Anda di halaman 1dari 234
Editor : Made Kornia Karkata Herman Kristanto
Editor :
Made Kornia Karkata
Herman Kristanto
PANDUAN PENATALAKSANAAN KASUS OBSTETRI HIMPUNAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA 2012
PANDUAN
PENATALAKSANAAN
KASUS OBSTETRI
HIMPUNAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA
2012

Penerbitan

Buku

Panduan

Obstetri dikelola oleh :

Penatalaksanaan

Kasus

Komisi

Pengabdian

Masyarakat

Feto Maternal POGI.

Himpunan

Kedokteran

Editor :

Ketua

: Made Kornia Karkata

Sekretaris

: Herman Kristanto

Anggota

: Harry Kurniawan Gondo

Ida Bagus Wicaksana

Ketut Ratna Dewi Wijayanti

Hendriette Irene Mamo

Desain sampul dan Tata Letak :

Made Wenata Jembawan

Ryan Saktika Mulyana

UNTUK MENJADI PERHATIAN

Buku pedoman ini tidak dimaksudkan untuk dipergunakan sebagai standar pelayanan medis. Standar pelayanan medis ditentukan berdasarkan semua data klinis yang tersedia untuk setiap kasus secara tersendiri dan dapat berubah setiap saat karena kemajuan ilmu pengetahuan dan perubahan pola perawatan yang senantiasa berkembang.

Isi dari buku pedoman ini adalah sebagai panduan untuk praktik klinis, berdasarkan bukti terbaik pada saat penyusunannya. Kepatuhan terhadap pedoman ini tidak menjamin hasil yang sukses dalam setiap kasus. Pedoman ini tidak harus diartikan sebagai metode yang tepat untuk pengelolaan semua kasus atau menafikan metode pengelolaan lain yang dapat diterima.

Setiap

dokter

akhirnya

bertanggung

jawab

untuk

mengelola

keunikan

setiap

pasiennya

dengan

mempertimbangkan seluruh data klinis terakhir pasien serta fasilitas medis yang tersedia.

Semuanya itu dilakukan untuk menentukan keputusan terbaik bagi setiap pasien setelah melewati prosedur konseling dan persetujuan. Selebihnya dokter harus melakukan apa yang menjadi keputusannya secara lege artis.

KATA PENGANTAR

Pertama-tama kita harus mengucapkan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dengan karuniaNYA kita telah diberikan kesehatan dan kesempatan untuk melaksanakan tugas kita di dunia. Keinginan untuk membuat semacam buku pedoman bidang obstetri yang dapat dipakai oleh semua pihak yang berkepentingan dengan pelayanan kesehatan feto-maternal di Indonesia telah dilakukan sejak HKFM berdiri pada tahun 1999, era kepengurusan R.Hariadi – Made Kornia Karkata. Lewat pertemuan HKFM setiap ada PIT / KOGI telah dibuat berbagai pedoman kasus-kasus obstetri yang paling sering terjadi dan sifatnya masih dalam buku lepas yang terpencar. Pada tahun 2006 semuanya sudah dikumpulkan menjadi satu dalam bentuk CD yang telah disebarkan ke berbagai senter OBGIN di seluruh Indonesia. Isinya adalah berbagai judul mata ajar serta berbagai pedoman pelaksanaan yang terkait dengannya. Belakangan diketahui bahwa cara penerbitan dalam bentuk CD tersebut menimbulkan hambatan tersendiri yang menyebabkan CD tersebut kurang suka “dibaca”. Saat kepemimpinan HKFM ada di tangan Noroyono Wibowo – Damar Prasmusinto, 2006-2010, sudah muncul lagi beberapa pedoman baru yang statusnya masih terpisah pisah. Sampai kemudian pada kepengurusan HKFM sekarang, Johanes Mose – Adhi Pribadi, semuanya dirangkum dalam bentuk buku yang dikeluarkan tahun 2010, saat ulang tahun ke 11 HKFM. Dalam buku itu hanya berisi rangkuman semua pedoman hasil karya yang sudah lewat dengan topik topik : Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin ; Penatalaksanaan Hipertensi dalam Kehamilan ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan Penyakit Jantung ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan Pertumbuhan Janin Terhambat ; Penatalaksanaan Kelainan Bawaan ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan Diabetes Melitus ; Penatalaksanaan Sepsis pada Ibu ; Penggunaan Misoprostol di bidang Obstetri . Sementara itu

masih ada 2 topik lepas yang sudah dikeluarkan yaitu :

Prematuritas (Bandung) dan Kehamilan Kembar (Jakarta). Sampai terakhir, POGI Pusat memberikan himbauan tentang penyeragaman cara penulisan buku pedoman yang diharapkan sudah terbit pada KOGI 2012 di Bali. Untuk itu Komisi Pengabdian Masyarakat telah mengedit ulang buku panduan 2010 dengan bantuan seluruh senter FM di Indonesia dan menyesuaikannya dengan arahan POGI tersebut diatas. Keputusan HKFM pada PIT 13 Palembang menghilangkan topik hipertensi dalam kehamilan karena topik tersebut sudah diterbitkan oleh pihak DepKes dan sepakat untuk menerbitkan 500 eksemplar buku pedoman serta lebih lanjut naskah akan diunggah dalam bentuk e- book ke situs POGI pusat untuk dimanfaatkan oleh seluruh anggota POGI. Dengan keterbatasannya dan ijin dari kontributor topik maka kami tampilkan kompilasi topik fetomaternal yang disepakati dan disusun ulang sesuai dengan urutan dan kepentingannya. Dengan ini kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua Ketua Divisi FM di seluruh Indonesia, semua koordinator topik dan perorangan atas berbagai masukan, perubahan serta sumbangsih lain dalam membuat edisi ini. Selanjutnya, karena tak ada yang sempurna, maka kami, mohon maaf apabila ada kekurangan atau ketidak- cermatan yang terjadi pada buku ini. Karena berbagai hambatan, kami terpaksa menerima naskah secara utuh yang dikirimkan oleh koordinator topik, sehingga ada dua macam penulisan daftar pustaka. Selanjutnya, seperti diagendakan, buku pedoman ini, secara berkala akan direvisi dan dilengkapi sesuai kemajuan IPTEKDOK bidang obstetri dan disesuaikan dengan kondisi di Indonesia. Akhirnya selamat bekerja dan mengabdi sesuai dengan Visi dan Misi HKFM kita.

Komisi Pengabdian Masyarakat HKFM

Made Kornia Karkata

Herman Kristanto

SAMBUTAN

Upaya untuk menurunkan angka kematian ibu hamil yang tinggi di negara kita telah dilakukan sejak berpuluh tahun sebelumnya, namun kenyataannya kegiatan ini telah menjadi aktivitas yang terus berlangsung tanpa ada akhirnya. Sebagai profesi yang sangat erat hubungannya dengan ibu hamil, tentu saja kita tidak pernah merasa berputus asa untuk terus berusaha menanggulangi masalah yang besar ini. Peningkatan dan penyegaran ilmu dan ketrampilan dari para SpOG yang menjadi pemeran utama dari semua kegiatan peningkatan kesehatan dan kesejahteraan ibu hamil serta bayi yang dikandungnya, merupakan salah satu mata rantai yang sangat strategis untuk menanggulangi masalah ini. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Indonesia (HKFM) sejak berdirinya kurang lebih 13 tahun yang lalu telah melakukan banyak Pertemuan Ilmiah yang menghasilkan kesepakatan bersama berupa Panduan Pengelolaan Kasus-kasus Obstetri yang dinilai sebagai penyebab utama kematian ibu hamil di Indonesia. Upaya peninjauan dan menghimpun kembali apa yang sudah pernah disepakati bersama ini merupakan hal yang tidak mudah karena memerlukan komitmen yang kuat dari teman-teman terutama Komisi Pengabdian Masyarakat HKFM untuk terus mengingatkan teman-teman anggota yang lain agar terus berkarya tanpa henti memberikan karya terbaiknya. Sebagai Ketua HKFM saya sangat menghargai dan memberikan apresiasi yang tinggi atas kerja para editor dan penulis dari setiap topik dari buku panduan ini. Tentu saja ini bukan merupakan karya terakhir, tapi merupakan karya awal tanpa henti untuk terus memperbaiki dan memperbarui topik, pengertian dan pemahaman serta tindakan yang tepat berbasis bukti bagi penanggulangan kelainan tersebut.

Semoga buku panduan ini akan memberikan banyak manfaat bagi sejawat pembaca sekalian dalam upaya sejawat untuk mengatasi masalah ibu hamil agar terhindar dari malapetaka dan kematian.

Ketua HKFM

Johanes C.Mose

Prolog

Lebih baik menyalakan lilin daripada mengutuk kegelapan

Pepatah Cina kuno

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

Untuk Menjadi Perhatian

i

Kata Pengantar

ii

Sambutan

iv

 

Prolog

vi

Daftar Isi

vii

1.

Asuhan Pranatal

1

2.

Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar

23

3.

Kehamilan dengan Diabetes Melitus

34

4.

Kehamilan dengan Penyakit Jantung

50

5.

Pertumbuhan Janin Terhambat

79

6.

Penatalaksanaan Kehamilan Multifetus

104

7.

Kelainan Bawaan

115

8.

Pengelolaan Ketuban Pecah Dini

130

9.

Penatalaksanaan Kehamilan Lewat Waktu

137

10.

Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria

148

11.

Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin

160

12.

Penatalaksanaan Sepsis Maternal

184

13.

Penggunaan Misoprostol dalam Bidang Obstetri

211

Lampiran 1 : Penilaian Level Evidens Lampiran 2 : Daftar Koordinator dan Kontributor Topik Epilog

ASUHAN PRANATAL

TUJUAN

BAB I

Menyelaraskan ibu dan janin terhadap proses kehamilan. Di Indonesia asuhan pranatal bertujuan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dengan melakukan identifikasi kehamilan berisiko, melakukan intervensi untuk mencegah atau mengobati komplikasi yang timbul, memberikan edukasi dan promosi kesehatan yang mempunyai manfaat jangka panjang untuk ibu dan keluarganya 1 .

HARAPAN

Asuhan pranatal (Ante Natal Care, ANC) bermanfaat untuk ibu hamil. Walaupun perlu diketahui bahwa manfaat asuhan pranatal masih kontroversial karena sampai saat ini belum ada bukti yang meyakinkan bahwa asuhan pranatal dapat memperbaiki luaran kehamilan 1 .

Namun diharapkan setiap dokter spesialis obstetri dapat menjaga keseimbangan toleransi ibu dan janin selama kehamilan sehingga diperoleh kehamilan dan persalinan yang selamat dan aman bagi ibu dan janin.

PENDAHULUAN

Kehamilan adalah suatu proses fisiologis yang normal. Mayoritas dari kehamilan diterima oleh ibu sebagai hal yang memang harus dijalaninya. Dengan demikian intervensi pada proses ini seharusnya diyakini memberi manfaat dan dapat diterima oleh setiap ibu hamil. Konsep dasar dari asuhan pranatal ini adalah 20 minggu pertama kehamilan, merupakan fase kritis yang menentukan kelangsungan kehamilan selanjutnya 2 . Pengasuhan selama kehamilan yang baik akan berhubungan dengan kualitas manusia yang dilahirkan.

akan berhubungan dengan kualitas manusia yang dilahirkan. Gambar 1. Nutrisi sepanjang kehidupan 3 A suhan Pranata

Gambar 1. Nutrisi sepanjang kehidupan 3

DEFINISI

Asuhan pranatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibu hamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agar terhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal. Asuhan ini terdiri atas promosi kesehatan, penilaian risiko, dan intervensi atas keadaan ibu hamil. Asuhan pranatal dimulai sejak konsepsi yang berhasil sampai dimulainya persalinan 1 .

Catatan Pranatal Harus tersedia catatan medis yang formal dan terstruktur disesuaikan dengan kondisi tempat pelayanannya untuk mendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada ibu hamil. Ibu hamil harus diizinkan membawa salinan catatan pranatal miliknya. Ini berhubungan dengan kemungkinan ibu hamil perlu mendapat pelayanan darurat/ tidak darurat di tempat dimana ia tidak mendapatkan asuhan rutinnya 1 .

Ibu

khusus 4

hamil

yang

kemungkinan

memerlukan

asuhan

Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi

Dengan penyakit ginjal

Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes

Dengan kelainan psikiatri

Dengan kelainan hematologi

Dengan kelainan autoimun

Mendapat

terapi

farmakologi

(antidepresan,

antikonvulsi, dsb)

Riwayat

infertilitas

atau

reproduksi berbantu

mendapat

teknologi

Kehamilan ganda

Preeklamsia

Diabetes gestasional yang memerlukan insulin

Pengguna NAPZA (termasuk perokok, alkohol, heroin, marijuana, kokain, ekstasi, dan amfetamin)

Obesitas (IMT >30)

Kurus (IMT <18.5)

Asuhan Pranatal

3

Ibu hamil yang rentan ( seperti remaja, miskin, hambatan bahasa) yang tidak mendapat dukungan sosial

Ibu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga

Dengan keganasan

Dengan infeksi kronik (HIV, Hep C, HSV, Hep B, dsb)

Dengan kelainan medis/ operatif kronik (epilepsi, asma berat, lupus, dsb)

Usia > 40 tahun

lain yang ditentukan oleh tenaga

Keadaan

kesehatan

Ibu hamil dengan riwayat penyakit berikut pada kehamilan sebelumnya kemungkinan memerlukan asuhan khusus 4

Keguguran berulang

Persalinan preterm

Preeklamsia, eklampsia, atau sindrom HELLP

Isoimunisasi rhesus atau grup antibodi darah lainnya yang bermakna

DMG yang memerlukan insulin

Psikosis puerperalis

Grandemultipara (> 6 kali)

Stillbirth atau kematian neonatus

BBLR (< persentil 10)

Besar masa kehamilan (> persentil 90)

Riwayat bayi dengan kelainan kongenital (struktural atau kromosomal)

Operasi di uterus (misal : seksio sesaria, miomektomi, biopsi konisasi atau LEEP)

Perdarahan antepartum atau postpartum

lain yang ditentukan oleh tenaga

Keadaan

kesehatan

Jadwal asuhan pranatal Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan jadwal asuhan pranatal yang ideal untuk seluruh ibu hamil. Harus

diketahui bahwa untuk mengoptimalkan luaran kehamilan adalah persiapan sebelum kehamilan itu sendiri. Jadwal asuhan pranatal berbeda-beda di setiap daerah/ negara. Rata-rata kunjungan 7-12 kali per kehamilan. Namun disepakati bahwa pada multipara tanpa komplikasi jumlah kunjungan dapat lebih sedikit daripada nulipara tanpa komplikasi. Berapa kali jumlah kunjungan bersifat individual tergantung dari faktor risiko yang dikenali sejak kunjungan pertama atau pada kunjungan berikutnya. Jumlah kunjungan antenatal yang rendah tidak berhubungan dengan luaran maternal dan perinatal yang buruk. Tetapi pada daerah dengan sarana terbatas, yang kunjungan pranatalnya sudah rendah, penurunan jumlah kunjungan pranatal (<5) meningkatkan risiko mortalitas perinatal. Untuk daerah dengan sarana yang baik, rendahnya kunjungan pranatal (<8) berhubungan dengan ketidakpuasan/ ketidaknyamanan ibu hamil. Jadwal kunjungan pranatal ditentukan oleh tujuan dari kunjungan tersebut. Kunjungan minimal yang harus dilakukan adalah 4 kali, bahkan untuk daerah terpencil 1,4,5 .

4 kali, bahkan untuk daerah terpencil 1 , 4 , 5 . Gambar 2. Piramida asuhan

Gambar 2. Piramida asuhan pranatal (dulu (kiri) dan masa datang (kanan) 2

Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal < 14 minggu 1

Penilaian/Prosedur

Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko

Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan hari pertama haid terakhir

Skrining tekanan darah dasar

Berat badan dan BMI

Skrining kekerasan domestik

Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan

Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis

Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-13 6/7 minggu

Pemeriksaan laborartorium

Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan rhesus; IgG rubela; RPR; HbsAg; HIV

Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa

Urinalisis dan kultur urin

Gonore / Klamidia *

Pap smear *

Skrining pertanda ganda aneuploidi

Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit dan preeklamsia

Edukasi/ Konseling

Menghentikan bahan berbahaya

Olahraga / aktivitas

Nutrisi

o

Pertambahan berat badan

o

Suplemen

o

Makanan yang aman

Pemberian ASI

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

Tanda bahaya

Perawatan gigi

Keluarga Berencana

* Pada keadaan khusus

Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 14 – 24 minggu 1

Penilaian/Prosedur

Denyut jantung janin

Tinggi fundus

Gerakan janin

Tekanan darah

Berat badan

Skrining USG untuk anatomi

Pemeriksaan laborartorium

Skrining pertanda ganda aneuploidi

Proteinurin dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling

Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaan

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

Tanda bahaya

Perawatan gigi

Keluarga Berencana

Tabel 3. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 24-28 minggu 1

Penilaian/Prosedur

Denyut jantung janin

Tinggi fundus

Gerakan janin

Tekanan darah

Berat badan

Immunoglobulin Rh bila perlu

Skrining untuk kekerasan domestik

Pemeriksaan laborartorium

Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC

Skrining antibodi bila diperlukan

Proteinuria dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling

Gejala dan tanda persalinan preterm

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan

Perjalanan

Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)

Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal 28-34 minggu 1

Penilaian/Prosedur

Denyut jantung janin

Tinggi fundus

Gerakan janin

Tekanan darah

Berat badan

Pemeriksaan laborartorium

Proteinuria dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling

Gejala dan tanda persalinan preterm

Gejala dan tanda preeklamsia

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan

Perjalanan

Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)

Tabel 5 . Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 34-41 minggu 1

Penilaian/Prosedur

Denyut jantung janin

Tinggi fundus/ taksiran berat janin

Gerakan janin

Presentasi janin

Tekanan darah

Berat badan

Pemeriksaan laborartorium

Proteinuria dipstik bila diperlukan

HIV

Edukasi / Konseling

Tanda persalinan / kapan harus menelepon

Tanda dan gejala preeklamsia

Manajemen lewat waktu

Pemberian ASI

Edukasi / Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan

Perjalanan

Persalinan percobaan setelah seksio sesaria (P2S3)

ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dini kelainan ibu dan bayi)

ANC kehamilan awal – 20 minggu : 3 x pertemuan (jika tidak ada kelainan)

ANC kehamilan > 20 minggu :

follow up tumbuh

kembang janin

Dilakukan pada kehamilan yang tidak ada penyulit pada ibu dan janin

Bila terdapat penyulit dilakukan kolaborasi dengan bagian fetomaternal

Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuai dengan angka kebutuhan vitamin dan mineral menurut standar WHO.

PROSEDUR ASUHAN

Kunjungan pertama Kunjungan pertama yang optimal dilakukan sebelum hamil 12 minggu. Pada kunjungan pertama ibu hamil sebaiknya mendapatkan informasi tentang bagaimana asuhan kehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tes skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat, termasuk nutrisi dan olahraga 1 .

Riwayat Penyakit Harus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan seksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan. Pada bagian ini harus dapat diidentifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus. Harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan taksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidak diyakini.

Pemeriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel) dan terarah sesuai identifikasi risiko.

Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat badan wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh {IMT= berat (kg)/ tinggi kuadrat (m 2 )}. Penentuan IMT harus dilakukan pada berat badan saat konsepsi atau awal kehamilan. Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria, BBLR.

Tabel 6. Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT) 1

Kategori berat

IMT

Kurus

< 18.5

Normal

18.5-24.9

Gemuk

25-29.9

Obesitas (kelas I)

30-34.9

Obesitas (kelas II)

35-39.9

Obesitas ekstrim (kelas III)

> 40

Pengukuran tekanan darah dilakukan pada setiap kunjungan asuhan pranatal. Tujuan pengukuran tekanan darah untuk mengidentifikasi ibu hamil dengan hipertensi kronik. Tekanan darah diastolik > 80 berhubungan dengan risiko preeklamsia 6 . Tekanan darah diukur dengan posisi lengan ibu hamil setinggi jantung, dalam keadaan duduk atau berbaring setengah duduk, dengan menggunakan cuff yang sesuai (panjangnya 1.5 x lingkar lengan atas dan lebarnya menutupi > 80% lengan atas) 1 .

Periksa dalam Periksa dalam tidak akurat untuk menentukan usia kehamilan dan bukan cara memprediksi persalinan preterm atau kemungkinan disproporsi sefalo pelvik di kehamilan lanjut yang dapat dipercaya. Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Tetapi pemeriksaan ini dapat dilakuan untuk menilai patologi ginekologi.

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan lihat tabel 9

Kunjungan berikut 1 Kunjungan berikut harus memberikan:

Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi

Penilaian tentang faktor risiko dan rencana intervensi bila ada

Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu hamil tersebut

Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab

Pemeriksaan fisik lanjutan Berat badan Penambahan berat badan yang optimal berhubungan dengan luaran kehamilan yang lebih baik.

Tabel 7. Total penambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan (kg) 1

IMT

Kehamilan Tunggal

Gemeli

<18.5

12.5-18

Tidak ada data

18.5-24.9

11.5-16

17-25

25.0-29.9

7-11.5

14-23

>30

5-9

11-19

Tekanan darah Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan

Denyut jantung janin Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan

Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis-fundus) Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 24 minggu sampai 41 minggu. Dapat mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia, tetapi ada faktor kesalahan intra- dan inter- pemeriksa. Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini memberikan manfaat atau tidak bermanfaat untuk luaran kehamilan.

Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidak direkomendasikan untuk menskrining persalinan preterm.

Gerakan janin Tidak ada bukti bahwa penghitungan gerak janin (fetal kick counts) menurunkan risiko kematian janin pada kehamilan tunggal sehat 7 . Tetapi ibu hamil dapat dianjurkan untuk memperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atau sekitar 28 minggu.

Pemeriksaan Leopold Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilai taksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkan pemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinan intervensi

Pemeriksaan pelvimetri Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapat memprediksi distosia saat persalinan. Pemeriksaan edema rutin: tidak sensitif dan spesifik untuk mengevaluasi preeklamsia

Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutin 4,5

Komponen

 

Rekomendasi

Level

Keterangan

 

Pemeriksaan

   

Palpasi

Palpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke-36 kehamilan

B

Palpasi abdomen tidak perlu dilakukan sebelum 36 minggu, karena potensial tidak akurat dan tidak nyaman untuk pasien

Abdomen

Pengukuran

Tidak diketahui

berapa

C

 

tekanan darah

sering

tekanan

darah

harus diukur,

tetapi

banyak yang menyatakan

harus

diukur

setiap

kunjungan antenatal

Evaluasi edema

Edema terjadi pada 80% ibu hamil. Tidak mempunyai spesifitas dan

C

Edema didefinisikan sebagai pitting edema > +1 setelah bed rest

sensitivitas

untuk

12

jam,

atau

mendiagnosis preeklamsia

penambahan berat badan 2.3 kg/ minggu

Denyut jantung

Auskultasi denyut jantung janin dianjurkan dilakukan setiap kunjungan antenatal. Bunyi jantung janin sebagai konfirmasi janin hidup, tetapi tidak ada bukti bermanfaat untuk hal klinik lain atau mempunyai nilai prediktif

C

Bunyi denyut jantung janin memberikan efek psikologis pada ibu, tetapi potensi manfaatnya belum pernah diteliti

janin

Hitung gerak

Penghitungan gerak janin rutin tidak perlu dilakukan

A

 

janin

Pada ibu hamil tanpa faktor risiko untuk luaran perinatal yang buruk harus waspada terhadap gerak janin sejak 26-32 minggu dan melakukan hitung gerak janin bila terasa gerakannya berkurang

B

Pada ibu hamil dengan faktor risiko, dilakukan hitung gerak janin harian pada 26-32 minggu dan mendatangi RS segera bila gerakan janin kurang dari 6 dalam interval 2 jam

A

Komponen

 

Rekomendasi

Level

 

Keterangan

 

Pemeriksaan

   

Pengukuran

Pengukuran tinggi simfisis fundus dilakukan setiap kunjungan antenatal dalam sentimeter. Menggambarnya pada grafik pertambahan tinggi fundus bermanfaat untuk pemantauan

B

Pengukuran tinggi simfisis-fundus mempunyai efek kesalahan interpemeriksa dan intrapemeriksa. Tetapi pemeriksaan ini mudah dan murah

tinggi

simfisis-

fundus

Urinalisis

Semua ibu hamil diperiksa

B

Pemeriksaan proteinuria dengan dipstik bermak -na bila nilainya +3 atau +4

proteinuria

pada

kehamilan dini untuk

menskrining adanya kelainan ginjal

Urinalisis

dipstik

tidak

C

Beberapa guideline menganjurkan untuk menghentikan pemerik -saan ini secara rutin, tetapi yang lain tetap mempertahankan

meyakinkan

untuk

mendeteksi

preeklamsia

dini.

Pengukuran protein pada urin 24 jam, lebih dapat dipercaya, merupakan baku emas, tetapi tidak praktis. Glukosuria trace tidak dapat memastikan kelainan, tetapi bila tinggi dapat bermanfaat

A

Untuk

konfirmasi

proteinuria

lebih

baik

menghitung

ratio

protein kreatinin

Penimbangan

Berat badan dan tinggi badan ibu hamil harus diukur pada kunjungan pertama, untuk menentukan IMT, sebagai dasar rekomendasi pertambahan berat badan

B

Untuk

mengetahui

berat badan

risiko pada ibu hamil

kurus

dan

gemuk.

Penambahan berat

badan

tidak

berhbungan dengan

hipertensi

karena

 

kehamilan

Berat

badan

ibu

hamil

C

 

harus

ditimbang setiap

kunjungan

 

Pertimbangkan untuk penambahan berat badan sedikit atau tidak sama sekali pada ibu hamil dengan obesitas

B

Pemeriksaan lanjutan laboratorium (Lihat tabel 9) Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktor risiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darah puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g.

Tabel

Pranatal 4,5

9.

Rekomendasi

Skrining

Laboratorium

Asuhan

Tes skrining

 

Rekomendasi

Level

 

Keterangan

Hb, MCV

 

Diperiksa

B

Skrining untuk defisiensi Fe dan hemoglobinopati Bila darah lengkap abnormal, periksa anemia defisiensi besi (ferritin) dan hemoglobinopati (Hb elektroforesis)

Golongan

 

Diperiksa setiap

C

Skrining

untuk

mencegah

darah,

kehamilan pada

penyakit hemolitik pada bayi

rhesus D

trimester I

baru

lahir

(misal dari

 

isoimunisasi resus)

 

HIV

 

Diperiksa

A

Skrining HIV untuk mencegah transmisi ke bayi

Titer

 

Diperiksa bila tidak diketahui riwayat sebelumnya atau imunisasi

B

Untuk melihat ibu hamil dini

antibodi

yang terpapar dan tidak imun,

rubella

dan sebagai

petunjuk

rekomendasi

vaksinasi

 

pascamelahirkan

untuk

kehamilan berikutnya

Hepatitis C

 

Diperiksa pada ibu hamil dengan:

A

 

Pengguna

narkoba

Hemodialisis

Peningkatan

 

AST persisten

Pernah

transfusi

Risiko tinggi

terpapar

produk darah

HIV positif

Tattoo di

 

tubuh

Sifilis

 

Diperiksa setiap

A

Skrining untuk diagnosis dan terapi/ pencegahan

kehamilan

HbsAg

 

Diperiksa

A

Skrining untuk

petunjuk

 

investigasi pada ibu dengan kelainan hati dan untuk kepentingan bayi (vaksinasi saat lahir)

Tes skrining

Rekomendasi

Level

Keterangan

Pemeriksaan

Pemeriksaan rutin untuk toxoplasmosis, B19, mumps tidak perlu dilakukan

E

 

lain seperti:

serologi B19,

mumps,

Ditawarkan untuk

B

CMV

pemeriksaan serologi pada perempuan yang terpapar atau dengan gejala parvovirus, mumps, CMV untuk menentukan infeksi lama (IgG) atau infeksi akut (IgM)

Skrining

Ditawarkan pada semua ibu

B

 

Klamidia

hamil Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi

Skrining

Ditawarkan pada semua ibu

A

 

Gonore

hamil

Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi

A

Urin tengah

Diperiksa untuk bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dini dan skrining tiap trimester pada ibu hamil dengan riwayat ISK berulang

C

 

Tes toleransi

Ditawarkan untuk diagnosis (case finding) Diabetes tipe II untuk pasien

A

Pemeriksaan TTGO

glukosa dan

75 g

gula darah

puasa

dengan faktor risiko:

obesitas dan/ atau riwayat DM di keluarga

Thyroid

Ditawarkan pada semua ibu hamil Diperiksa pada ibu hamil dengan riwayat atau gejala penyakit tiroid atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit tiroid

B

Kadar subnormal pada kehamilan dini berhubungan dengan gangguan perkembangan intelektual janin

Stimulating

Hormone

Pap Smear

Ditawarkan bila ada indikasi

B

 

Tabel 10. Rekomendasi pemeriksaan genetik 5

Penyakit

Frekuensi

Tes

alfa- and beta thalassemia

1 dari 10 - 75

MCV < 80 fL, hemoglobin elektroforesis, ferritin dan morfologi RBC. Analisis DNA diperlukan untuk deteksi alfa- thalassemia carrier

Ultrasonografi 1,8,9

Pemeriksaan USG trimester I (sebelum usia kehamilan 14 minggu): dapat menentukan taksiran persalinan dan usia kehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir. Untuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploidi dengan nuchal translucency dan diagnosis nonviable- pregnancies. Pemeriksaan USG anatomi janin trimester II: Ibu hamil usia kehamilan 18-22 minggu sebaiknya ditawarkan untuk skrining USG. Pemeriksaan USG rutin ini dapat menurunkan insiden kehamilan lewat waktu dan induksi persalinan, meningkatkan deteksi dini kehamilan ganda, meningkatkan deteksi dini kelainan kongenital mayor. Pemeriksaan USG pertumbuhan janin trimester III: Pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi USG rutin trimester III tidak berhubungan dengan perbaikan mortalitas perinatal. Pemeriksaan USG selektif bermanfaat untuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan pertumbuhan janin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untuk dugaan oligo atau polihidramnion, dan penilaian malpresentasi. Pemeriksaan rutin Doppler arteria umbilikalis pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi tidak menujukkan manfaat berarti.

Gizi dan Makanan 1 Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang. Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkal per hari pada trimester kedua dan ketiga. Penambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan adalah 11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal. Pada studi observasional ditemukan bahwa penambahan berat badan di bawah yang direkomendasikan berhubungan dengan berat bayi lahir rendah dan persalinan preterm. Penambahan berat badan di atas yang direkomendasikan berhubungan dengan risiko makrosomia, seksio sesaria dan retensi berat pasca melahirkan 10 . Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsi sampai 12 minggu kehamilan mencegah defek tuba

Asuhan Pranatal

17

neuralis. Dosis rekomendasi untuk pencegahan primer adalah 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunder pada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis pada anak sebelumnya adalah 4 mg per hari. Beberapa otoritas menganjurkan suplementasi besi pranatal universal (27 sampai 30 mg per hari) karena konsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen sering tidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi pada kehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk, serta karena suplementasi cukup aman. Namun demikian belum cukup bukti yang mendukung atau menolak suplementasi rutin pada ibu hamil. Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada kunjungan pranatal pertama

Tabel 11. Rekomendasi Suplementasi Makanan 5

Suplemen

Rekomendasi

Level

Keterangan

Kalsium

Rekomendasi asupan harian 1000 sampai 1300 mg per hari Suplementasi rutin kalsium untuk mencegah eklampsia tidak direkomendasikan. Suplementasi kalsium bermanfaat pada populasi berisiko tinggi hipertensi dalam kehamilan atau dengan asupan kalsium rendah

A

Suplementasi kalsium dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian preeklamsia, tetapi tidak untuk mortalitas perinatal

Asam folat

Suplementasi asam folat 0.4-0.8 mg (4 mg untuk pencegahan sekunder) harus dimulai 1 bulan sebelum konsepsi

A

Suplementasi mencegah defek tuba neuralis

AKG adalah 600 mcg per hari

B

Defisiensi folat berhubungan dengan berat bayi lahir rendah, kelainan jantung kongenital dan anomali orofasial, solusio plasenta, dan abortus spontan

Besi

Ibu hamil harus diskrining untuk anemia dan diterapi, kalau perlu.

B

Anemia defsiensi besi berhubungan dengan persalinan preterm dan BBLR

Ibu hamil harus mendapat

C

 

suplementasi besi 30 mg per hari

   

Vitamin D

Suplementasi vitamin D dapat dipertimbangkan pada ibu hamil dengan paparan matahari yang terbatas (misal pengguna purdah). Namun demikian bukti efek suplementasi masih terbatas. AKG 5 mcg per hari (200 IU per hari)

C

Defisiensi vitamin D jarang terjadi tetapi berhubungan dengan hipokalsemia neonatal dan osteomalasia maternal

Dosis tinggi vitamin D bersifat toksik.

Gaya Hidup 1 Olahraga Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya

tahan tubuh ibu hamil. Namun tidak cukup data untuk ibu hamil risiko tinggi. Tidak ada laporan pengaruhnya terhadap persalinan preterm dan BBLR, atau luaran maternal dan perinatal lainnya. Pada meta-analisis, olahraga berhubungan dengan penambahan berat badan

ibu hamil yang lebih rendah (sampai 600 g).

Kemungkinan manfaat olahraga adalah memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal, menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai, stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi gestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkan massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan meningkatkan maturasi neurobehavioral. Olahraga ringan 20 menit, 5 kali sehari tidak memberikan dampak buruk. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsi jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan toleransi). Direkomendasikan melakukan jalan kaki, berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari hipoglikemia dan dehidrasi.

Perjalanan

Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman

di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama

perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan- jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.

Hubungan seksual Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada bahwa hubungan seksual dapat membahayakan kehamilan. Semen adalah sumber prostaglandin. Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini dan orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan kontraksi.

Lain-lain Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan 4,5

Masalah

Rekomendasi

Level

Keterangan

Terbang

Menaiki pesawat udara aman untuk ibu hamil sampai 4 minggu sebelum taksiran persalinan Lama perjalanan berhubungan denganrisiko trombosis vena

C

 

C

Menyusui

Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusui kontraindikasi pada HIV, ketergantungan obat, dan pemakaian obat-obatan tertentu Konseling tingkah laku terstruktur dan program edukasi ASI meningkatkan kesuksesan menyusui

B

 

B

Olahraga

Ibu hamil harus menghindari olahraga yang berisiko jatuh atau membahayakan perut. Menyelam selama kehamilan tidak direkomendasikan

C

 

C

Perawatan

Walaupun pewarnaan rambut tidak jelas berhubungan dengan malformasi janin, paparan terhadap tindakan ini harus dihindari pada kehamilan dini

C

 

rambut

Berendam

Kemungkinan harus dihindari pada trimester pertama Paparan panas maternal pada kehamilan dini berhubungan dengan defek tuba neuralis dan keguguran

B

 

air panas

dan sauna

B

Persalinan

Semua ibu hamil harus dikonseling tentang apa yang harus dilakukan bila ketuban pecah, bila perssalinan dimulai, strategi manajemen nyeri, dan nilai dukungan pada persalinan

C

 

Obat

Hanya sedikit obat yang aman untuk ibu hamil, khususnya pada trimester pertama

C

Risiko yang

bebas dan

berhubung -

herbal

an dengan

Asuhan Pranatal

20

     

pengobatan

individual

harus

dibahas

berdasarkan

kebutuhan

pasien.

Seks

Hubungan seksual selama kehamilan tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk

B

 

Alkohol

Semua ibu hamil harus diskrining apakah peminum alkohol

B

Ada bukti

bahwa

 

konseling

Tidak diketahui jumlah aman konsumsi alkohol selama kehamilan. Dianjurkan tidak minum alkohol

B

efektif untuk

menurunkan

konsumsi

 

alkohol ibu

hamil dan

morbiditas

bayinya

Napza

Harus diinformasikan potensial efek buruknya terhadap janin

C

Ibu hamil

dengan

 

keter-

Rujukan ke unit detoksifikasi dapat diindikasikan. Methadone dapat menyelamatkan hidup pada perempuan tergantung opioid

C

gantungan

obat sering

memerlukan

intervensi

 

khusus

Merokok

Semua ibu hamil harus diskrining apakah merokok atau tidak, konseling kehamilan khusus diberikan pada ibu hamil perokok

A

Konseling

bahaya

merokok

dan strategi

 

multikompo -

non efektif

untuk

menurunkan

BBLR

Bekerja

Bekerja dengan berdiri cukup lama dan terpapar zat kimia tertentu berhubungan dengan komplikasi kehamilan

B

 

Vaksinasi Imunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa, tetanus dan pertusis harus dievaluasi saat kunjungan pertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum konsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, serta toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan perkembangan janin. Vaksin yang dilemahkan tidak boleh diberikan selama kehamilan. Vaksin hepatitis B aman diberikan saat kehamilan 1 .

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudtelgte C. Prenatal care. In: Berghella V. Obstetric evidence based guidelines. 2nd edition. New York:

Informa healthcare; 2012

2. Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks' assessment. Prenat Diagn. 2011;31(1):3-6

3. United Nations Administrative Committee on Coordination Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN). Nutrition Throughout the Life Cycle. Switzerland: United Nations; 2000

4. BCPHP Obstetric Guideline 19 MATERNITY CARE PATHWAY. B.C. 2010. Available from:

http://www.bcprenatalscreening.ca/sites/prenatal2/files/

Guideline_19.pdf

5. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care: Part I. General prenatal care and counseling issues. Am Fam Physician.

2005;71(7):1307-16.

6. Duckitt K, Harrington D.Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. Br Med J. 2005;330(7491):565.

7. Kamysheva E, Wertheim EH, Skouteris H, Paxton SJ, Milgrom J. Frequency, severity, and effect on life of physical symptoms experienced during pregnancy.J Midwifery Womens Health. 2009;54(1):43-9.

8. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4)

9. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2010: 14;(4)

10. Abrams B, Altman SL, Pickett KE. Pregnancy weight gain: still controversial. Am J Clin Nutr 2000;71(5

suppl):1233S-41S

PANDUAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DASAR

PENDAHULUAN

BAB II
BAB II

Saat ini pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksa-an yang tidak terpisahkan atau sudah menjadi bagian dari perawatan antenatal. Pemeriksaan USG antenatal pada dasarnya adalah skrining untuk mendeteksi kelainan kongenital janin disamping kelainan pada plasenta, tali pusat dan cairan ketuban yang dapat berdampak pada luaran kehamilan khususnya pada kualitas hidup kelak di kemudian hari. Mengingat pentingnya tujuan skrining antenatal tersebut maka perlu disusun panduan yang sampai saat ini belum kita miliki. Panduan ini merupakan Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar Antenatal yang meliputi:

waktu pemeriksaan, apa saja yang perlu dinilai sampai aspek dokumentasi, peralatan dan keamanan. Walaupun tidak mungkin untuk menemukan semua kelai- nan kongenital pada janin dan atau patologi kehamilan

tetapi setidaknya panduan ini dapat memaksimalkan upaya deteksi kelainan, proses tumbuh kembang janin pada kehamilan trimester satu, dua dan tiga. Panduan ini akan sangat efektif bila dilaksanakan secara konsisten dan juga sangat bergantung kepada kompetensi pemeriksa. Untuk itu perlu selalu ada peningkatan pengetahuan dan ketrampilan dari pemeriksa terutama di lini terdepan pelayanan obstetri. Pada kasus-kasus dengan kecurigaan kelainan kongenital pada janin atau pada kehamilan dengan risiko tinggi terjadinya kelainan kongenital janin perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam di senter rujukan dengan spesifikasi peralatan dan kompetensi pemeriksa yang lebih tinggi.

TRIMESTER I (8-12 minggu)

Pemeriksaan USG pada trimester pertama ini umumnya dilakukan dengan probe transvaginal (5-7.5 MHz) walaupun demikian pelaksanaan dengan probe transabdominal pun dapat dilakukan. Tujuan utama skrining pada trimester pertama ini adalah untuk :

Memastikan kehamilan intrauterin

Menentukan umur kehamilan

Mendeteksi aktifitas kardiak

Mendeteksi kehamilan ganda

Mendeteksi kelainan perkembangan embrio

a. Uterus dan adneksa dievaluasi untuk terlihat tidaknya kantung gestasi (gestational sac = GS). Bila terlihat, tentukan lokasinya dan periksa apakah sudah didapatkan yolk sac dan embrio. Bila embrio sudah terlihat maka ukur crown-rump length (CRL), bila belum terlihat maka ukur diameter rata-rata GS. Perlu penilaian secara hati-hati bila struktur yolk sac dan embrio belum terlihat karena kemungkinan gambarannya dapat menyerupai pseudo-GS pada kasus kehamilan ektopik. Ukuran CRL adalah parameter yang paling akurat untuk menentukan umur kehamilan pada trimester pertama dengan

Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar

yang paling akurat untuk menentukan umur kehamilan pada trimester pertama dengan Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar

24

penyimpangan ± 6 hari dibandingkan dengan menggunakan ukuran rata-rata diameter GS (± 10 hari) maupun diameter biparietal (± 8 hari). Penentuan umur kehamilan ini penting untuk dilakukan mengingat beberapa alasan medik diantaranya: pertumbuhan janin terhambat (intrauterine growth restriction = IUGR) hanya dapat didiagnosis bila sejak awal umur kehamilan sudah dapat dipastikan dan dapat menghindarkan kesalahan melakukan induksi persalinan pada kasus-kasus yang diduga kehamilan lewat bulan (serotinus).

b. Tentukan ada tidaknya aktifitas kardiak. Dengan probe transvaginal aktifitas kardiak sudah harus terlihat pada embrio dengan panjang ± 5 mm. Pada embrio dengan panjang < 5 mm dan belum terlihat aktifitas kardiak maka diperlukan pemeriksaan ulang untuk memastikan kehidupan embrio.

c. Pastikan jumlah embrio. Deteksi kehamilan ganda dengan USG didasarkan pada jumlah kantung amnion dan jenis plasentasi. Monokorion-monoamniotik (MM) dan monokorion-diamniotik (MD) mempunyai risiko yang lebih tinggi terjadinya twin to twin transfusion syndrome (TTTS) dan insufisiensi plasenta dibanding dikorion-diamniotik (DD). Pada umur kehamilan 10 sampai 24 minggu dapat dideteksi adanya lambda sign yaitu proyeksi jaringan korion pada membrane placental junction antara kedua janin. Bila tidak ditemukan tanda ini berarti kemungkinan adalah MD.

d. Nilai apakah terdapat kelainan dan gangguan tumbuh kembang janin. Dicurigai terdapat gangguan per- kembangan pada awal kehamilan dengan prognosis yang tidak baik bila didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :

ukuran GS lebih kecil dari yang seharusnya

deformitas GS

tidak tampak embrio pada rata-rata diameter GS ±3 cm

tidak tampak aktifitas kardiak pada umur kehamilan ± 7 minggu

tidak ada peningkatan rata-rata diameter GS dalam waktu 1 minggu pengamatan. Kelainan janin dapat pula dideteksi pada akhir kehamilan trimester pertama, seperti anensefal dan defek dinding abdomen. Pemahaman tentang perkembangan embrio (embriologi) menjadi dasar penting untuk mampu mendeteksi abnormalitas janin.

e. Struktur uterus, adneksa dan daerah cul de sac juga haruslah dievaluasi. Bila didapatkan massa pada adneksa atau mioma, catat lokasi dan ukurannya. Bila didapatkan cairan pada cul de sac perlu juga dilihat daerah panggul dan sub-hepatik untuk menentukan adanya cairan bebas intrabdominal.

f. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah pengukuran nuchal translucency (NT) dan deteksi nasal bone (NB) tetapi untuk pengukuran keduanya dibahas pada panduan khusus.

TRIMESTER II (18 - 22 minggu)

Tujuan utama dari skrining pada trimester kedua ini adalah untuk :

memastikan kehamilan tunggal atau ganda

memastikan viabilitas

menilai parameter pertumbuhan (biometri)

mendeteksi kelainan janin

menilai cairan ketuban

menilai struktur dan letak plasenta

a. Memastikan kehamilan tunggal atau ganda dan viabilitasnya. Tentukan jumlah janin, aktifitas dan ritme kardiak. Pada kehamilan ganda periksa korionisitas dan amniositasnya, perbandingan ukuran antara masing- masing janin, estimasi volume cairan ketuban pada masing-masing kantong dan bila terlihat, catat jenis kelamin masing-masing janin.

b. Menilai parameter pertumbuhan janin. Ukur biometri janin untuk menilai pertumbuhan. Minimal parameter yang digunakan adalah diameter biparietal

Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar

menilai pertumbuhan. Minimal parameter yang digunakan adalah diameter biparietal Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 26

26

(biparietal diameter = BPD), lingkar abdomen (abdominal circumference = AC) dan panjang diafisis femur (femur length = FL). Perlu diperhatikan bahwa variabilitas penentuan umur kehamilan dengan mengukur biometri janin makin besar penyimpangan- nya seiring dengan bertambahnya umur kehamilan. Demikian juga pada janin dengan kelainan struktural

(misal: hidrosefalus atau displasia skeletal) pengukuran biometri tidak dapat dijadikan dasar dalam menentukan umur kehamilan. Perbedaan yang signifikan antara umur kehamilan dengan biometri janin dapat mengarahkan pada kecurigaan kelainan pertumbuhan janin. Kecurigaan kelainan pertumbuhan janin bila didapatkan ketidaksesuaian hasil pengukuran dengan umur kehamilan (lebih baik bila sebelumnya umur kehamilan sudah dapat dipastikan). Ketidaksesuaian baik yang proporsional maupun disproporsional mengarah pada kemungkinan adanya kelainan kromosom.

c. Mendeteksi kelainan janin Mendeteksi kelainan janin adalah dengan cara melakukan survei anatomi janin. Umumnya dilakukan setelah umur kehamilan 18 minggu. Beberapa keadaan yang dapat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan adalah ukuran, posisi dan gerakan janin, ketebalan dan adanya jaringan parut pada dinding abdomen ibu serta acoustic shadowing. Daerah atau struktur janin yang minimal harus dinilai adalah :

1. Kepala dan leher

a. Serebelum

b. Pleksus koroidalis

c. Sisterna magna

d. Ventrikel lateralis

e. Falks serebri

f. Kavum septum pelusidum

2. Toraks

Pemeriksaan dasar jantung meliputi 4 bilik jantung (four chambers view). Bila memungkinkan periksa pula outflow tracts dari jantung

3. Abdomen

a. Gaster (ada tidaknya, ukuran dan situsnya)

b. Ginjal

c. Vesika urinaria

d. Tali pusat (jumlah pembuluh darah

didalamnya dan insersinya pada abdomen

4. Kolumna vertebralis (servikal, torakal, lumbal dan sakral)

5. Ekstremitas superior dan inferior

6. Jenis kelamin

Diperiksa pada kehamilan yang low risk kecuali pada kehamilan ganda.

d. Menilai cairan ketuban. Penilaian volume cairan ketuban merupakan bagian penting dari skrining USG. Perlu diperhatikan variasi fisiologis volume cairan ketuban dengan umur kehamilan. Kelainan jumlah cairan ketuban baik polihidramnion (7.9 – 18%) maupun oligohidramnion (7 – 13%) berkaitan erat dengan kejadian kelainan janin. Polihidramnion umumnya dikarenakan kelainan selubung saraf (neural tube defect) dan traktus digestif sedangkan oligohidramnion dikarenakan kelainan ginjal dan traktus urinarius.

e. Menilai struktur dan letak plasenta Kelainan struktur plasenta merupakan salah satu tanda kelainan janin terutama bila didapatkan vakuol-vakuol yang cukup besar dikarenakan hal ini berhubungan dengan triploidi. Penentuan letak plasenta pada timester kedua mempunyai makna penting bila didapatkan plasenta previa sentralis. Sedangkan plasenta marginalis atau letak rendah kemungkinan bisa berubah letaknya seiring dengan pertambahan besar uterus. Perlu diperhatikan bahwa penentuan letak plasenta pada awal kehamilan sering tidak berhubungan dengan letaknya saat persalinan. Overdistensi vesika urinaria ibu atau adanya kontraksi

pada segmen bawah uterus dapat menyebabkan kesalahan interpretasi letak plasenta. Periksa tali pusat dan tentukan jumlah pembuluh darah didalamnya. Bila ditemukan arteria umbilikalis tunggal (single umbilical artery) dapat berhubungan dengan kejadian kelainan janin pada 7-50% kasus.

Pada skrining trimester II ini struktur uterus dan adneksa tetap harus dievaluasi untuk kemungkinan ditemukannya patologi yang dapat berpengaruh pada kehamilan, misalnya mioma dan atau massa pada adneksa.

TRIMESTER III (28 - 32 MINGGU)

Skrining pada trimester ketiga ini meliputi semua pemeriksaan yang dilakukan pada skrining kedua ditambah dengan penentuan posisi janin. Tujuan pemeriksaan pada trimester ketiga ini adalah :

Memastikan kehamilan tunggal atau ganda

Memastikan viabilitas janin

Mengevaluasi pertumbuhan janin

Menentukan posisi janin

Mendeteksi kelainan janin yang late onset

Mengevaluasi struktur dan letak plasenta

Mengevaluasi cairan ketuban

a. Mengevaluasi pertumbuhan janin Penentuan ada tidaknya kelainan pertumbuhan janin, baik pertumbuhan janin terhambat atau makrosomia adalah hal penting sebagai dasar untuk melakukan pengelolaan klinik selanjutnya. Pertumbuhan janin dinilai dengan mengukur biometri janin. Pengukuran biometri sama dengan yang dilakukan pada trimester kedua dengan tetap memperhatikan tinggi potongan dan titik yang tepat untuk melakukan pengukuran. Pertumbuhan janin terhambat secara ringkas / mudah adalah bila hasil pengukuran lingkar abdomen di bawah persentil ke 5 dan makrosomia bila hasilnya di atas persentil ke 95 dari kurva normal lingkar abdomen

Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar

bila hasilnya di atas persentil ke 95 dari kurva normal lingkar abdomen Panduan Pemeriksaan USG Obstetri

29

sesuai dengan umur kehamilan. Evaluasi pertumbuhan janin dapat juga didasarkan atas estimasi berat badan janin (dengan berbagai formula yang ada) dan dibandingkan dengan nomogram yang banyak dipublikasikan.

b. Menentukan posisi / letak janin Menentukan posisi janin dapat menjadi dasar bagi pengelolaan obstetrik selanjutnya. Penting untuk dievaluasi kemungkinan penyebab bila didapatkan kelainan posisi / letak janin.

c. Mendeteksi kelainan janin yang late onset Upaya deteksi kelainan janin yang late onset (sebagai contoh : perbedaan pertumbuhan pada kehamilan ganda, hidrosefalus, hidronefrosis, dll) penting untuk dilakukan karena bila ditemukan dapat dipersiapkan secara lebih dini penatalaksanaannya. Deteksi kelainan janin ini dengan menilai daerah dan struktur sebagaimana skrining pada trimester kedua.

d. Mengevaluasi struktur dan letak plasenta Disamping penting untuk menentukan posisi janin, skrining trimester ketiga juga penting untuk menentukan struktur dan letak plasenta. Kemungkinan plasenta letak rendah atau plasenta previa / marginalis perlu ditentukan pada trimester ketiga. Bila perlu dilakukan dengan probe transvaginal. Ketebalan plasenta juga dapat merupakan tanda abnormalitas kehamilan. Plasenta yang tebal (> 5 cm) menunjukkan kemungkinan fetal hidrops sedangkan plasenta yang tipis / kecil mengarah pada insufisiensi plasenta.

e. Mengevaluasi cairan ketuban Volume cairan ketuban dapat ditentukan baik secara kualitatif maupun semikuantitatif dengan mengukur indeks cairan ketuban. Kelainan volume cairan ketuban pada trimester ketiga dapat berpengaruh pada hasil akhir kehamilan. Polihidramnion misalnya dapat menye- babkan persalinan prematur sedangkan oligohidram- nion merupakan tanda telah terjadi insufisiensi plasenta.

SPESIFIKASI PERALATAN

Peralatan yang digunakan sebaiknya berupa real time ultrasound (agar dapat menilai viabilitas) dengan probe yang memadai. Umumnya 3 – 5 Mhz untuk probe trans- abdominal dan 5 – 10 Mhz untuk probe transvaginal.

KEAMANAN

Program skrining ini bila dilakukan dengan benar dan menggunakan prinsip seting paparan USG terendah yang bisa dilakukan (as low as reasonable achievable principle) adalah aman bagi janin. Tidak diperkenankan melakukan pemeriksaan USG tanpa tujuan yang jelas (misalnya secara rutin melakukan pemeriksaan USG setiap kali pasien datang memeriksakan diri). Pemeriksaan USG di luar program skrining tersebut di atas dapat dilakukan hanya bila ada indikasi medis, diantaranya:

perdarahan

nyeri pelvis

kecurigaan mola hidatidosa

kecurigaan massa pada pelvis atau kelainan uterus

kecurigaan inkompetensi serviks

sebagai alat bantu melakukan versi luar

ketuban pecah dini

DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan salah satu faktor penting dalam skrining USG obstetri. Data yang perlu didokumentasikan diantaranya: identitas pasien, tanggal pemeriksaan, gambar-gambar beserta orientasinya, hasil-hasil penguku- ran biometri dan catatan kelainan yang ditemukan (bila ada). Kadang diperlukan rekaman video terutama pada kasus yang sulit untuk kepentingan konsultasi.

Daftar Pustaka

1. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM

practice guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. Maryland: AIUM,

2003.

2. CAR Standards for performing and interpreting diagnostic antepartum obstetric ultrasound examination.

URL

Available

from

http://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htm

3. Merz E. Ultrasound in obstetrics and gynecology. 2nd.

Stuttgart : Thieme, 2005.

4. Doubilet PM, Benson CB. Atlas of ultrasound in obstetrics and gynecology. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 2005.

5. Bneson CB, Arger PH, Bluth EI. Ultrasonography in obstetrics and gynecology, a practical approach. New York : Thieme, 2000.

6. Wladimiroff JW, Eik-Nes SH, eds. Ultrasound in obstetrics and gynaecology. Philadelphia : Elsevier,

2009.

7. Hobiins JC. Obstetric ultrasound, artistry in practice.

Singapore : Blackwell Publishing, 2008.

8. Fleischer ac, Manning FA, Jeanty P, Romero R, eds. Sonography in obstetrics and gynecology. 6th ed. New

York : McGraw-Hill, 2001.

9. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier,

2008.

10. Demianczuk NN, Van den Hof MC. The use of first trimester ultrasound.JOGC, 2003 (135) : 1-6.

11. Nicholaides K. The 11-13+6 weeks scan. London : Fetal Medicine Foundation, 2004.

12. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of first trimester ultrasound. Available from URLhttp://www.asum.com.au

13. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of mid trimester

obstetric

scan.

Available

from

URL

http://www.asum.com.au

 

14. Australasian

Society

for

Ultrasound

in

Medicine.

Guidelines

for

the

performance

of

third

trimester

ultrasound.

Available

from

URL

http://www.asum.com.au

KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELITUS

PENDAHULUAN :

BAB III

Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi saat kehamilan. Angka kejadiannya 3-5% dari semua kehamilan. Kehamilan dengan DM terdiri dari Diabetes Gestasi (DMG) atau intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertamakali saat hamil, yang terjadi pada hampir 90% kasus, sedangkan yang 10% lainnya adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2. Peningkatan angka kematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berkorelasi langsung dengan kondisi hiperglikemia ibu. Kehamilan merupakan keadaan yang diabetogenik. Glukosa melewati plasenta dengan cara difusi (facilitated diffusion), sehingga hiperglikemia pada ibu akan berakibat hiperglikemia pada janin dan keadaan ini akan berdampak pada hiperplasi sel beta Langerhans dari pankreas janin sehingga terjadi hiperinsulin janin yang dikaitkan dengan kejadian makrosomia janin (hipotesis

Kehamilan dengan Diabetes Melitus

terjadi hiperinsulin janin yang dikaitkan dengan kejadian makrosomia janin (hipotesis Kehamilan dengan Diabetes Melitus 34

34

Pedersen). Freinkel mengemukakan hipotesis bahwa hiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan kelainan bawaan janin dan hiperglikemia pada trimester akhir menyebabkan viseromegali atau makrosomia. Kelainan bawaan janin saat ini merupakan salah satu penyebab kematian perinatal pada 10% kasus kehamilan dengan DM tipe 1 dan tipe 2 yang tidak teregulasi dengan baik. Bayi-bayi dengan makrosomia akan terjadi kelambatan maturasi paru janin yang akhirnya juga meningkatkan kejadian Respiratory Distress Syndrome (RDS). Kejadian kematian janin intrauterin pada kasus- kasus kehamilan dengan DM juga dikaitkan dengan kondisi hiperglikemia yang berakhir dengan keadaan lactic acidosis. Sampai saat ini penatalaksanaan DM pada kehamilan, cara penapisan, menegakkan diagnosa, perawatan antenatal maupun cara persalinannya masih belum ada kesepakatan diantara para dokter spesialis kebidanan di Indonesia. Untuk itu diperlukan suatu panduan agar mencapai kesamaan pendapat tentang penatalaksanaan kehamilan dengan DM sehingga dalam perawatan kasus tersebut akan mencapai hasil yang optimal bagi ibu dan anak.

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS

American Diabetes Association (ADA) secara garis besar membuat klasifikasi DM pada umumnya berdasarkan etiologinya (Perkeni 2006, ADA 2007)

Tabel 1. Klasifikasi DM menurut etiologinya.

I. DM tipe 1. (Kerusakan sel Beta yang menjurus ke defisiensi insulin yang absolut).

a. Immuned Mediated

b. Idiopathic

II. DM tipe 2. (Terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang relatif sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai resistensi insulin)

III. DM tipe spesifik

a. Kelainan genetik fungsi sel Beta

b. Kelainan genetik kerja insulin

c. Kelainan eksokrin pankreas

d. Endokrinopati

e. Drug/Chemical induced

f. Infeksi

g. Bentuk lain dari immune-mediated Diabetes Mellitus

yang jarang.

h. Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM

IV.Diabetes Gestational.

PATOFISIOLOGI Adaptasi maternal selama ibu hamil menunjukkan ciri-ciri yang khas yakni terjadinya hipoglisemia puasa, hiperglisemia postprandial, resistensi insulin (Gambar 1).

hiperglisemia postprandial, resistensi insulin (Gambar 1). Gambar 1. Adaptasi maternal dalam metabolisme karbohidrat

Gambar 1. Adaptasi maternal dalam metabolisme karbohidrat selama hamil.

Patofisiologi DM pragestasi sama dengan patofisiologi DM tipe 1 atau 2. Hiperglikemia pada saat perikonsepsi akan menyebabkan gangguan pertumbuhan organ.

(Freinkel) (Gambar 2)
(Freinkel) (Gambar 2)

Gambar 2. Potential teratology (Hipotesis Freinkel)

Hiperglikemia pada trimester 3 menyebabkan terhambatnya sintesa surfaktan oleh sel pneumosit II, sehingga menyebabkan keterlambatan dalam pematangan paru janin ( Delayed Lung Maturation) yang berakibat terjadinya RDS pasca lahir. Makrosomia diakibatkan oleh karena masuknya glukosa yang tinggi ke sirkulasi janin yang merangsang hiperplasi sel beta Langerhans janin sehingga terjadi hiperinsulin pada janin yang pada gilirannya akan menyebabkan viseromegali (Hipotesis Pedersen) (Gambar 3).

menyebabkan viseromegali (Hipotesis Pedersen) (Gambar 3). Gambar 3 . Hipotesis Pedersen Patofisiologi DMG (yang

Gambar 3. Hipotesis Pedersen Patofisiologi DMG (yang terjadi pada 2-4% wanita hamil), resistensi insulin terjadi karena efek diabetogenik dari kehamilan (Tabel 1) yang tidak bisa diimbangi oleh sel beta Langerhans.

Tabel 1. Resistensi insulin selama hamil

PERUBAHAN HORMONAL

EFEK THD.METAB. KH.

DINI (S/D 20 MINGGU) Estrogen Progesteron Hiperplasi sel Beta Sekresi Insulin

Tissue Glycogen Storage Hepatic Glucose Production Peripheral Glucose Utilization Fasting Plasma Glucose

LAMBAT (20 40 MINGGU) HPL Prolaktin Bound and Free Cortisol

“Diabetogenics” Glucose Tolerance Insulin Resistance Hepatic Glycogen Stores Hepatic Glucose Production

Patofisiologi terjadinya penyulit jangka panjang DMG adalah melalui mekanisme fetal programming dari Barker yang menyatakan bahwa ancaman pada periode kritis tertentu akan diakomodasi (adaptasi janin) yang terbawa seumur hidup. Bayi-bayi yang mengalami IUGR akan lebih mudah berkembang menjadi DM, gangguan jantung dan penyakit kardiovaskuler yang lain. Demikian juga bayi makrosomiaaa akan lebih mudah berkembang menjadi DM dan obesitas dikemudian hari.

DIABETES MELLITUS PRAGESTASI

BATASAN Diabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinya kehamilan (DM Tipe 1 dan 2). Terminologi lain adalah Overt atau Preexisting DM.

ANGKA KEJADIAN Sekitar 0,5%

DIAGNOSIS Pada anamnesa ada riwayat DM Tipe 1 atau Tipe 2, pemakaian obat anti-diabetes Insulin atau OAD dan diet DM sebelum terjadinya kehamilan.

RISIKO

Risiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan adanya:

1. Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropati dan hipertensi

2. Regulasi glukosa yang jelek

3. Faktor prognostik yang jelek seperti ketoasidosis, pielonefritis, hipertensi dalam kehamilan (HDK) dan perawatan antenatal yang jelek.

PERAWATAN SEBELUM KEHAMILAN Tujuan.

1. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran. Waspada terjadinya hipoglikemi.

2. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, penyakit jantung koroner, fungsi ginjal, fungsi tiroid.

3. Penyuluhan pasien dan suami tentang rencana perawatan pada kasus kehamilan dengan DM.

4. Pemberian asam folat untuk pencegahan risiko terjadinya defek pada susunan syaraf janin.

5. Konseling kontrasepsi.

DETEKSI DAN EVALUASI KELAINAN BAWAAN JANIN

1. Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk mengetahui regulasi glukosa darah 3 bulan terakhir.

2. Pemeriksaan AFP pada UK 16 minggu untuk memperkirakan kemungkinan adanya kelainan bawaan janin.

3. USG pada UK 13-14 minggu untuk mendeteksi anensefalus.

4. USG pada UK 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk pembuluh darah besar untuk mendeteksi kemungkinan kelainan jantung bawaan.

PERAWATAN ANTENATAL

A. Regulasi gula darah. Yang paling penting selama perawatan kehamilan adalah regulasi glukosa darah.

Kadar glukosa yang diharapkan selama hamil :

glukosa darah. Kadar glukosa yang diharapkan selama hamil : Kadar rata-rata Sebelum makan pagi 100 mg/dL
glukosa darah. Kadar glukosa yang diharapkan selama hamil : Kadar rata-rata Sebelum makan pagi 100 mg/dL

Kadar rata-rata Sebelum makan pagi

100 mg/dL < 95 mg/dL

Sebelum makan siang, makan malam, sebelum tidur

< 100 mg/dL

1 jam setelah makan

< 140 mg/dL

2 jam setelah makan

< 120 mg/dL

1. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) harian, baik puasa, sebelum makan siang, makan malam dan saat menjelang tidur.

2. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) 1 jam atau

2 jam setelah makan.

3. Pemeriksaan kadar HbA1C (Glycosylate Haemo-

globin) tiap semester = 6%.

B. Terapi Insulin.

- Multiple Insulin Injection.

- Continuous-subcutaneous insulin infusion (insulin pump).

- Insulin reguler lispro, diberikan secara continuous basal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhan tinggi.

C. Diet yang dianjurkan.

- Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack

- Kalori : 30-35 kcal/kg berat badan normal Total 2000-2400 kcal/hari

- Komposisi: Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi serat Protein 20%, Lemak 30-40% (asam lemak jenuh < 10%).

- Pertambahan berat badan ibu 10-11 kg.

D. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat. - 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosa

darah 30 mg/dL

- 10 g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah 30 mg/dL (1 unit insulin rapid acting diberikan pada pemberian karbohidrat 10g)

E. Pemantauan janin.

Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah kematian janin

1. Profil Biofisik Janin.

2. Pemeriksaan USG untuk memantau pertumbuhan janin (makrosomia/PJT)

3. Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkira-kan maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksio elektif sebelum 39 minggu.

RENCANA PERSALINAN

Saat persalinan. Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan ke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.

1. Risiko rendah.

- regulasi baik

- tidak ada vaskulopati

- pertumbuhan janin normal

- pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik

- tidak pernah melahirkan mati (stillbirth) Persalinan diperbolehkan sampai UK 40 minggu.

2. Risiko tinggi.

- regulasi jelek

- ada komplikasi vaskulopati

- pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT)

- polihidramnion

- pernah lahir mati (stillbirth)

Pertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada UK 38 minggu (bila test maturasi paru janin positip).

Cara persalinan

1. Pada kasus-kasus risiko rendah diperbolehkan melahirkan ekspektatif spontan pervaginam sampai dengan usia hamil aterm

2. Pada kasus-kasus risiko tinggi direncanakan terminasi pada UK 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Cara persalinan tergantung indikasi obstetri.

3. Pada kasus-kasus dengan makrosomia, berat janin 4500 g dapat dipertimbangkan untuk SC elektif.

Regulasi glukosa intrapartum

1. Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan pertahankan selalu dibawah 110 mg/dL.

2. Kontrol glukosa selama proses persalinan (lihat tabel)

Tabel 2. Kontrol glukosa selama kala I pada pasien dengan DMpG.

 

Insulin (IU/h)

Glucose (g/h)

Fase latent

1

5

Fase aktif

-

10

KONTRASEPSI PADA DM Pragestasi (DM tipe 1 dan tipe 2).

1. Pil KB Kombinasi

- Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati

- Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi

2. Pil progesteron diperbolehkan pada pasien dengan vaskulopati.

3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosa maupun vaskulopati

4. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan vaskulopati yang berat.

DIABETES MELLITUS GESTASI

BATASAN Diabetes Gestasi (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi karbohidrat dalam berbagai variasi yang ditemukan pertama kali saat kehamilan. Hal itu tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan.

ANGKA KEJADIAN Bervariasi antara 2 - 5%

FAKTOR RISIKO

Risiko rendah

a. Usia < 25 tahun

b. Berat badan normal sebelum hamil

c. Tidak ada riwayat keluarga/orang tua DM

d. Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa

e. Tidak ada riwayat obstetri yang jelek

f. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk DM

Risiko tinggi

a. Usia > 30 tahun

b. Obesitas

c. Polycystic ovary syndrome

d. Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa

e. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 4000g)

f. Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui sebabnya

g. Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives)

h. Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk DM antara lain : Hispanic, African, Native American dan South East Asian.

SKRINING DAN DIAGNOSIS Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan risiko tinggi untuk DM (ADA). Dengan alasan bahwa orang Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara maka kita menganut skrining universal (ACOG) yakni dilakukan untuk setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama

(trimester 1) untuk menapis DMpG. Bila negatif maka harus diulangi pada UK 24-28 minggu untuk menapis DMG. Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalah pemeriksaan satu tahap (One Step Approach menurut WHO) yakni dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO), dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama 8 14 jam. Dinyatakan DM positif apabila hasil glukosa puasa = 126 mg/dL dan 2 jam = 200 mgh/dL. Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada UK 24-28 minggu.

PENYULIT

1. Ibu :

-

DM menetap sampai setelah persalinan (DM tipe 2).

-

Preeklamsia

-

Polihidramnion

2. Janin dan Neonatus :

- Makrosomia & trauma persalinan

- Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia neonatal

- Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas (Hipotesis Barker).

PERAWATAN ANTENATAL

1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara multi-disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anestesi.

2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu sampai dengan UK 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah terkendali dengan baik).

3. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.

4. Obat Anti Diabetes (OAD) tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta, dikawatirkan efek teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans pada janin.

PERAWATAN SELAMA PERSALINAN

1. Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan sampai UK aterm. Bila

sampai UK 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu.

2. Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32 minggu

3. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan SC elektif pada taksiran berat janin 4500 g.

4. Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antenatal (antepartum fetal surveillance) seperti pada DMpG.

5. Perawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasi kejadian hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia pada neonatus.

PERAWATAN PASCA PERSALINAN

1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap. - Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa darah - Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan beban 75 g glukosa (lihat persyaratan diagnosis DMG) kemudian diukur kadar glukosa darah (plasma) saat puasa dan 2 jam. - Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa. Dianjurkan untuk berolah raga teratur untuk menurunkan berat badan pada yang obesitas.

2. Kontrasepsi oral dosis rendah ( Low-dose pils) dilaporkan tidak pernah berpengaruh terhadap kejadian intoleransi karbohidrat.

3. Reccurrence risk untuk DMG sekitar 60 %.

Tabel 3. Kadar glukosa plasma pada 6 minggu pasca persalinan pada DMG.

   

Glucose

 

Normal

Intolerance

DM

Puasa(mg/dL)

< 100

100-125

≥ 100

2 jam (mg.dL)

< 140

140-199

≥ 140

REKOMENDASI

1. Pada wanita DM tipe 1 (Preexisting DM) risiko terjadinya preeklamsia meningkat (Rekomendasi A)

2. DM tipe 1 yang telah ada sebelum kehamilan (Preexisting DM) akan meningkatkan risiko terjadinya kelainan bawaan sepuluh kali (Rekomendasi A)

3. Risiko bawaan kelainan janin berhubungan dengan regulasi glukosa. Dengan regulasi yang baik maka risiko terjadinya kelainan bawaan sama dengan tanpa DM (Rekomendasi A)

4. HbA1C sebagai parameter keberhasilan regulasi kadar glukosa darah harus mencapai kadar yang normal (≤6%) atau sedekat mungkin dengan normal (≤ 7%) (Rekomendasi B)

5. Pemantauan janin (NST,FBP) setiap minggu yang mulai pada 32 minggu dan dua kali seminggu mulai 34- 36 minggu akan menurunkan kematian neonatal (Rekomendasi E)

6. Faktor risiko untuk DMG antara lain usia yang makin tua (> 30 th), riwayat keluarga DM, obesitas, etnis dan perokok (Rekomendasi A)

7. Skrining dan diagnosis DMG dilakukan secara universal (ACOG) dengan menggunakan One Step Approach (WHO) TTGO dengan beban 75 g glukosa anhidrus (Rekomendasi C )

8. Kontrol glukosa yang baik selama hamil menunjukkan penurunan angka kejadian makrosomia dan hipoglikemia neonatal (Rekomendasi C)

9. Makin tinggi kadar glukosa berkaitan dengan meningkatnya angka kejadian makrosomia dan SC (Rekomendasi A)

10. Wanita dengan DMG harus dilakukan skrining untuk

minggu pasca persalinan untuk

antisipasi terjadinya DMG yang menetap (Rekomendasi E)

DM

pada

6-12

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam JMF. Beberapa ketidak sepakatan pada Diabetes Melitus Gestasional. Dalam Asdie HAH, Wiyono P. (eds). Nazca lengkap Pertemuan Ilmiah

Nsional Endokrin, Yogyakarta.

2. Ahn JT, Hibbart JU. 2005. Gestational Diabetes. Dalam Craigo SD, Baker ER, Medical Complications In Pregnancy. Practical Pathways In Obsetetrics And Gynecology. New York. The McGraw-Hill Companies.

3. American Diabetes Association, 2003. Standards of Medical Care For Patients with DM. Clinical Diabetes

Vol 21 No.1 pp.27-37.

4. American Diabetes Association, 2007. Clinical Practice Recommendation. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care vol.30 no.1.p.S7.

5. Askandar T.2004. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Surabaya : SDU VII.

6. Beall MH ,El Hadad M, Gayle D, Desai M, Ross MG.2004. Adult Obsety As A Consequence Of Inutero programming. Clinical Obsetetrics And Gynecology. Gabbe SG,Scout JR.Eds.

7. Brody SC.2006.Gestational Diabetes Mellitus. Dalam Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters TJ.(eds) When to screen in Obstetrics and Gynecology. 2 nd ed.London :

Saunders-Elsevier.

8. Carr DB, Gabbe S.1998. Gestational Diabetes :

Detection Management and Implication. Clinical

Diabetes16.1.

http://www.diabetes.org/clinicaldiabetes//v16n1j-

f98/pg4.htm.

9. Coustan D,2005. Gestational Diabetes.In Queenan JT,HobbinJC,Spong CY.,Protocols For High Risk Pregnancy 4 th Ed. Mass.Blackwell Pub.Ch.33,224.

10. Cunningham FG,Leveno KJ,Bloom SL,Aut.JC, Gilstrap

III LC,Wenstrom KD.2005.William Obstetrics 22 nd

Ed.Diabetes 1169.The McGraw-Hill Companies Inc.

11. Devien PC.2005. Pregastational Diabetes. Dalam Craigo SD, Baker ER. Medical Complication in Pregnancy. Practical Pathways In Obstetrics and

Gynecology.New Cork. The McGraw-Hill Companies Inc. 12. Gabbe S. 2005. Diabetes Mellitus. Chapter 34,227. Queenan JT,Hobbin JC,Spong CY. Protocols For High Risk Pregnancy 4 th ed.Mass.Blackwell Pub. 13. Gerstein HC,Haynes RB.n2001. Evidence Based Diabetes Care. BC Decke Inc.pp.164 ; 344. 14. Hermanto TJ. 2006. Diabetes Mellitus dalam Kehamilan. Pregestational dan Gestational. Kursus Alarm. Surabaya. 15. Kenshsole AB.2004. Diabetes and Pregnancy.In Burrow GN, Duffy TP, Copel JA.Medical Complication in Pregnancy. 6 th ed. New Haven. Elseviers Saunder pp. 15-40. 16. Moore TR. 2004. Diabetes In Pregnancy. Dalam Creasy & Resnik. Maternal & Fetal Medicine 5 th ed Phildelphia. Lippincot Wiilliam and Wilkins.243-335 17. Turrentino JE.2003.Clinical Protocols In Obstetrics and Gynecology 2 nd ed.Ney York : The Panthenon Publishing Group.Pp.93-102. 18. Wildcshut HIJ. 2006. Diabetes Mellitus. When to sreen in Obstetrics and Gynecology 2 nd ed.London :

Saunders-Elsevier.

KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG

I.

PENDAHULUAN

BAB IV
BAB IV

Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan

Perubahan hemodinamik terjadi selama kehamilan, inpartu, persalinan dan pasca persalinan seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Perubahan ini dimulai sejak usia kehamilan 5 hingga 8 minggu dan mencapai puncaknya di akhir trimester kedua. Pada pasien dengan adanya gangguan jantung sebelumnya, dekompensasi seringkali terjadi pada puncak perubahan ini.

Tabel 1. Perubahan hemodinamik normal selama kehamilan (1,2,3)

PARAMETER

KEHAMILAN

INPARTU DAN

PASCA-

HEMODINAMIK

NORMAL

PERSALINAN

PERSALINAN

Volume darah

20%-50%

(auto diuresis)

Denyut jantung

↑ 10-15

denyut/menit

Cardiac output

(CO)

↑ 30%-50%

tambahan 50%

 

diatas

baseline

Tekanan darah

10mmHg

Stroke volume

(SV)

30%

(300-

500mL/kontraksi)

Resistensi

vaskular

20%

sistemik

Volume plasma mencapai maksimum 40% diatas baseline pada usia kehamilan 24 minggu. 2 Hampir sama pula, cardiac output (CO) mencapai 30% hingga 50% diatas baseline, mencapai puncaknya pada akhir trimester kedua dan plateau hingga persalinan. 1 Pada awal kehamilan, peningkatan CO berhubungan dengan peningkatan stroke volume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan, denyut jantung menjadi faktor yang utama peningkatan CO. Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu. Hal ini terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. 2 Peningkatan CO terjadi oleh karena tiga faktor:

peningkatan preload dikarenakan volume darah yang bertambah, pengurangan afterload dikarenakan penurunan resistensi vaskuler sistemik, dan peningkatan denyut jantung maternal 10-15 denyut/menit. Stroke volume meningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapi menurun saat trimester ketiga dikarenakan kompresi vena kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar 10 mmHg dibawah baseline pada akhir trimester kedua dikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator

lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide, 2 serta penurunan resistensi vaskuler sistemik akibat penambahan pembuluh darah baru di uterus dan plasenta. 1 Kontraksi uterus, posisi (miring kiri vs supinasi), nyeri, cemas, perdarahan, dan involusi uterus menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan saat inpartu dan pascapersalinan. Peningkatan CO sampai 15% pada awal inpartu, 25% saat kala I, dan 50% selama usaha mengedan. 4 Tiap kontraksi uterus memberikan 300-500 ml darah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV meningkat, dengan resultan peningkatan CO bertambah 50%. Kehilangan darah selama persalinan sekitar 300 hingga 400 mL saat persalinan pervaginam dan 500 hingga 800

mL saat SS dapat berpengaruh terhadap stres

hemodinamik. Segera setelah lahir, tekanan pengisian jantung (cardiac

filling pressure) meningkat karena adanya dekompresi vena

kava inferior dan kembalinya darah dari uterus ke dalam

sirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% CO

pada awal pasca persalinan dikarenakan autotransfusi

yang berhubungan dengan involusi uterus dan resorpsi dari

edema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatu diuresis. Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari hemostasis, yaitu peningkatan konsentrasi faktor koagulasi,

fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnya fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan peningkatan risiko kejadian tromboemboli. Selain itu, hambatan dari kembalinya aliran darah vena oleh pembesaran uterus meningkatkan risiko tromboembolisme. 2

Klasifikasi penyakit jantung

Klasifikasi berdasarkan fungsional Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit jantung. Status fungsional untuk pasien dengan penyakit jantung umumnya dikelompokkan menurut sistem klasifikasi New York Heart Association (NYHA) seperti pada Tabel 2 Pasien dengan NYHA kelas I

atau II memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan pada kelas III atau IV. 5

Tabel 2. Sistem klasifikasi fungsional jantung menurut New York Heart Association (NYHA) (6)

KELAS

DESKRIPSI

Kelas I

Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu atau nyeri angina.

Kelas II

Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istirahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.

Kelas III

Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat. Aktivitas fisik yang kurang dari biasanya menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.

Kelas IV

Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.

Klasifikasi berdasarkan kelainan anatomis Selain itu adanya kelainan anatomis pada jantung dapat mempersulit penanganan gagal jantung selanjutnya. Menurut American College of Cardiology/ American Heart Association ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagal jantung dibagi menjadi 4 stadium (Lihat tabel 3)

Tabel 3. Stadium gagal jantung menurut ACC/AHA (7)

STADIUM

DESKRIPSI

CONTOH

Pasien dengan resiko tinggi berkembang menjadi gagal jantung karena adanya kondisi yang berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya

A abnormalitas struktural atau fungsional perikardium, miokardium, atau katup jantung dan tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal jantung.

Hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, diabetes melitus, riwayat terapi obat kardiotoksik ataupun penyalahgunaan alkohol, riwayat demam reumatik, riwayat keluarga kardiomiopati.

Pasien dengan penyakit jantung struktural yang

B erat hubungannya dengan berkembangnya gagal jantung tetapi tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal jantung.

Fibrosis atau hipertrofi ventrikel kiri, dilatasi atau hipokontraktilitas ventrikel kiri, penyakit katup jantung asimptomatik, infark miokard sebelumnya.

 

Dispnu

atau

kelelahan

akibat

disfungsi

sistolik

Pasien yang saat ini atau sebelumnya memiliki

ventrikel

kiri,

pasien

C gejala gagal jantung berhubungan dengan penyakit jantung struktural yang menyertainya.

asimtomatik

yang

menjalani

terapi

untuk

 

gejala

gagal

jantung

sebelumnya.

Pasien dengan penyakit jantung struktural

D lanjutan dan didapatkan gejala gagal jantung saat istirahat meski dengan terapi medis maksimal dan memerlukan intervensi khusus.

Pasien yang menjalani rawat inap berulang karena gagal jantung atau tidak bisa dipulangkan secara aman dari rumah sakit, pasien di rumah sakit menunggu transplantasi jantung, pasien di rumah dengan dukungan intravena secara berkelanjutan untuk meringankan gejala atau didukung dengan alat bantu sirkulasi mekanik.

Klasifikasi berdasarkan etiologi

Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan dapat diklasifikasikan menjadi

1. Penyakit jantung kongenital

a. Penyakit jantung kongenital asianotik

b. Penyakit jantung kongenital sianotik

2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)

a. Penyakit jantung rematik

b. Penyakit jantung koroner

3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum

Penilaian Risiko

Penilaian risiko maternal dilakukan menurut klasifikasi risiko yang dimodifikasi menurut World Health Organization (WHO). Klasifikasi risiko ini mengintegrasikan semua faktor risiko kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakit jantung penyerta dan komorbiditas lainnya. Klasifikasi ini ditunjukkan pada Tabel 4

Tabel 4.Klasifikasi WHO yang dimodifikasi untuk risiko kardiovaskuler maternal

KELAS

RESIKO KEHAMILAN BERDASARKAN KONDISI MEDIS

RISIKO

I

Tidak terdeteksi peningkatan risiko mortalitas maternal dan tanpa/peningkatan ringan dalam morbiditas.

II

Sedikit peningkatan risiko mortalitas maternal atau peningkatan moderat dalam morbiditas.

 

Peningkatan risiko mortalitas maternal signifikan atau morbiditas berat. Konseling dengan ahli diperlukan. Jika

III

diputuskan hamil, pengawasan spesialis jantung dan kandungan secara intensif dibutuhkan selama kehamilan, persalinan, dan nifas.

 

Risiko mortalitas maternal sangat tinggi atau morbiditas

IV

berat, dikontraindikasikan hamil. Jika kehamilan terjadi, terminasi perlu didiskusikan. Jika kehamilan berlanjut, dirawat seperti kelas III

KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO I

Tanpa komplikasi, kecil atau ringan

- Stenosis pulmonal

- Patent ductus arteriosus

- Prolaps katup mitral

Perbaikan lesi sederhana yang berhasil (defek septal ventrikular atau atrial, patent ductus arteriosus, anomali aliran vena pulmonalis)

Denyut ektopik ventrikular atau atrial, isolated

KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO II ATAU III

WHO II (jika dinyatakan baik dan tanpa komplikasi)

- Defek septal atrial atau ventrikular yang tidak dioperasi

- Repaired tetralogi fallot

- Sebagian besar aritmia

WHO II-III (tergantung individu)

- Gangguan ventrikel kiri ringan

- Kardiomiopati hipertrofik

- Sindroma Marfan tanpa dilatasi aorta Aorta <45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup bikuspidal aorta

- Koarktasio yang diperbaiki

WHO III

- Katup mekanik

- Penyakit jantung sianosis (tanpa perbaikan)

- Penyakit jantung bawaan kompleks lainnya

- Dilatasi aorta 40-45 mm pada Sindrom Marfan Dilatasi aorta 40-45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup bikuspidal aorta

KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO IV (kontraindikasi hamil)

- Hipertensi arteri pulmonal dengan penyebab apapun

- Disfungsi ventrikel sistemik berat (LVEF <30%, NYHA III IV)

- kardiomiopati peripartum sebelumnya dengan adanya sisa gangguan fungsi ventrikel kiri

- Stenosis mitral berat, stenosis aorta simptomatik berat

- Sindroma Marfan dengan dilatasi aorta >45 mm Dilatasi aorta >50 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup aorta bikuspidal

Penjelasan :

WHO kelas I merupakan risiko sangat rendah, dan tindak lanjut kardiologi selama kehamilan dapat terbatas pada satu atau dua pertemuan.

WHO kelas II merupakan risiko rendah atau moderat, dan direkomendasikan untuk tindak lanjut tiap trimester.

WHO kelas III, terdapat risiko komplikasi yang tinggi, dan peninjauan kardiologi dan obstetrik berkala direkomendasikan tiap bulan atau tiap dua bulan.

WHO kelas IV perlu disarankan tidak hamil. Tetapi, jika hamil dan tidak menginginkan terminasi, diperlukan peninjauan tiap bulan ataupun dua bulan.

Berdasarkan risiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada kehamilan dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok seperti yang ditunjukkan pada Tabel 5

Tabel 5. Mortalitas maternal penyakit jantung pada kehamilan (5)

KELOMPOK

PENYAKIT JANTUNG

RISIKO

MORTALITAS

Atrial Septal Defect (ASD)

-

-

Ventricular Septal Defect (VSD)

-

Patent ductus arteriosus (PDA)

I Mitral stenosis – NYHA klas I&II

-

< 1 %

-

Gangguan katup pulmonal/trikuspidal

-

Tetralogi Fallot yang dikoreksi

2A

-

Mitral stenosis – NYHA klas III atau IV

-

Aorta Stenosis

-

Koarktasio aorta tanpa kelainan katup

II Tetralogi Fallot tanpa koreksi

-

5-15 %

-

Sindroma Marfan dengan aorta normal

-

Riwayat miokard infark

2B

Katup prostetik mekanis

Mitral stenosis dengan atrial fibrilasi

Hipertensi pulmonal

- Primer

- Sindroma Eisenmenger

Koarktasio aorta dengan kelainan

III katup

25-50 %

Sindroma Marfan dengan kelainan aorta

Kardiomiopati peripartum dengan disfungsi ventrikel kiri persisten

Prediktor komplikasi maternal

Skor risiko jantung berikut dapat memperkirakan kemungkinan terjadinya komplikasi selama kehamilan (Tabel 6). (2,5,8)

Tabel 6. Prediktor Resiko Maternal untuk Komplikasi Jantung

KRITERIA

CONTOH

POIN

Kejadian sakit jantung sebelumnya

Gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum kehamilan, aritmia

 

1