SURAT PERNYATAAN 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Nomor KTP/SIM : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah “diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak
dengan hormat” sebagai Pegawai Negeri, atau “diberhentikan tidak dengan hormat”
sebagai pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………………….,.. …………………………………… 2009

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

(__________________________)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN 
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah pelamar CPNS Departemen Sosial RI Formasi
Tahun 2009 :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Nomor KTP/SIM : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Apabila saya dinyatakan lulus dan
diangkat menjadi CPNS Departemen Sosial RI, saya tidak akan mengajukan mutasi/pindah unit
kerja minimal 5 (lima) tahun sejak saya diangkat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………………….,.. …………………………………… 2009

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

(__________________________)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN 
TIDAK AKAN MENUNTUT PEYESUAIAN IJAZAH 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Adalah pelamar CPNS Departemen Sosial RI Formasi
Tahun 2009 :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Nomor KTP/SIM : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Apabila saya dinyatakan lulus dan
diangkat menjadi CPNS Departemen Sosial RI, saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
yang saya miliki atau saya peroleh sebelum saya diangkat menjadi CPNS Departemen Sosial RI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………………….,.. …………………………………… 2009

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

(__________________________)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT IZIN 
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Nomor KTP/SIM : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Adalah Suami/Istri/Orang Tua *) dari pelamar CPNS Departemen Sosial RI Formasi Tahun 2009:

Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Nomor Register Pendaftaran : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan izin kepada
Suami/Istri/Anak *) saya untuk melamar menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Departemen Sosial RI dan siap menerima segala konsekuensinya.

Surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………………….,.. …………………………… 2009

Yang Memberi Izin,

Materai
Rp. 6.000,-

(__________________________)

*) Coret yang tidak perlu