadap stimulus yang kuat Tidak bereaksi terhadap respon apapun Reflek pupil negatif

Delirium

Kesadaran menurun disertai disorientasi

 Membuka mata

GCS (Glasgow Coma Scale) Pediatric Coma Scale (PCS)

Spontan Terhadap panggilan Terhadap nyeri Tidak dapat :4

:3
:2 :1

Respon verbal
Orientasi ada Bingung Kata kata tidak dimengerti Hanya suara Tidak ada :5 :4
:3 :2 :1

Respon Motorik Terbaik Menurut Terlokalisir Menghindar Flexi Extensi Tidak ada

:6
:5 :4 :3 :2 :1

Selain kesadaran juga dinilai status mental (tenang, gelisah, cengeng) Posisi pasien perlu dinilai dengan baik Fasies (raut muka) pasien Status gizi

TANDA VITAL Frekuensi Nadi Paling baik dihitung dalam keadaan tenang/ tidur Meraba arteri radialis dengan ujung jari II, III, IV tangan kanan, ibu jari berada di bagian dorsal anak Pada bayi dengan perhitungan Heart Rate (denyut jantung) Penghitungan 1 menit penuh.

 Tekanan Darah Anak berbaring telentang dengan lengan lurus disamping badan atau duduk dengan lengan bawah diatas meja lengan atas setinggi jantung. Alat sphignomanometer air raksa Lebar manset 1/2-1/3 panjang lengan atas Pasang manset melingkari lengan atas dengan batas bawah 3 cm dari siku Manset dipompa sampai denyut a. brachialis di fossa cubiti tidak terdengar dengan stetoskop Teruskan pompa sampai 20 30 mmHg. lagi., kosongkan manometer pelan dengan kecepatan 2-3 mm/detik.

 Pada penurunan air raksa akan terdengar bunyi korotkof Bunyi korotkof I : bunyi pertama yang terdengar tekanan sistolik Tekanan diastolik : saat mulai terdengarnya bunyi korotkof IV yaitu bunyi tiba-tiba meleh Frekuensi pernapasan Dihitung satu menit penuh melalui inspeksi/palpasi/auskultasi Bayi tipe abdominal Anak tipe torakal

Takipaneu Pernapasan yang cepat Dispneu Kesulitan benapas Retraksi interkostal, suprasternal Disertai takipneu, sianosis Ortopneu Sulit bernapas bila tiduran, berkurang bila duduk Pernapasan Kussmaul Napas cepat dan dalam

FREKUENSI PERNAPASAN NORMAL PER MENIT

Umur Neonatus 1 bulan 1 tahun 1 tahun 2 tahun 3 tahun 4 tahun 5 tahun 9 tahun 10 tahun atau lebih Range 30 60 30 60 25 50 20 30 15 30 15 30

Rata-rata waktu tidur 35 30 25 22 18 15

Tekanan Darah Pada Bayi dan Anak

Usia
Neonatus 6 12 bulan 1 tahun 2 tahun 3 tahun 4 tahun 5 6 tahun 6 -7 tahun 7 8 tahun 8 9 tahun 9 10 tahun

Sistolik SD
80 16 89 29 96 30 99 25 100 25 99 20 94 14 100 15 102 15 105 16 107 16

Diastolik SD
46 16 60 10 66 25 64 25 67 23 65 20 55 9 56 8 56 8 57 9 57 9

Usia
10 11 tahun 11 12 tahun 12 13 tahun 13 14 tahun

Sistolik SD
111 17 113 18 115 18 118 19

Diastolik SD
58 10 59 10 59 10 60 10

Frekuensi Denyut Jantung/Nadi Normal Pada Bayi dan Anak

Frekuensi denyut per menit

Umur
Baru lahir 1 mgg 3 bln 3 bln 10 thn 2 thn 10 thn > 10 tahun

Istirahat (bangun)
100 180 100 220 80 150 70 110 55 90

Istirahat (tidur) 80 160 80 200 70 120 60 90 50 90

Aktif/ demam
Sampai 220 Sampai 220 Sampai 200 Sampai 200 Sampai 200

Suhu tubuh Menggunakan termometer badan Umumnya suhu axilla Sebelumnya air raksa diturunkan < 35C dengan mengibaskan termometer Dikempitkan di axilla 3 menit Normal 36 - 37C Suhu rektum core temperature lebih tinggi 1C > tinggi dari suhu axilla, 0,5C > tinggi dari suhu mulut.

DATA ANTROPOMETRIK
Berat badan * Bayi timbangan bayi * Anak timbangan berdiri * sebelum menimbang, cek dulu apakah mulai dari nol Tinggi badan * Bayi tidur terlentang. Ukur verteks tumit * Anak berdiri tanpa alas kaki, punggung bersandar ke dinding.

 Lingkar kepala * Bayi < 2 tahun rutin LK * alat pengukur meteran yang tidak mudah meregang. * ukur glabella atas alis- protuberansia oksipitalis Lingkar Lengan Atas (LLA) * menggunakan pita pengukur * mengukur pertengahan lengan kiri antara akromion dan olecranon.

KULIT

Anemia * paling baik dinilai pada telapak tangan/ kaki, kuku, mukosa mulut dan conjungtiva. Ikterus * sebaiknya dinilai dengan sinar alamiah * paling jelas terlihat di sklera, kulit, selaput lendir. * Harus dibedakan dengan karotenimia Sianosis (hb tereduksi lebih dari 5 gr%) * warna kebiruan pada kulit dan mukosa * Sianosis sentral oleh karena penyakit jantung, paru * sianosis perifer oleh karena kedinginan, dehidrasi, syok.

 Edema * akibat cairan extraseluler abnormal * piting edema: meninggalkan bekas * edema minimal: cenderung di jaringan ikat longgar (palpebra) * Edema lebih banyak kaki sakrum, skrotum * Edema hebat anasarka * Edema lokal alergi, trauma * Lain lain yang perlu dilihat - Ptechiae - Purpura - eritema - hemangioma - sclerema - turgor kulit

KEPALA

Bentuk : ukuran kepala Rambut : warna, kelebatan Ubun ubun besar - normal : rata / sedikit cekung - umur : 18 bulan - menutup Wajah Mata - conjungtiva, sklera, kornea, pupil, bola mata Telinga - bentuk daun telinga - sekret telinga

 Hidung - pernapasan cuping hidung - mukosa hidung, sekret - epistaksis Mulut - trismus - bibir : labiokisis, kelitis, warna mukosa - mukosa pipi: oral trush, bercak koplik spots - palatum: palatokisis - lidah: makroglosi, lidah kotor - gigi - salivasi: hipersalivasi - faring, tonsil: hiperemi, edema, eksudat, abses.

 LEHER - tekanan vena jugularis - edema bullneck parotitis - tortikolis - kaku kuduk - massa: kelenjar getah bening, tiroid DADA - Inspeksi: * bentuk, simetris * gerakan dada, retraksi

- Perkusi

* mulai suprakalvikula ke bawah, bandingkan kanan dan kiri * normal : sonor * hipersonor : emfisema, pneumotorak * redup : pneumonia, tumor, cairan - Auskultasi * dilakukan pada seluruh dada atas, bawah, kanan, kiri * suara nafas normal vesikuler * inspirasi > ekspirasi

* suara nafas tambahan

* ronki basah cairan - halus : alveolus, bronkiolus - sedang : bronkus - nyaring : nyata terdengar oleh karena melalui benda padat. * Ronki kering menyempit - jelas pada fase ekspirasi wheezing

JANTUNG
Inspeksi - denyut apex (apex cordis/ ictus cordis) biasanya sulit dilihat. Palpasi - menentukan letak apex/ ictus cordis - normal ICS IV MCL sinistra pada bayi, anak kecil. - anak ICS V - kardiomegali bergeser ke bawah, lateral - getaran bising (thrill) bising jantung (murmur) derajat IV

- VSD ICS III IV sternum kiri - RHD Apex (insufisiensi mitral) Perkusi - perifer ke tengah - kesan besarnya jantung sulit dilakukan pada anak, inspeksi, palpasi lebih baik untuk menentukan besarnya jantung. Auskultasi - bunyi murmur sisi mangkok stetoskop - 4 derah auskultasi: * apex : mitral * parasternal kiri bawah : trikuspid * ICS II sternum kiri : pulmonal * ICS II sternum kanan : aorta

 Bunyi jantung I - fase sistolik - bersamaan dengan apex cordis - paling jelas di apex - penutupan katub atrioventrikuler Bunyi jantung II - fase diastolik - penutupan katub semilunar (aorta, pulmonal) - paling jelas di ICS II sternum sinistra Bunyi jantung III, IV - bernada rendah - sulit didengar - akibat deselerasi darah

 Irama derap - bunyi jantung III, IV terdengar jelas + takikardi - adanya gagal jantung Bising jantung - akibat turbulensi darah melalui jalan sempit Bising sistolik - terdengar antara S I S II - pada VSD, MI, TI Bising diastolik - terdengar antara S II S I - pada AI, PI Bising kontinyu - Pada PDA

 Derajat bising: 1 :sangat lemah, hanya terdengar oleh pemeeriksa yang berpengalaman, di tempat tenang 2 : lemah, tapi dapat didengar 3 : keras, tidak disertai thrill 4 : keras disertai thrill 5 : sangat keras 6 : paling keras, terdengar meskipun stetoskop diangkat dari dinding dada

ABDOMEN
Inspeksi: - normal pada anak perut agak membuncit oleh karena otot abdomen tipis. - distensi abdomen simetris, tidak simetris. - umbilikus Palpasi: - bagian terpenting pada abdomen - nyeri dapat dilihat dari perubahan mimik anak - defens muskular (ketegangan otot perut) peritonitis.

 Perkusi: - Normal bunyi timpani pada seluruh abdomen kecuali di daerah hati dan limpa - untuk menentukan adanya cairan (asites) atau udara - asites ditentukan dengan Shfting Dulness, Undulasi, Batas daerah pekak timpani Auskultasi: - Bising usus (suara peristaltik) terdengar tiap 10 30 - frekuensi pada diare - atau hilang pada ileus paralitik atau peritonitis - nada tinggi (metalic sound) pada ileus obstruktif

 Hati - pembesaran hati (hepatomegali) dinyatakan dalam cm di bawah arcus costae Limpa - spenomegali diukur dengan cara Shuffner - tarik garis dari arcus costae pusat lipat paha - sampai pusat S IV - sampai lipat paha S VIII Massa intra abdominal - tumor, skibala, hernia

 Anus - anus imperforata - fisura ani, polip rektum - diaper rash - colok dubur Genitalia - pada neonatus melihat kelainan kongenital - inspeksi, palpasi, kadang transluminasi - laki laki: phymosis, hipospadia, skrotum, testis.

 Extremitas - memperhatikan sikap, anggota gerak, jari jari, warna kuku, deformitas. Pemeriksaan otot - kekuatan , tonus - atrofi Pemeriksaan sendi - radang sendi (artritis) Tulang belakang - lordosis, kifosis - kaku kuduk - skoliosis, gibus - opistotonus - spina bifida

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal - kaku kuduk - Brudzinki I, II - Kernig Kekuatan Otot: - pada anak yang kooperatif
5: normal 4: dapat melawan tekanan 3: dapat menahan berat 2: hanya dapat menggerakan anggota badan 1: teraba gerakan kontraksi otot, tidak dapat bergerak 0: tidak ada kontraksi

 Refleks tendon - KPR/ BPR - pada tumor batang otak - pada malnutrisi Refleksi - Babinski, oppenheim - klonus hiperrefleksi, refleks patologis (+) Pemeriksaan saraf otak - N I XII neurologi

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

1. Setelah lahir 2. Lanjutan Pemeriksaan Segera Setelah Lahir: Menilai APGAR score Menentukan prognosis Mencari kelainan kongenital Menentukan perawatan selanjutnya

Yang perlu Diperhatikan : Mengetahui riwayat kehamilan dan persalinan Bayi telanjang di bawah lampu penghangat Menjaga kebersihan tangan dan lain lain Bila ada kelainan kongenital sindroma APGAR
1`

5`

: tindakan : Prognosis

Pemeriksaan Lanjutan
Warna kulit, keadaan kulit Keaktifan, suhu badan Tangis bayi Wajah neonatus Gizi (BB,TB) Kepala
- caput susedaneum - sklera ikterik - cephal hematoma - labia palatoskizis - wajah asimetris - tortikolis - katarak kongenital, konjungtivitis

 Dada - bentuk dada, apnea - fraktur clavicula - bunyi jantung Abdomen - distensi abdomen - tali pusat Anus, genetalia - atresia ani - skrotum, testis

 Extremitas - polidaktili, Slindaktili - CTEV - Claw hand Pemeriksaan Neurologis - Reflek Moro - Rooting reflek - Sucking Reflek