No. ID dan Nama Peserta : No.

ID dan Nama Wahana: Topik: Stroke Tanggal (kasus) : 29 September 2011 Nama Pasien : Ny J Tanggal presentasi :

/ dr. Ryzqa / UGD RSUD Daya Kota Makassar

No. RM : 1105208 Pendamping: dr. Hj. Rachmawati Malik

Tempat presentasi: RSUD Daya Makassar Obyek presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Bayi Keterampilan Manajemen Anak Remaja Penyegaran Masalah Dewasa Lansia Tinjauan pustaka Istimewa Bumil

Deskripsi: Perempuan 70 tahun datang dengan kesadaran menurun, sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi saat pasien hendak memasak, Riwayat muntah dan nyeri kepala hebat tidak diketahui, Riwayat taruma tidak ada,riwayat diabetes mellitus tidak ada, tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi. Tujuan: memberikan penanganan pertama pada pasien dengan kesadaran menurun yang dicurigai mengalami stroke hemoragik. Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan pustaka Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos Riset Kasus Audit

Data Pasien: Nama klinik

Nama: ny.J UGD RSUD Daya Makassar

No.Registrasi: 1105208

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/gambaran klinis: Perempuan 70 tahun datang dengan kesadaran menurun, sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi saat pasien hendak memasak, Riwayat muntah dan nyeri kepala hebat tidak diketahui, Riwayat taruma tidak ada,riwayat diabetes mellitus tidak ada, tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi.. GCS E1M1V1, tanda-tanda vital TD = 160/120 mmHg, N = 100 kali/menit, P = 28 kali/menit, S = 37 C. 2. Riwayat pengobatan: Pasien sering berobat di Puskesmas dan mendapat terapi antihipertensi. Masa pengobatan tidak diketahui sejak kapan.

3. Riwayat kesehatan/penyakit: pasien telah lama menderita hipertensi. 4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien 5. Riwayat pekerjaan: Pensiunan PNS 6. Lain-lain: Daftar Pustaka: a. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Unhas. Stroke. Standar Pelayanan Medik. Makassar : 2-6 b. Hasil pembelajaran: 1. Etiologi yang mungkin pada pasien dengan kesadaran menurun 2. Diagnosis Stroke 3. Membedakan Stroke Hemoragik dan Stroke Non-hemoragik 4. Penggunaan Skor Hasanuddin 5. Faktor-faktor risiko stroke 6. Penanganan awal kesadaran menurun akibat stroke 7. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk kasus stroke 8. Konsultasi yang diperlukan untuk kasus stroke

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif: Perempuan 70 tahun datang dengan kesadaran menurun, sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi saat pasien hendak memasak, Riwayat muntah dan nyeri kepala hebat tidak diketahui, Riwayat taruma tidak ada,riwayat diabetes mellitus tidak ada, tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi.. GCS E1M1V1, tanda-tanda vital TD = 160/120 mmHg, N = 100 kali/menit, P = 28 kali/menit, S = 37 C. 2. Obyektif: Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, GCS E1M1V1, tanda-tanda vital TD = 160/120 mmHg, N = 100 kali/menit, P = 28 kali/menit, S = 37 C.. pupil anisokor 5 mm/3 mm GDS = 137 mg/dL 3. Assesment: Pasien yang masuk ke RS dengan kesadaran menurun dapat dipikirkan beberapa etiologi, yang dikenal dengan istilah SEMENITE, yaitu: 1. Sirkulasi 2. Ensefalitis 3. Metabolik 4. Elektrolit 5. Neoplasma 6. Intoksikasi obat atau bahan kimia 7. Trauma kapitis 8. Epilepsi (Status epilepsi) Pada pasien ini dapat dipikirkan ke arah masalah sirkulasi atau masalah vaskuler, di mana pada pasien ini memiliki riwayat hipertensi berat yang tidak terkontrol, tidak ada riwayat infeksi sebelumnya, tidak ada riwayat trauma kapitis. Salah satu masalah vaskuler yang paling sering terjadi adalah stroke. Strok adalah sindom klinis yang awalnya timbul mendadak, progresinya cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam disebut serangan iskemia otak sepintas (transient ischaemia attack). Secara garis besar strok dibagi atas strok hemooragic dan strok non-hemorragik. Pada strok non hemorragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbul defisit neurologis

secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali embolus cukup besar. Biasa terjadi pda usia >50 tahun. Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel otak. Apabila karena sesuatu hal aliran darah atau aliran pasokan oksigen dan nutrisi ini terhambat selama beberapa menit saja, maka dapat terjadi stroke. Penghambatan aliran oksigen ke sel-sel otak selama 3 atau 4 menit saja sudah mulai menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Makin lama penghambatan ini terjadi, efeknya akan makin parah dan makin sukar dipulihkan. Sehingga tindakan yang cepat dalam mengantisipasi dan mengatasi serangan stroke sangat menentukan kesembuhan dan pemulihan kesehatan penderita stroke. Stroke Hemorrhagic meliputi pendarahan di dalam otak (intracerebral hemorrhage=PIS) dan pendarahan di antara bagian dalam dan luar lapisan pada jaringan yang melindungi otak (subarachnoid hemorrhage=PSA). Gangguan lain yang meliputi pendarahan di dalam tengkorak termasuk epidural dan hematomas subdural, yang biasanya disebabkan oleh luka kepala. Gangguan ini menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dipertimbangkan sebagai stroke.

Haemorrhagic stroke umumnya terjadi karena tekanan darah yang terlalu tinggi. Hipertensi menyebabkan tekanan yang lebih besar pada dinding pembuluh darah, sehingga dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh darah rentan pecah. Namun demikian, hemorrhagic stroke juga dapat terjadi pada bukan penderita hipertensi. Pada kasus seperti ini biasanya pembuluh darah pecah karena lonjakan tekanan darah yang terjadi secara tiba-tiba karena suatu sebab tertentu, misalnya karena makanan atau faktor emosional. Strok akibat PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, emosi atau marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali . mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara setengah sampai dengan 2 jam dan 12 %setelah 2 jam, sampai 19 hari) Pada pasien PSA didapatkan gejala prodromalberupa nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda rangsangan meningeal. Edema papil 4

dapat

terjadi

bila

ada

perdarahan

subhialoid

karena

pecahnya

aneurisma

pada

a.kommunikansanterior atau a. karotis interna. Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Manifestasi klinis strok akut berupa: Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik) Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor dan koma) Afasia Disartria Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopoia Ataksia vertigo

FAKTOR RISIKO Faktor-faktor risiko stroke adalah: 1. Yang tidak dapat diubah Usia Jenis Kelamin Pria Ras Riwayat keluarga Serangan stroke sebelumnya atau transient ischemic attack (TIA), Penyakit jantung koroner Fibrilasi atrium Heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria

2. Yang dapat diubah Diabetes Hipertensi Penyalahgunaan alcohol

Kontrasepsi oral Hematokrit meningkat Hiperurisemia Dislipidemia

Kriteria Diagnosis: Diagnosis stroke ditegakkan atas dasar temuan klinis sesuai definisi di atas Anamnesis: defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba saat aktivitas/istirahat, kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, riwayat hipertensi (faktor risiko stroke lainnya), lamanya (onset), serangan pertama/ulang. Pemeriksaan fisik (neurologis dan internis): ada defisit neurologis,

hipertensi/hipotensi/normotensi, aritmia jantung. Diagnosis jenis (etiopatologis) stroke, lokasi dan perluasan lesi, serta DD lesi nonvaskular dengan CT-scan tanpa kontras.

Apabila tidak tersedia sarana CT-scan, dapat digunakan suatu sistem penilaian yang dikenal sebagai Skor Hasanuddin untuk menentukan jenis stroke yang dialami, apakah tipe hemoragik atau nonhemoragik

Skor Hasanuddin Kriteria 1. Tekanan Darah Sistol >200, Diastol >110 Sistol <200, Diastol <110 7.5 1 Skor

2. Waktu Serangan Saat Aktivitas Istirahat 6.5 1

3. Sakit kepala Sangat hebat Hebat 10 7.5

Ringan Tidak ada

1 0

4. Kesadaran Menurun Langsung/beberapa menit setelah onset 1 jam sampai dengan 24 jam Sesaat tapi pulih kembali 24 jam setelah onset Tidak ada 10 7.5 6 1 0

5. Muntah Proyektil Langsung/beberapa menit - 1 jam setelah onset 1 jam sampai 24 jam 24 jam setelah onset Tidak ada 10 7.5 1 0

Jika nilai total <15 maka mengarah ke stroke non-hemoragik (iskemik), dan jika nilai total 15 maka mengarah ke stroke hemoragik. Secara umum, penatalaksanaan stroke: Posisi kepala 20-30, posisi lateral dekubitus kiri bila disertai muntah Bebaskan jalan napas dan ventilasi diusahakan adekuat. Bila ada indikasi, berikan oksigen 1-2 liter/menit Kandung kemih dikosongkan dengan kateterisasi intermitten steril atau pemasangan kateter tetap Tekanan darah yang tinggi jangan segera diturunkan dengan cepat, kecuali kondisi khusus dan kelainan jantung Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi Keseimbangan cairan dan elektrolit: hindari cairan intravena yang mengandung glukosa dan koreksi gangguan elektrolit Berikan neuroprotektor: citicoline atau piracetam

Penatalaksanaan komplikasi: Ulkus stress : diatasi dengan antagonis reseptor H2 dan maag cooling Tekanan intrakranial yang meninggi diturunkan dengan Mannitol bolus 1g/kgBB dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0.25-0.5 g/kgBB setiap 6 7

jam selama maksimal 48 jam, lalu tappering off Untuk hipertensi yang timbul: Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terdapat salah satu di bawah ini: 1. Tekanan sistolik >220mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit 2. Tekanan diastolik >120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit 3. MABP >130-140 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit 4. Disertai infark miokard akut/gagal jantung atau gagal ginjal akut Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi ke-4, diturunkan sampai batas hipertensi ringan Obat yang direkomendasikan: golongan beta blocker (labetolol), ACE inhibitor, dan antagonis kalsium.

4. Plan: Diagnosis: Pasien ini didiagnosis dengan Kesadaran menurun e.c. suspek stroke hemoragik. Dari anamnesa didapatkan kesadaran menurun yang dialami tiba-tiba, tanpa didahului oleh trauma atau pun infeksi dan saat meakukan aktifitas, tidak diketahui dengan pasti apakah kesadaran menurunnya disertai tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (muntah), tekanan darah meningkat, dan sefalgia berat karena pihak keluarga tidak ada yang menyaksikan pasien ketika kejadian. Dengan menggunakan skor Hasanuddin, didapatkan (1) tekanan darah = 1, (2) waktu serangan = 6.5, (3) sakit kepala 0, (4) kesadaran menurun = 10, (5) muntah = 0 total skor 17.5 (15) mengarah pada stroke hemoragik. Pengobatan: Penanganan Awal dan hari I pada pasien ini: Cek ABC O2 2-4 L/menit via kanula nasal Posisi kepala 20- 30 IVFD RL 20 tetes/menit Drips Mannitol 100 cc/4 jam Citicholine 250 mg /i.v./12 jam Ranitidine 25 mg 1 ampul/i.v./8 jam 8

Nifedipine 2x1 sampai TD:160 mmHg Maag cooling Lanjut antasida 3x2 sdm Pasang kateter urine Observasi tanda-tanda vital Pemeriksaan EKG Pemeriksaan GDS=137, Hematologi Rutin

Pengobatan hari kedua Ku: lemah O2 10 LPM TV= TD = 204/92 mmHg

Nadi = 113 x/menit P S = 32 x/menit = 39.3Via NRM Sekret (++)

IVFD RL 20 tetes/menit Drips Mannitol 100 cc/4 jam Citicholine 250 mg /i.v./12 jam Ranitidine 25 mg 1 ampul/i.v./8 jam Nifedipine 2x1 sampai TD:160 mmHg Sulcrafat Syr 3x2 PCT 4x1

Jam 18.00107/48 Jam 18.05 Tensi tidak terukur, nadi tidak teraba, pupil midriasis: Pasiean dinyatakan meninggal

Penatalaksanaan STROK AKUT DI UNIT GAWAT DARURAT Waktu adalah otak merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa pentingnya pengobatan strok sedini mungkin, karena jendela terapi dari strok hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat dan cermat memegang peranan besar dalam menentukan hasilakhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan adalah: Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas 9

Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin 0.9% dengan kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dextorsa 5 % dalam air dan salin 0 45%, karena dapat menyebabkan edema otak yang lebih hebat

Berikan oksigen 2-4 LPM Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks Ambil sampel untuk pemeriksaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin), masa protrombin dan masa tromboplastin esensial

Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut: kadar alcohol fungsi hati gas darah arteri dan skrining toksikologi Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis CT Scan atau MRI, bila tidak ada gunakan skor hasanuddin

Protokol Penanganan Strok Hemorragik 1. Singkirkan kemungkinan koagulopati: pastikan hasil masa protrombin dan masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma beku segar (FFP) 4-8 menit intravena setiap jam dan vitamin K 15 mg intravena bous, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 1-50 mg lambat bolus (1mg mengoreksi 100 unit heparin) 2. Kendalikan hipertensi: Berlawanan dengan infark serebri akut, pendekatan pengendalian tekanan darah yang lebih agresif dilakukan pada pasien denganperdarahan intraserebral akut, karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematoma serta meningkatkan kemungkinan perdarahan ulang. Tekanan diastolik >180 mmHg harus diturunkan samapai 150-180 mmHg dengan labetalol (20 mg intravena dalam 2 menit; ulangi 40-80 mg intravena dalam interval10 menit smpai tekanan yang diinginkan kemudian infus 2 mg/menit (120 ml/jam) dan dititrasi atau penghambat ACE (misalnya: kaptopril 12.5-25 mg,2-3 kali sehari) atau antagonis kalsium (nifediin oral 4 kali 10 mg) 3. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila: perdarahan diameternya lebih dari 3 cm atau volum>50ml) untuk dekompresi dan pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma 4. Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa. 5. Berikan manitol 20 % (1mg/kgBB intravena dalam 20-30 menit) untuk pasien dengan koma

10

dalam atau tanda-tanda tekanan intrakranial yang meninggi atau ancamn herniasi 6. Pertimbangkan fenitoin (10-20mg/kgBB intravena, kecepatan maksimal 50 mg/menita tau per oral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun 7. Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme bila secara klinis, pungsi lumbal atau CT scan menunjukkan perdarahan subarachnoid atau primer

Pendidikan: Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi: Dijelaskan adanya indikasi rawat ICU dan konsultasi dengan spesialis saraf untuk penanganan lebih lanjut. Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

11