Kasus Psikiatri

Resti Cahyani 10910300003

STATUS PSIKIATRI
IDENTITAS Nama : Tn. I S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 34 th Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Februari 1977 Agama : Islam Suku/warga Negara : Sunda / Indonesia Status Pernikahan : Belum Menikah Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Tidak Bekerja Alamat : Kp. Gedong RT 02/01 Desa Bojong Gede Kec. Bojong Gede Kab. Bogor Tanggal Masuk RS.MM : IGD tanggal 3 Desember 2013

 Autoanamnesis & Alloanamnesis dengan Adik Ipar Pasien di IGD Psikiatri RSMM pada tanggal 3 Desember 2013. Keluhan Utama
Pasien marah-marah dan merusak pintu rumah sejak tadi siang sebelum masuk RS.

Riwayat Gangguan Sekarang

Seminggu sebelum masuk RS (26 November 2013) pasien mengeluh sulit tidur, pasien sering keluyuran ke luar rumah saat malam hari, sambil berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Jika siang hari pasien sering merusak barangbarang dirumah, merusak tanaman di depan rumah dan rumah tetangga, mengganggu lingkungan, dan sempat memukul orangtuanya. Perilaku pasien sudah meresahkan masyarakat sekitar. Sejak 1 bulan yang lalu pasien memang sudah mulai menampakkan keluhan sering marah-marah kepada orang tuanya, pasien marah jika keinginannya tidak dituruti. Pasien sudah 1 bulan ini tidak minum obat (terakhir kontrol akhir bulan Oktober 2013). Saat diwawancara pasien mengatakan sedang mengurusi anaknya padahal pasien belum menikah dan tidak mempunyai anak. Pasien mengaku pemilik kebun holtikultura, pasien merasa paling kaya, memiliki kebun holtikultura berhektar-hektar. Setiap hari pasien merasa sibuk karena mengurusi kebunnya tersebut. Saat malam hari, pasien tidak bisa tidur karena sibuk dengan kebunnya, pasien merasa punya banyak karyawan, setiap malam selalu berdiskusi dengan karyawannya untuk membahas masalah perkebunannya.

Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Sejak 1 tahun (November 2012) yang lalu pasien sudah mengalami gangguan jiwa, pasien juga sempat dirawat di RSMM selama 2 bulan (Januari-Februari 2013). Awal mula timbulnya gangguan jiwa setelah pasien ditinggal menikah oleh pacarnya, setelah itu pasien keluar dari pekerjaan dan mulai timbul gejala-gejala halusinasi, berbicara sendiri, dan marah-marah.

 Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit medis lainnya, tidak pernah operasi dan tidak pernah mengalami kecelakaan.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien mengaku pernah menggunakan sabu-sabu dan minum alcohol 5 tahun yang lalu sebelum pasien mengalami gangguan jiwa.

Grafik Perjalanan Gangguan Psikiatri

November Thn 2012 Mulai timbul gejala psikotik (halusinasi, waham)

1 bulan lalu (akhir nov 2013) Pasien putus obat, Pasien jadi sering marah-marah, susah tidur, sering keluyuran malam hari, memukul orang tua

Seminggu ini (26 Nov- 3 Des 2013) Gejala semakin memburuk, pasien merusak pintu rumah, mengganggu lingkungan

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal
Waktu dikandung pasien lahir normal. Data yang lain tidak didapatkan.

Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)

Tidak didapatkan data.

Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Tidak didapatkan data.

Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja) Hubungan Sosial Keluarga pasien mengatakan pasien sedikit memiliki teman, pasien lebih suka menyendiri. Menurut kakanya pasien adalah prang yang pendiam, jika ada masalah tidak pernah menceritakan kepada orang lain, selalu dipendam sendiri. Riwayat Pendidikan Pasien berpendidikan sampai SMA, selama SMA pasien adalah siswa yang biasa-biasa saja. Latar Belakang Agama Pasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien kurang taat beribadah.

Masa dewasa Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai buruh pabrik sejak lulus dari SMA.

Aktivitas Sosial
Pasien tinggal di rumah bersama orang tuanya. Pasien jarang keluyuran ke luar rumah.

Riwayat Psikoseksual
Pasien belum menikah, pasien pernah berpacaran 1 kali dengan seorang wanita kemudian ditinggal menikah oleh pacarnya tersebut.

 Situasi kehidupan sekarang

Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh ibunya. Selama ini pasien hidup bertiga dengan kedua orangtuanya, kakak dan adiknya semuanya sudah menikah dan sudah tidak ada yang serumah dengan pasien dan orangtuanya.

Impian,Fantasi,nilai nilai
Pasien tidak mempunyai cita cita atau harapan tertentu.

GENOGRAM

PASIEN MENINGGAL Tinggal satu rumah

STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 3 Desember 2013 di IGD Psikiatri RSMM Deskripsi Umum
Kesadaran : Compos mentis, 3 P inadekuat Penampilan Umum
Seorang laki-laki berpenampilan sesuai lebih tua dari usianya 34 tahun, kulit hitam, rambut pendek berwarna hitam tidak disisir, tampak gelisah. Pakaian terlihat lusuh dan kotor. Pasien memakai alas kaki sandal cepit.

 Perilaku dan Aktivitas Motorik

Pasien gaduh gelisah, mengamuk dan marahmarah. Saat masuk ke IGD kedua tangan pasien diikat.

Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan sangat terbatas, suara keras dengan emosi.

Sikap Terhadap Pemeriksa

tidak kooperatif

Alam Perasaan Mood Afek Ekspresi afektif

: Iritabel : Menyempit

Kestabilan : Tidak stabil Keserasian : Tidak Serasi Pengendalian : Kurang Empati : tidak dapat diraba rasakan

Fungsi Intelektual Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:

Taraf Pendidikan : Pasien berpendidikan sampai SMA Pengetahuan Umum : Tidak Baik. Pasien tidak mampu menceritakan Kecerdasan : Baik. pasien mampu mengkali dan membagi angka-angka

Daya konsentrasi:
Kurang. Pasien tidak bisa berhitung mundur 1007-7

 Orientasi :
Daya Orientasi Waktu : kurang. Pasien hanya dapat mengetahui siang dan malam, pasien tidak mengetahui tahun, bulan, hari, dan tanggal berapa. Daya Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit.

Daya Orientasi Personal : Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya.

 Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat masa-masa sekolah di SD, SMP, dan SMA. Daya Ingat Jangka Pendek : Tidak baik. Pasien tidak mengingat menu sarapan tadi pagi Daya Ingat Sesaat : Tidak baik. Pasien tidak mampu mengulangi perkataan pemeriksa untuk mengucapkan angka mulai dari 1 sampai 10.

Pikiran Abstrak
Tidak baik. Pasien tidak mampu menyamakan 2 objek seperti bola dengan apel.

Kemampuan Menolong Diri

Kurang. Pasien masih bias makan dan mandi sendiri, namun harus dipaksa.

 Gangguan Persepsi
Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+) Ilusi : Tidak ada Depersonalisasi : tidak ada Derealisasi : tidak ada

 Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Pasien tidak dapat menceritakan keadaannya. Kontinuitas Pikiran : inkoheren, blocking. Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada Waham : Waham Kebesaran, pasien merasa punya perkebunan holtikultura dan orang paling kaya.

Pengendalian Impuls
Pasien tidak dapat mengendalikan emosi dan amarahnya.

Daya Nilai Daya nilai sosial

Buruk, pasien tidak tahu jika merusak barang-barang dirumah itu adalah perbuatan yang jelek.

Uji daya nilai

Buruk, pasien tidak tahu apa yang harus dilakukan jika menemukan dompet dijalan.

Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik.

Tilikan
Derajat I (Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit/ mengalami gangguan jiwa).

Taraf Dapat Dipercaya

: Tidak Dapat dipercaya

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 Desember 2013 pada pukul 01:00 wib Status Internus
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi napas Frekuensi nadi Suhu Status gizi Kulit Kepala Rambut Mata THT Gigi dan mulut Leher Thoraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Baik : Kompos mentis : 130/90 mmHg : 18x/menit : 84x/menit : Afebris : Kesan gizi cukup(normal) : Hitam : dbn : Hitam, lurus, pendek : CA -/- , SI +/+ : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-) : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-) : Akral hangat, edema (-)

STATUS FISIK

Status Neurologis GCS : 15 (E4,V5,M6) Kaku kuduk : Tidak diperiksa Pupil : Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+) Kesan parase nervus kranialis : (-) Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi Sensorik : Normal Reflex fisiologis : Normal Reflex patologis : (-) Gejala ekstrapiramidal : (-) Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal Stabilitas postur tubuh : Normal Tremor di kedua tangan : (-)

 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien laki-laki berusia 34 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering marah-marah dan mengamuk, memukul orang dan mengganggu lingkungan. Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu. Pasien berpenampilan fisik lebih tua dari usianya, kulit hitam, terlihat lusuh. Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham kebesaran. Daya nilai realita terganggu karena adanya waham dan halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan tidak dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik lain.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Skizofrenia paranoid Aksis II : Tidak ada Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah psikososial dan ekonomi Aksis V : GAF HLPY : 90-81 GAF Current : 50-41

VIII. DAFTAR PROBLEM Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter Psikologis : Halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham kebesaran Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam

: Ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Haloperidol 3x5 mg/hari Chlorpromazine 1 x 100 mg/hari Triheksilpenidil 3x2mg/hari

Non Psikofarmaka
Sosioterapi