PRESENTASI REFERAT

ASMA

Disusun oleh:
Aldi Fauzan Lazuardi
1102009019

PEMBIMBING
dr. Syafrizal, Sp.P

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PASAR REBO JAKARTA

1|Page

PENDAHULUAN
Asma merupakan penyakit inflamasi kronik saluran nafas yang ditandai
adanya mengi episodik, batuk dan rasa sesak di dada akibat penyumbatan saluran
nafas, termasuk dalam kelompok penyakit saluran pernafasan kronik. World
Health Organization (WHO) memperkirakan 100-150 juta penduduk dunia
menderita asma. Bahkan jumlah ini diperkirakan akan terus bertambah hingga
mencapai 180.000 orang setiap tahun. Sumber lain menyebutkan bahwa pasien
asma sudah mencapai 300 juta orang di seluruh dunia dan terus meningkat selama
20 tahun belakangan ini. Apabila tidak dicegah dan ditangani dengan baik, maka
diperkirakan akan terjadi peningkatan prevalensi yang lebih tinggi lagi pada masa
akan datang serta mengganggu proses tumbuh-kembang anak dan kualitas hidup
pasien.
Asma memberi dampak negatif bagi pengidapnya seperti sering
menyebabkan anak tidak masuk sekolah, membatasi kegiatan olahraga serta
aktifitas seluruh keluarga, juga dapat merusak fungsi sistem saraf pusat,
menurunkan kualitas hidup penderitanya, dan menimbulkan masalah pembiayaan.
Selain itu, mortalitas asma relatif tinggi. WHO memperkirakan terdapat 250.000
kematian akibat asma.
Asma dapat diderita seumur hidup sebagaimana penyakit alergi lainnya,
dan tidak dapat disembuhkan secara total. Upaya terbaik yang dapat dilakukan
untuk menanggulangi permasalahan asma hingga saat ini masih berupa upaya
penurunan frekuensi dan derajat serangan, sedangkan penatalaksanaan utama
adalah menghindari faktor pencetus.

TINJAUAN PUSTAKA
2|Page

Anatomi

Bronkus merupakan lanjutan dari trakea ada dua buah yang terdapat pada
ketinggian vertebra torakalis ke IV dan V. Sedangkan tempat dimana trakea
bercabang menjadi bronkus utama kanan dan kiri disebut karina. Karina memiliki
banyak syaraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika
batuk dirangsang.
Bronkus utama kanan lebih pendek , lebih besar dan lebih vertikal dari
yang kiri. Terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai tiga cabang. Bronkus utama kiri
lebih panjang,dan lebih kecil, terdiri dari 9-12 cicin serta mempunyai dua cabang.
Bronkiolus terminalis merupakan saluran udara kecil yang tidak
mengandung alveoli (kantung udara) dan memiliki garis 1 mm. Bronkiolus tidak
diperkuat oleh cincin tulang rawan, tapi dikelilingi oleh otot polos sehingga
ukuranya dapat berubah. Seluruh saluran uadara ,mulai dari hidung sampai
bronkiolus terminalis ini disebut saluran penghantar udara atau zona konduksi.
Bronkiolus ini mengandung kolumnar epitellium yang mengandung lebih banyak
sel goblet dan otot polos, diantaranya strecch reseptor yang dilanjutkan oleh
nervus vagus. Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit
fungsional paru , yaitu tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari : Bronkiolus
respiratoris, duktus alveolaris dan sakus alveolaris terminalis yang merupakan
struktur akhir dari paru.

3|Page

Bronkus Primer (Utama) kanan berukuran lebih pendek, lebih tebal, dan
lebih lurus dibandingkan bronkus primer kiri karena arkus aorta membelokkan
trakea bawah ke kanan. Objek asing yang masuk ke dalam trakea kemungkinan di
tempatkan dalam bronkus kanan.
Setiap bronkus primer bercabang 9 sampai 12 kali untuk membentuk
bronki sekunder dan tertier dengan diameter yang semakin kecil. Saat tuba
semakin menyempit, batang atau lempeng kartilago mengganti cincin kartilago.

Definisi
Asma adalah gangguan inflamasi kronik jalan napas yang melibatkan
berbagai sel inflamasi dan elemenya yang berhubungan dengan hiperaktivitas
bronkus, sehingga menyebabkan episodik berulang berupa mengi, sesak napas,
rasa berat di dada, dan batuk terutama malam hari atau dini hari; episodik
perburukan tersebut berkaitan dengan luasnya peradangan, variabilitas, beratnya
obstruksi jalan napas yang bersifat reversibel baik spontan ataupun dengan
pengobatan.

Epidemiologi
Asma dapat ditemukan pada laki laki dan perempuan di segala usia,
terutama pada usia dini. Perbandingan laki laki dan perempuan pada usia dini
adalah 2:1 dan pada usia remaja menjadi 1:1. Prevalensi asma lebih besar pada
wanita usia dewasa. Laki-laki lebih memungkinkan mengalami penurunan gejala
di akhir usia remaja dibandingkan dengan perempuan.
Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), hingga saat ini
jumlah penderita asma di dunia diperkirakan mencapai 300 juta orang dan
diperkirakan angka ini akan terus meningkat hingga 400 juta penderita pada tahun
2025.

Etiologi dan Faktor Risiko

Secara umum faktor risiko asma dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:
1. Faktor genetik
(a)Hiperreaktivitas
(b)Atopi/Alergi bronkus
(c)Faktor yang memodifikasi penyakit genetik
(d)Jenis Kelamin
(e)Ras/Etnik
2. Faktor lingkungan
4|Page

(a)Alergen didalam ruangan (tungau, debu rumah, kucing, alternaria/jamur)

(b)Alergen di luar ruangan (jamur, polusi udara, asap rokok)
(c)Makanan (bahan penyedap, pengawet, pewarna makanan, kacang,
makanan laut, susu sapi, telur)
(d)Obat-obatan tertentu (misalnya golongan aspirin, NSAID, beta-blocker
dll)
(e)Bahan yang mengiritasi (misalnya parfum, household spray dll)
(f) Ekspresi emosi berlebih
(g)Asap rokok dari perokok aktif dan pasif
(h)Perubahan cuaca
Gen kandidat yang diduga berhubungan dengan penyakit asma, serta penyakit
yang terkait dengan penyakit asma sangat banyak. Gen MHC manusia yang
terletak pada kromosom 6p, khususnya HLA telah dipelajari secara luas dan
sampai saat ini masih merupakan kandidat gen yang banyak dipelajari dalam
kaitannya dengan asma. HLA-DR merupakan MHC (major histocompatibility
complex) klas II, suatu reseptor permukaan sel yang disandikan oleh kompleks
antigen leukosit manusia (HLA/ Human Leukocyte Antigen) yang terletak pada
kromosom 6 daerah 6p21.31
Macam-macam Sindroma Asma:
Exercise-induced asthma
Nocturnal asthma
Occupational asthma
Aspirin-induced asthma
Exercise-induced asthma (EIA):
Exercise induced asthma, mereka yang kambuh asmanya ketika
melakukan aktivitas tertentu. Exercised induced asthma merupakan
obstruksi jalan napas yang berhubungan dengan exercised tanpa
mempertimbangkan ada tidaknya asma bronkial. Beberapa literatur
menyebutnya sebagai exercised induced bronchospasm (EIB). Latihan
fisik yang dapat menyebabkan terjadinya EIB adalah latihan fisik yang
mengakibatkan tercapainya 90-95% predictable maximum heart rate.
Pada saat dilakukan latihan fisik, terjadi hiperventilasi karena
meningkatnya kebutuhan oksigen. Hiperventilasi ini menyebabkan
saluran napas berusaha lebih untuk menjaga kelembaban dan suhu udara
yang masuk kedalam alveolus tetap optimal. Hal ini mengakibatkan
terjadinya perubahan osmolaritas dari permukaaan saluran napas dimana
terjadinya aktivasi sel mast dan sel epitel kolumnar. Aktivasi ini

5|Page

menyebabkan keluarnya proinflamatory mediator berupa histamin,

leukotrien, dan kemokien. Mekanisme ini pada akhirnya menyebabkan
terjadinya bronkospasme pada exercised induced asthma.
- Pencetusnya latihan fisik sedang sampai berat
- Mekanisme: ventilasi udara kering & dingin masuk jalan napas
pengeringan & pendinginan mukosa jalan napas inflamamasi (sel mast
melepas mediator) bronkospasme, edema, hipersekresi mukus
- Makin kering dan dingin, makin berat bronkospasme

Faktor yg dapat memperberat atau memperingan EIA:

- Asma yg tidak terkontrol baik
- Berlatih di udara kering & dingin
- Jenis dan beratnya latihan fisik
- Pemanasan sebelum berlatih
- Terapi: 2-agonis & kromolin inhalasi sebelum berlatih

Nocturnal asthma:
- Keluhan batuk atau sesak terutama timbul pd malam dini hari
- Mekanisme perubahan suhu yg ekstrim, penurunan kadar hormon
adreno-corticotropin pd dini hari
- Terapi: Theophylline SR, LABA + steroid inhalasi.

Occupational asthma:
- Penyebabnya alergen atau iritan di lingkungan kerja
- Keluhan timbul bila pasien berada di lingkungan kerja & menghilang
setelah pasien pulang
6|Page

- Terapi: masker, pindah tempat kerja, 2-agonis & steroid inhalasi sebelum
bekerja

Drug Induced Asthma

Beberapa penderita asma yang sudah mendapat terapi optimal
menunjukkan keadaan sesak yang memburuk tanpa adanya tanda infeksi
virus, paparan alergi dan iritan. Dalam hal ini perlu dipikirkan suatu Drug
induced Asthma. Penyebabnya adalah reaksi farmakologis idiosinkrasi
dimana, mekanismenya bisa melalui mekanisme imunologik (IgE) dan
akibat efek iritan langsung. Obat-obatan yang dapat menyebabkan DIA
adalah aspirin NSAID (indometasin, diklofenak dannaprosin), antibiotika
(penisilin, nitrofurantoin, cefalosporin dan terasiklin), dan beta adrenergic
blocking agent (propanolol, atenolol, metoprolol, nadolol, pindolol).
Pada aspirin induced asthma, reaksi paru mungkin bukan karena
mekanisme imunologis,melainkan oleh karena aspirin berkemampuan
menghambat jalur cyclooxygenase, suatu enzim kunci dalam
biotransformasi asam arakidonat. Inhibisi dari cyclooxygenase merupakan
mekanisme sentral pada AIA, diikuti pelepasan leukotrien dan terjadi
bronkospasme. AIA berhubungan dengan dosis obat yang dikonsumsi,
tidak berhubungan dengan atopi, tes kulit hasilnya negatif. Terapi dengan
kortikosteroid memberi hasil baik. Reaksi AIA tidak dapat dicegah dengan
antihistamin, aminofilin, sodium kromolin. NSAID merupakan obat yang
paling sering

Patofisiologi Asma

Inflamasi Jalan Napas

Inflamasi jalan nafas bersifat kronik dan persisten tetapi memberikan
gejala yang episodik. Hubungan intensitas inflamasi dan beratnya asma
secara klinis adalah belum jelas. Inflamasi yang terjadi meliputi seluruh
sistem saluran napas termasuk saluran napas atas, tetapi efek fisiologisnya
dominan terlihat pada saluran napas bawah.
Pola inflamasi pada berbagai bentuk asma (asma alergik, non alergik,
asma akibat aspirin, asma pada exercise) adalah sama baik pada semua usia.
Sel inflamasi yang terlibat adalah sel mast, eosinofil, limfosit T terutama

7|Page

Th2, sel dendritik, makrofag dan neutrofil. Sedangkan sel struktur jalan
napas yang terlibat dalam produksi mediator inflamasi dan berkontribusi
dalam proses inflamasi kronik adalah sel epitel jalan napas, sel otot jalan
napas, sel endotelial pembuluh darah darah bronkus, sel fibroblas dan
miofibroblas, dan serabut saraf jalan napas. Selain itu terdapat ratusan
mediator yang terlibat dalam proses inflamasi yang kompleks pada asma
antara lain kemokin, sisteinil leukotrin, sitokin, histamin, oksida nitrat, dan
prostaglandin D2.

Bronkokonstriksi

Kontraksi otot polos bronkus sebagai respon terhadap mediator dan

neurotransmitter yang bersifat bronkokonstriktor. Bronkokonstriksi
merupakan mekanisme utama obstruksi jalan napas pada asma dan
memberikan respons baik dengan obat bronkodilator. Pada penderita asma
ditemukan pemendekan dari panjang otot bronkus. Kelainan ini disebabkan
oleh perubahan pada aparatus kontraktil pada bagian elastisitas jaringan otot
polos atau pada matriks ektraselularnya. Peningkatan kontraktilitas otot pada
pasien asma berhubungan dengan peningkatan kecepatan pemendekan otot.
Sebagai tambahan, terdapat bukti bahwa perubahan pada struktur filamen

8|Page

kontraktilitas atau plastisitas dari sel otot polos dapat menjadi etiologi
hiperaktivitas saluran nafas yang terjadi secara kronik.
Mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast, seperti triptase dan
protein kationik eosinofil, dikatakan dapat meningkatkan respon otot polos
untuk berkontraksi, sama seperti mediator inflamasi yang lainnya seperti
histamin. Keadaan inflamasi ini dapat memberikan efek ke otot polos secara
langsung ataupun sekunder terhadap geometri saluran nafas.

Obstruksi Jalan Napas

Penyempitan saluran nafas yang terjadi pada pasien asma dapat
disebabkan oleh banyak faktor. Penyebab utamanya adalah kontraksi otot
polos bronkial yang diprovokasi mediator agonis yang dikeluarkan oleh sel
inflamasi seperti histamin, triptase, prostaglandin D2, dan leukotrien C4 yang
dikeluarkan oleh sel mast, neuropeptidase yang dikeluarkan oleh saraf aferen
lokal dan asetilkolin yang berasal dari saraf eferen post ganglionik. Akibat
yang ditimbulkan dari kontraksi otot polos saluran nafas adalah hiperplasia
kronik dari otot polos, pembuluh darah, serta terjadi deposisi matriks pada
saluran nafas. Namun,dapat juga timbul pada keadaan dimana saluran nafas
dipenuhi sekret yang banyak, tebal dan lengket pengendapan protein plasma
yang keluar dari mikrovaskularisasi bronkial dan debris seluler.
Secara garis besar, semua gangguan fungsi pada asma ditimbulkan oleh
penyempitan saluran respiratori, yang mempengaruhi seluruh struktur pohon
trakeobronkial. Salah satu mekanisme adaptasi terhadap penyempitan saluran
nafas adalah kecenderungan untuk bernafas dengan hiperventilasi untuk
mendapatkan volume yang lebih besar, yang kemudian dapat menimbulkan
hiperinflasi toraks. Perubahan ini meningkatkan kerja pernafasan agar tetap
dapat mengalirkan udara pernafasan melalui jalur yang sempit dengan
rendahnya compliance pada kedua paru. Inflasi toraks berlebihan
mengakibatkan otot diafragma dan interkostal, secara mekanik, mengalami
kesulitan bekerja sehingga kerjanya menjadi tidak optimal . Peningkatan
usaha bernafas dan penurunan kerja otot menyebabkan timbulnya kelelahan
dan gagal nafas.

Perubahan struktur jalan napas

Proses inflamasi kronik antara lain berkaitan perbaikan jaringan yang
menghasilkan perubahan struktur, pada asma dikenal dengan airway
remodelling; sering dikaitkan dengan beratnya asma dan ireversibel
obstruksi jalan napas.
Perubahan struktur jalan napas tampak sebagai fibrosis subepitelial akibat
deposit serabut kolagen dan proteoglikan di bawah membran basalis. Selain
itu fibrosis juga terjadi pada lapisan lain dinding jalan napas dengan deposit
kolagen dan proteoglikan. Perubahan struktur juga disebabkan oleh
9|Page

penebalan otot polos jalan napas (hipertrofi dan hiperplasia), proliferasi

pembuluh darah bronkus, dan peningkatan sel goblet epitel jalan napas dan
kelenjar mukus submukosa.
Faktor yang berperan dalam obstruksi jalan napas
- Bronkokonstrikasi: kontraksi otot polos bronkus, merupakan dasar
reversibilitas pada asma
- Edema dinding saluran napas : akibat inflamasi kronik pada kondisi
asma sehari-hari yang meningkat pada saat eksaserbasi akut
- Penebalan dinding jalan napas: akibat penebalan membran basal,
merupakan perubahan struktur jalan napas dikelanl dengan airway
remodelling. Faktor tersebut yang menyebabkan asma tidak
sepenuhnya reversibel
- Hipersekresi mukus

Hipersekresi mukus
Hiperplasia kelenjar submukosa dan sel goblet sering kali ditemukan
pada saluran nafas pasien asma dan penampakan remodeling saluran nafas
merupakan karakteristik asma kronis. Obstruksi yang luas akibat
penumpukan mukus saluran nafas hampir selalu ditemukan pada asma yang
fatal dan menjadi penyebab ostruksi saluran nafas yang persisiten pada
serangan asma berat yang tidak mengalami perbaikan dengan bronkodilator.
Sekresi mukus pada saluran nafas pasien asma tidak hanya berupa
peningkatan volume saja tetapi juga perbedaan pada viskoelastisitas.
Penebalan dan perlengketan dari sekret tidak hanya sekedar penambahan
produksi musin saja tetapi terdapat juga penumpukan sel epitel, pengendapan
albumin yang berasal dari mikrovaskularisasi bronkial, eosinofil, dan DNA
yang berasal dari sel inflamasi yang mengalami lisis.
Hipersekresi mukus merefleksikan dua mekanisme patofisiologi yaitu
mekanisme terhadap sekresi sel yang mengalami metaplasia dan hiperplasia
dan mekanisme patofisologi hingga terjadi sekresi sel granulasi. Degranulasi
sel Goblet yang dicetuskan oleh stimulus lingkungan, diperkirakan terjadi
karena adanya pelepasan neuropeptidase lokal atau aktivitas jalur refleks
kolinergik. Kemungkinan besar yang lebih penting adalah degranulasi yang
diprovokasi oleh mediator inflamasi, dengan aktivitas perangsang sekret,
seperti neutrofil elastase, kimase sel mast, leukotrien, histamin, produk
neutrofil non-protease.

Hipereaktivitas Bronkus
Mekanisme terhadap reaktivitas yang berlebihan bronkus yang
menyebabkan penyempitan saluran napas sampai saat ini tidak diketahui,
10 | P a g e

namun dapat berhubungan dengan perubahan otot polos saluran nafas yang
terjadi sekunder serta berpengaruh terhadap kontraktilitas ataupun fenotipnya.
Sebagai tambahan, inflamasi pada dinding saluran nafas yang terjadi akibat
kontraksi otot polos tersebut. Hipereaktivitas bronkus menunujukan respons
reversibel sebagian dengan pengobatan.
Saluran respiratori dikatakan hiperreaktif atau hiperresponsif jika pada
pemberian histamin dan metakolin dengan konsentrasi kurang 8g%
didapatkan penurunan Forced Expiration Volume (FEV1) 20% yang
merupakan kharakteristik asma, dan juga dapat dijumpai pada penyakit yang
lainnya seperti Chronic Obstruction Pulmonary Disease (COPD), fibrosis
kistik dan rhinitis alergi. Stimulus seperti olahraga, udara dingin, ataupun
adenosin, tidak memiliki pengaruh langsung terhadap otot polos saluran nafas
(tidak seperti histamin dan metakolin). Stimulus tersebut akan merangsang sel
mast, ujung serabut dan sel lain yang terdapat disaluran nafas untuk
mengeluarkan mediatornya.
Klasifikasi
Klasifikasi beratnya asma berdasarkan gambaran klinis (penilaian awal,
sebelum terapi)

11 | P a g e

Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis

pemeriksaan

fisik,

Gejala asma bervariasi yaitu batuk berulang, sesak napas, rasa berat di
dada, napas berbunyi (mengi). Gejala khas asma yaitu:
- Episodik adalah serangan yang berulang (hilang timbul), yang
diantaranya terdapat periode bebas serangan
- Variabilitas adalah bervariasinya kondisi asma pada waktu-waktu
tertentu seperti perubahan cuaca, akibat provokasi pencetus (alergen,
iritan, dll); bahkan dalam satu hari terjadi variabilitas dengan
perburukan pada malam atau dini hari.
- Reversibel adalah meredanya gejala asma dengan atau tanpa obat
bronkodilator agonis beta-2 kerja singkat. Hal itu terjadi karena
mekanisme obstruksi jalan napas pada asma terutama didominasi oleh
kontraksi otot polos bronkus.
Kondisi yang mendukung diagnosis, yaitu:
- Disertai gejala sepeti rinitis alergik
- Riwayat alergi dalam keluarga
- Batuk pilek (common cold/nasofaringitis akut berlangsung lama > 10
hari dan komplikasi ke saluran napas bawah.

12 | P a g e

Pemeriksaan Fisik
Kelainan pemeriksaan fisis yang paling sering adalah mengi pada
auskultasi, yang merupakan tanda adanya obstruksi jalan napas. Mengi
pada umumnya bilateral, polifonik, dan lebih terdengar pada fase
ekspirasi. Pada beberapa pasien, dapat tidak terdengar mengi atau hanya
terdengar jka melakukan ekspirasi paksa. Hal itu menunjukan obstruksi
jalan napas yang tidak berat, sehingga intensitas bunyi napas mengi tidak
keras, nada tidak tinggi dan hanya terdengar pada 1 fase pernapasan
(ekspirasi). Pada obstruksi yang sangat berat, mengi tidak terdengar dan
pasien tampak gelisah bahkan kesadaran menurun serta sianosis. Kondisi
tersebut dikenal dengan silent chest.

Pemeriksaan Penunjang
o Spirometri
Spirometri adalah alat yang dipergunakan untuk mengukur faal
ventilasi paru. Penilaian obstruksi jalan napas berdasarkan rasio VEP 1
dan KVP yang normal diatas 75-80% (bergantung usia); pada anak
diatas 90%. Dibawah nilai tersebut dinyatakan sebagai obstruksi jalan
napas. Reversibilitas penyempitan saluran napas yang merupakan ciri
khas asma dapat dinilai dengan peningkatan volume ekspirasi paksa
detik pertama (VEP1) dan atau kapasiti vital paksa (FVC) sebanyak
20% atau lebih sesudah pemberian bronkodilator.

o Pengukuran APE
Pengukuran APE dapat digunakan untuk membantu diagnosis dan
monitoring asma. Kelebihannya adalah alat peak flow rate meter yang
tidak mahal, portable, plastik daan ideal untuk pasien melakukan di
rumah sehari hari sebagai penilaian objektif obstruktif jalan napas.
- Penilaian reversibilitas : perubahan (APE meningkat) 60
1/menit atau 20% setelah pemberian bronkodilator (SABA)
mengindikasikan
terdapat
respons
bronkodilator
atau
kemungkinan diagnosis asma.
- Penilaian variabilitas
Variabilitas harian (variasi diurnal) dinilai dengan meminta
pasien mengukur APE pagi dan malam (untuk mendapat nilai
13 | P a g e

terendah dan tertinggi) setiap harinya selama waktu beberapa hari

umumnya lebih dari 1-2 minggu atau praktisnya digunakan 2
minggu pengukuran), dan kemudian dihitung variasi diurnal
setiap harinya (pagi dan malam) dan rata-rata selama 2 minggu
tersebut. Nilai variasi diurnal APE > 20% (selama 2 minggu)
mengindasikan terdapat variabilitas (variasi diurnal) yang lebih
dari normal atau kemungkinan diagnosis asma.

o Uji alergi
Untuk menilai status alergi dan mengidentifikasi alergen sebagai
faktor risiko terjadinya perburukan asma (faktor pencetus).

o Uji Provokasi Bronkus

Uji provokasi bronkus membantu menegakkan diagnosis asma. Pada
penderita dengan gejala sma dan faal paru normal sebaiknya
dilakukan uji provokasi bronkus. Pemeriksaan uji provokasi bronkus
merupakan cara untuk membuktikan secara objektif hiperreaktivitas
saluran napas pada orang yang diduga asma. Uji provokasi bronkus
terdiri dari tiga jenis yaitu uji provokasi dengan beban kerja
(exercise), hiperventilasi udara dan alergen non-spesifik seperti
metakolin dan histamin.

Diagnosis Banding

Penyakit paru obstruksi kronik

Bronkitis kronik

Sindrom hiperventilasi dan serangan panik

Obstruksi saluran napas atas dan benda asing

SPOT

14 | P a g e

Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan asma adalah meningkatkan dan
mempertahankan kualitas hidup agar penderita asma dapat hidup normal tanpa
hambatan dalam melakukan aktiviti sehari-hari.
Tujuan penatalaksanaan asma:
Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma
Mencegah eksaserbasi akut
Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin
Mengupayakan aktiviti normal termasuk exercise
Menghindari efek samping obat
Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara (airflow limitation)
ireversibel
Mencegah kematian karena asma
Penatalaksanaan asma bertujuan untuk mengontrol penyakit, disebut
sebagai asma terkontrol. Asma terkontrol adalah kondisi stabil minimal dalam
waktu satu bulan.
Penatalaksanaan asma bronkial terdiri dari pengobatan nonmedikamentosa dan pengobatan medikamentosa :
Pengobatan non-medikamentosa

Penyuluhan
Menghindari faktor pencetus
Pengendali emosi
Pemakaian oksigen

Pengobatan medikamentosa
Pengobatan ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi
jalan napas, terdiri atas pengontrol dan pelega.
Pengontrol (Controllers)
Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma,
diberikan setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma
terkontrol pada asma persisten. Pengontrol sering disebut pencegah, yang
termasuk obat pengontrol :

Kortikosteroid inhalasi
Kortikosteroid sistemik
Sodium kromoglikat

15 | P a g e

Nedokromil sodium
Metilsantin
Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi
Agonis beta-2 kerja lama, oral
Leukotrien modifiers
Antihistamin generasi ke dua (antagonis -H1)
Lain-lain

Obat obat Pengontrol

Obat obat asma pengontrol pada anak anak termasuk inhalasi dan
sistemik glukokortikoid, leukotrien modifiers, long acting inhaled 2-agonist,
theofilin, cromones, dan long acting oral 2-agonist.
Glukokortikosteroid inhalasi
Pengobatan jangka panjang yang paling efektif untuk mengontrol asma.
Penggunaan steroid inhalasi menghasilkan perbaikan faal paru, menurunkan
hiperesponsif jalan napas, mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan berat
serangan dan memperbaiki kualiti hidup. Steroid inhalasi adalah pilihan bagi
pengobatan asma persisten (ringan sampai berat).
Glukokortikosteroid inhalasi merupakan obat pengontrol yang paling
efektif dan direkomendasikan untuk penderita asma semua umur. Intervensi awal
dengan penggunaan inhalasi budesonide berhubungan dengan perbaikan dalam
pengontrolan asma dan mengurangi penggunaan obat-obat tambahan. Terapi
pemeliharaan dengan inhalasi glukokortikosteroid ini mampu mengontrol gejalagejala asma, mengurangi frekuensi dari eksaserbasi akut dan jumlah rawatan di
rumah sakit, meningkatkan kualitas hidup, fungsi paru dan hiperresponsif
bronkial, dan mengurangi bronkokonstriksi yang diinduksi latihan.
Glukokortikosteroid dapat mencegah penebalan lamina retikularis,
mencegah terjadinya neoangiogenesis, dan mencegah atau mengurangi terjadinya
down regulation receptor 2 agonist. Dosis yang dapat digunakan sampai
400ug/hari (respire anak). Efek samping berupa gangguan pertumbuhan, katarak,
gangguan sistem saraf pusat, dan gangguan pada gigi dan mulut.

Dewasa

Tabel Dosis glukokortikosteroid inhalasi dan perkiraan kesamaan potensi

Dosis rendah
Dosis medium
Dosis tinggi

Obat
Beklometason dipropionat
Budesonid
Flunisolid

200-500 ug
200-400 ug
500-1000 ug

500-1000 ug
400-800 ug
1000-2000 ug

>1000 ug
>800 ug
>2000 ug

16 | P a g e

Flutikason
Triamsinolon asetonid
Anak
Obat
Beklometason dipropionat
Budesonid
Flunisolid
Flutikason
Triamsinolon asetonid

100-250 ug
400-1000 ug
Dosis rendah

250-500 ug
1000-2000 ug
Dosis medium

>500 ug
>2000 ug
Dosis tinggi

100-400 ug
100-200 ug
500-750 ug
100-200 ug
400-800 ug

400-800 ug
200-400 ug
1000-1250 ug
200-500 ug
800-1200 ug

>800 ug
>400 ug
>1250 ug
>500 ug
>1200 ug

Metilxantin
Teofilin adalah bronkodilator yang juga mempunyai efek ekstrapulmoner
seperti antiinflamasi.Teofilin atau aminofilin lepas lambat dapat digunakan
sebagai obat pengontrol, berbagai studi menunjukkan pemberian jangka lama
efektif mengontrol gejala dan memperbaiki faal paru. Teofilin efektif sebagai
monoterapi atau diberikan bersama kortikosteroid yang bertujuan untuk
mengontrol asma dan mengurangi dosis pemeliharaan glukokortikosteroid. Tapi
efikasi teofilin lebih rendah daripada glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah.
Efek samping berupa anoreksia, mual, muntah, dan sakit kepala, stimulasi
ringan SSP, palpitasi, takikardi, aritmia, sakit perut, diare, dan jarang,
perdarahan lambung. Efek samping muncul pada dosis lebih dari
10mg/kgBB/hari, oleh karena itu terapi dimulai pada dosis inisial
5mg/kgBB/hari dan secara bertahap diingkatkan sampai 10mg/kgBB/ha
Efek bronkodilatasi methyl xantine setara dengan 2 agonist inhalasi, tapi
karena efek sampingnya lebih banyak dan batas keamanannya sempit, obat ini
diberikan pada serangan asma berat dengan kombinasi 2 agonist dan
antikolinergik.
Metilxanthine didistribusikan keseluruh tubuh, melewati plasenta dan
masuk ke air susu ibu. Eliminasinya terutama melalui metabolism hati, sebagian
besar dieksresi bersama urin.
Dosis aminofilin IV inisial bergantung kepada usia :
a) 1 6 bulan : 0,5mg/kgBB/Jam
b) 6 11 bulan : 1 mg/kgBB/Jam
c) 1 9 tahun : 1,2 1,5 mg/kgBB/Jam
d) > 10 tahun : 0,9 mg/kgBB/Jam

17 | P a g e

Efek samping obat ini adalah mual, muntah, sakit kepala. Pada konsentrasi
yang lebih tinggi dapat timbul kejang, takikardi dan aritmia.
Agonis beta-2 kerja lama
Termasuk di dalam agonis beta-2 kerja lama inhalasi adalah salmeterol
dan formoterol yang mempunyai waktu kerja lama (> 12 jam). Seperti lazimnya
agonis beta-2 mempunyai efek relaksasi otot polos, meningkatkan pembersihan
mukosilier, menurunkan permeabiliti pembuluh darah dan memodulasi
penglepasan mediator dari sel mast dan basofil. Pemberian ICS 400ug dengan
tambahan LABA lebih baik dilihat dari frekuensi serangan, FEV 1 pagi dan sore,
penggunaan steroid oral,, menurunnya hiperreaktivitas dan airway remodeling.
Kombinasi ICS dan LABA sudah ada dalam 1 paket, yaitu kombinasi fluticasone
propionate dan salmeterol (Seretide), budesonide dan formoterol (Symbicort).
Seretide dalam MDI sedangkan Symbicort dalam DPI. Kombinasi ini
mempermudah penggunaan obat dan meningkatkan kepatuhan memakai obat.
Tabel Onset dan durasi (lama kerja) inhalasi agonis beta-2
Onset
Durasi (Lama kerja)
Singkat
Lama
Cepat
Fenoterol
Formoterol
Prokaterol
Salbutamol/ Albuterol
Terbutalin
Pirbuterol
Lambat
Salmeterol

Leukotriene Receptor Antagonist (LTRA)

Secara hipotesis obat ini dikombinasikan dengan steroid hirupan dan
mungkin hasilnya lebih baik. Sayangnya, belum ada percobaan jangka panjang
yang membandingkannya dengan steroid hirupan + LABA. Keuntungan
memakai LTRA adalah sebagai berikut :

LTRA dapat melengkapi kerja steroid hirupan dalam menekan cystenil

leukotriane;

Mempunyai
efek
bronkokonstriktor;

Mencegah early asma reaction dan late asthma reaction

bronkodilator

dan

perlindungan

terhadap

18 | P a g e

Dapat diberikan per oral, bahkan montelukast hanya diberikan sekali per
hari., penggunaannya aman, dan tidak mengganggu fungsi hati;
sayangnya preparat montelukast ini belum ada di Indonesia;

Mungkin juga mempunyai efek menjaga integritas epitel, yaitu dengan

meningkatkan kerja epithel growth factor (EGF) dan menekan
transforming growth factor (TGF) sehingga dapat mengendalikan
terjadinya fibrosis, hyperplasia, dan hipertrofi otot polos, serta diharapkan
mencegah perubahan fungsi otot polos menjadi organ pro-inflamator.

Ada 2 preparat LTRA :

a. Montelukast
Preparat ini belum ada di Indonesia dan harganya mahal. Dosis per oral 1 kali
sehari.(respiro anak) Dosis pada anak usia 2-5 tahun adalah 4 mg qhs. (gina)
b. Zafirlukast
Preparat ini terdapat di Indonesia, digunakan untuk anak usia > 7 tahun
dengan dosis 10 mg 2 kali sehari.
Leukotrin memberikan manfaat klinis yang baik pada berbagai tingkat
keparahan asma dengan menekan produksi cystenil leukotrine. Efek samping obat
dapat mengganggu fungsi hati (meningkatkan transaminase) sehingga perlu
pemantauan fungsi hati.
Pelega (Reliever)
Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos,
memperbaiki dan atau menghambat bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala
akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi
jalan napas atau menurunkan hiperesponsif jalan napas. Termasuk pelega adalah:
Agonis beta2 kerja singkat
Kortikosteroid sistemik. (Steroid sistemik digunakan sebagai obat
pelega bila penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal
tetapi hasil belum tercapai, penggunaannya dikombinasikan
dengan bronkodilator lain).
Antikolinergik
Aminofillin

1. Bronkodilator
a. Short-acting 2 agonist
Merupakan bronkodilator terbaik dan terpilih untuk terapi asma akut
pada anak. Reseptor 2 agonist berada di epitel jalan napas, otot
pernapasan, alveolus, sel-sel inflamasi, jantung, pembuluh darah, otot
lurik, hepar, dan pankreas.

19 | P a g e

Obat ini menstimulasi reseptor 2 adrenergik menyebabkan perubahan

ATP menjadi cyclic-AMP sehingga timbul relaksasi otot polos jalan
napas yang menyebabkan terjadinya bronkodilatasi. Efek lain seperti
peningkatan klirens mukosilier, penurunan permeabilitas vaskuler, dan
berkurangnya pelepasan mediator sel mast. Termasuk golongan ini
adalah salbutamol, terbutalin, fenoterol, dan prokaterol yang telah
beredar di Indonesia. Mempunyai waktu mulai kerja (onset) yang cepat.
Mekanisme kerja sebagaimana agonis beta-2 yaitu relaksasi otot polos
saluran napas, meningkatkan bersihan mukosilier, menurunkan
permeabiliti pembuluh darah dan modulasi penglepasan mediator dari
sel mast. Merupakan terapi pilihan pada serangan akut dan sangat
bermanfaat sebagai praterapi pada exercise-induced asthma
2 agonis selektif
Obat yang sering dipakai : salbutamol, terbutalin, fenoterol.
Dosis salbutamol oral
: 0,1 - 0,15 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam.
Dosis tebutalin oral: 0,05 0,1 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam.
Dosis fenoterol
: 0,1 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam.
Dosis salbutamol nebulisasi
: 0,1 - 0,15 mg/kgBB (dosis
maksimum 5mg/kgBB), interval 20 menit, atau nebulisasi kontinu
dengan dosis 0,3 0,5 mg/kgBB/jam (dosis maksimum 15 mg/jam).
Dosis terbutalin nebulisasi : 2,5 mg atau 1 respul/nebulisasi.
Pemberian oral menimbulkan efek bronkodilatasi setelah 30 menit,
efek puncak dicapai dalam 2 4 jam, lama kerjanya sampai 5 jam.
Pemberian inhalasi (inhaler/nebulisasi) memiliki onset kerja 1 menit,
efek puncak dicapai dalam 10 menit, lama kerjanya 4 6 jam.
Serangan ringan : MDI 2 4 semprotan tiap 3 4 jam.
Serangan sedang : MDI 6 10 semprotan tiap 1 2 jam.
Serangan berat
: MDI 10 semprotan.
Pemberian intravena dilakukan saat serangan asma berat ksrena
pada keadaan ini obat inhalasi sulit mencapai bagian distal obstruksi
jalan napas. Efek samping takikardi lebih sering terjadi.
Dosis salbutamol IV
: mulai 0,2 mcg/kgBB/menit, dinaikkan 0,1
mcg/kgBB setiap 15 menit, dosis maksimal 4 mcg/kgBB/menit.
Dosis terbutalin IV : 10 mcg/kgBB melalui infuse selama 10 menit,
dilanjutkan dengan 0,1 0,4 ug/kgBB/jam dengan infuse kontinu.
Efek samping 2 agonist antara lain tremor otot skeletal, sakit kepala,
agitasi, palpitasi, dan takikardi.
2. Antikolinergik

20 | P a g e

Obat yang digunakan adalah Ipratropium Bromida. Kombinasi dengan

nebulisasi 2 agonist menghasilkan efek bronkodilatasi yang lebih baik. Dosis
anjuran 0, 1 cc/kgBB, nebulisasi tiap 4 jam.
Obat ini dapat juga diberikan dalam larutan 0,025 % dengan dosis : untuk
usia diatas 6 tahun 8 20 tetes; usia kecil 6 tahun 4 10 tetes. Efek sampingnya
adalah kekeringan atau rasa tidak enak dimulut. Antikolinergik inhalasi tidak
direkomendasikan pada terapi asma jangka panjang pada anak.

3. Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan :
Terapi inisial inhalasi 2 agonist kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang
cukup lama.
Serangan asma tetap terjadi meski
kortikosteroid hirupan sebagai kontroler.

pasien

telah

menggunakan

Serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnya.

Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit 4 jam untuk
mencapai perbaikan klinis, efek maksimum dicapai dalan waktu 12 24 jam.
Preparat oral yang di pakai adalah prednisone, prednisolon, atau triamsinolon
dengan dosis 1 2 mg/kgBB/hari diberikan 2 3 kali sehari selama 3 5 kali
sehari.
Kortikosteroid tidak secara langsung berefek sebagai bronkodilator. Obat
ini bekerja sekaligus menghambat produksi sitokin dan kemokin, menghambat
sintesis eikosainoid, menghambat peningkatan basofil, eosinofil dan leukosit lain
di jaringan paru dan menurunkan permeabilitas vascular.

21 | P a g e

Semua tahapan : ditambahkan agonis beta-2 kerja singkat untuk pelega bila
dibutuhkan, tidak melebihi 3-4 kali sehari.
Berat
Medikasi
Alternatif / Pilihan lain
Alternatif
Asma
pengontrol
lain
harian
Asma
Tidak perlu
-------------Intermiten
Asma
Glukokortikost Teofilin lepas lambat
-----Persisten
eroid inhalasi
Ringan
(200-400
ug Kromolin
BD/hari atau
Leukotriene modifiers
ekivalennya)
Asma
Persisten
Sedang

Asma
Persisten
Berat

Kombinasi
Glukokortikosteroid inhalasi (400- Ditambah
inhalasi
800 ug BD atau ekivalennya)
agonis
glukokortikoste
ditambah Teofilin lepas lambat
beta-2
roid
,atau
kerja
lama oral,
(400-800
ug Glukokortikosteroid inhalasi (400atau
800 ug BD atau ekivalennya)
BD/hari atau
ditambah agonis beta-2 kerja lama Ditambah
ekivalennya)
oral, atau
teofilin
dan
lepas
agonis beta-2 Glukokortikosteroid inhalasi dosis
lambat
tinggi (>800 ug BD atau
kerja lama
ekivalennya) atau
Glukokortikosteroid inhalasi (400800 ug BD atau ekivalennya)
ditambah leukotriene modifiers
Prednisolon/ metilprednisolon oral
selang sehari 10 mg

Kombinasi
inhalasi
glukokortikoste
roid (> 800 ug ditambah agonis beta-2 kerja lama oral,
BD
atau ditambah teofilin lepas lambat
ekivalennya)
dan
agonis
beta-2
kerja
lama, ditambah
1 di bawah
ini:
teofilin lepas
lambat
leukotriene
modifiers
glukokortikos
teroid oral

22 | P a g e

Metilprednisolon merupakan pilihan utama karena kemampuan penetrasi

kejaringan paru lebih baik, efek anti inflamasi lebih besar, dan efek
mineralokortikoid minimal. Dosis metilprednisolon IV yang dianjurkan adalah 1
mg/kgBB setiap 4 sampai 6 jam. Dosis Hidrokortison IV 4 mg/kgBB tiap 4 6
jam. Dosis dexamethasone bolus IV 0,5 1 mg/kgBB dilanjtkan 1 mg/kgBB/hari
setiap 6 8 jam.

Pencegahan dan Intervensi Dini

-

Menjauhi alergen, bila perlu desensitisasi

Menghindari kelelahan

Menghindari stress psikis

Mencegah/mengobati ISPA sedini mungkin

Olahraga renang, senam asma

Pengendalian lingkungan : menghindarkan anak dari asap rokok, tidak

memelihara hewan berbulu, memperbaiki ventilasi ruangan, mengurangi
kelembaban kamar untuk anak yang sensitif terhadap debu rumah dan
tungau.
Menghindari makanan berpotensi alergen

DAFTAR PUSTAKA

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Updated 2010. Global Strategy for
Asthma Management and Prevention. Diunduh dari URL :
http//www.ginaasthma.org.Tanggal 1 Juni 2011.
2. Direktorat Jenderal PPM & PLP, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Departemen Kesehatan
RI ;2009; 5-11.
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Penatalaksanaan di Indonesia. 2004

Pedoman

Diagnosis

&

23 | P a g e

4. Morris MJ. Asthma. [ updated 2011 June 13; cited 2011 June 29].
Available
from
:
http://emedicine.medscape.com/article/296301overview#showall
5. Partridge MD. Examining The Unmet Need In Adults With Severe
Asthma. Eur Respir Rev 2007; 16: 104, 6772
6. Rahajoe N, Supriyatno B, Setyanto DB. Pedoman Nasional Asma Anak.
Jakarta: UKK Pulmonologi PP IDAI; 2009.
7. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1023/MENKES/SK/XI/2008 Tentang
Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Jakarta. 3 Nopember 2008.
8. Rahmawati I, Yunus F, Wiyono WH. Patogenesis dan Patofisiologi Asma.
Jurnal Cermin Kedokteran. 2003; 141. 5 6.
9. Riyanto BS, Hisyam B. Obstruksi Saluran Pernapasan Akut. Dalam : Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke - 4. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. h 978 87.
10. Djojodibroto, Darmanto R. Respirologi. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2008
11. Alsagaff H, Mukty A. Dasar - Dasar Ilmu Penyakit Paru. Edisi ke 2.
Surabaya : Airlangga University Press. 2002. h 263 300.

24 | P a g e