Hal 1/2

\~.

'0;

BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara

Jaminan Sestet

FORMULlR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Formulir

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan) Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi : Petugas Entry :

OIlSI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja

U Pekerja Mandiri ................... U

IDENTITAS PESERTA Nomor Kartu Keluarga 2 NIK 1 KITAS 1 KITAP 3 Nama Lengkap 4 Tempat dan Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Status Pernikahan 7 Alamat tempat tinggal Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota

U Investor U Pemberi

U Penerima
Kerja

Pembayaran luran Jaminan Kesehatan melalui rekening : Pensiun Swas~

D Mandiri . D BNI U ..

D BRI D Lainnya

.....

0"

Verifikasi

U U

1 = Laki-Iaki; 2 = Perempuan 1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;

1====== I~== 1====== 1====== 1====== 1======

1_-

8 Nomor Telpon 9 Kewarganegaraan

10 Jumlah luran yang dibayar 11 Nomor Passport 12 13 14 No. Polls Asuransi Nama Perusahaan No. NPWP Kesehatan Asuransi *)

15 Alamat Email 16 17 Nama Faskes Tingkat Nama Faskes Pertama

L---L.._L---L..--.JL-....L--.JL-....L--.J_....L--.J_....L---'_...L---' Kode Faskes ~ L---L.._L---L..--.JL-....L--.JL-....L---'_...L_~

Dokter Gigi

Kode Faskes ~

11 IDENTITAS SUAMIISTERI NIK 1 KITAS I KITAP 2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar

UJ -UJ -L--I ~---'--------'

I I LLIL-....LI ---,IL-....L--'--...L---'

U1. Kelas I. 2. Kelas 11. 3. Kelas III

6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)

8 Nama Perusahaan Asuransi

9 Nama Faskes Tingkat Pertama 10 Narna Faskes Dokter Gigi III IDENTIT AS ANAK Anak Pertama : NIK 1 KITAS 1 KITAP 2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin '---'-_'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' '---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes ~ Kode Faskes ~

5 Jumlah luran yang dibayar 6 Nomor Passport

7 No. Polls Asuransi Kesehatan *)

8 Nama Perusahaan Asuransi

9 Nama Faskes Tingkat Pertama 10 Nama Faskes Dokter Gigi '---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----''----'----''----'---' Kode Faskes ~ KOdeFaskes~

Hal2/2

Formulir 2

Anak Kedua : 1 NIK I KITAS I KITAP 2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Nomor Passport 7 No. Polis Asuransi Kesehatan *) 8 Nama Perusahaan Asuransi 9 Nama Faskes Tingkat Pertama 10 Nama Faskes Dokter Gigi

'---'-_.L---'-_--'-----''----'-_'---'-_.L---'-_--'-----'_--'---'
L--L_L--L_L--L_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'

Kode Faskes ~ Kode Faskes

LU

Anak Ketiga: 1 NIK I KITAS I KITAP 2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Nomor Passport 7 No. Polis Asuransi Kesehatan *) 8 Nama Perusahaan Asuransi 9 Nama Faskes Tingkat Pertama 10 Nama Faskes Dokter Gigi

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab

secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. . Tanda Tangan Peserta 201 ..

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm

Foto Isteri/Suami Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak ke 1 Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anakke 2 Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak ke 3 Ukuran 3 x 4 cm

... )

PETUNJUK PENGISIAN PESERTA PEKERJA BUKAN BADAN PENYELENGGARA

DAN VERIFIKASI UPAH DAN BUKAN PEKERJA SOSIAL KESEHATAN

PENERIMA

JAMINAN

Pengisian Oaftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabita memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada kotak pilihan. Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi Diisi oleh petugas BPJSKesehatan Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan 0; : Nama petugas yang melakukan entry data Petugas Entry Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan. JENIS PESERTABPJSKesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran Pembayaran iuran jaminan kesehatan I. IOENTlTAS PESERTA 1. NOMOR KARTU KELUARGA Isi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga 2. NIK / KITAS/ KITAP : Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu Ijin Tetap Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin Isi dengan angka sesuai dengan status pernikahan Isi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tinggal yang tercatat pada KTP Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi Isi dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebangsaan Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih Isi dengan nomor passport yang dimiliki Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki Isi sesuai dengan ala mat surat elektronik yang dimiliki : Is~dengan Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan Isi dengan Nama Ookter Gigi yang menjadi pilihan Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu Ijin Tetap Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta Isi dengan angka sesuai dengan jenls kelamin Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih Isi dengan Isi dengan Isi dengan Isi dengan Isi dengan nomor passport yang dimiliki Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki nama perusahaan penanggung resiko Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan Nama Ookter Gigi yang menjadi pilihan

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 11.

NAMA LENGKAP TEMPAT OAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN STATUS PERNIKAHAN ALAMAT TEMPAT TINGGAL NOMOR TELPON / NO. HP KEWARGANEGARAAN - JUMLAH IURAN YANG OIBAYAR - KELASRAWAT NOMOR PASSPORT NOMOR POllS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NPWP ALAMAT EMAIL NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA

: : : :

: : :

17. NAMA FASKESOOKTERGIGI IOENTITASSUAMI - ISTERI 1. NIK / KITAS/ KITAP

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

NAMA TEMPAT OAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP JUMLAH IURAN YANG OIBAYAR KELASPERAWATAN NOMOR PASSPORT NOMOR POllS ASURANSI

NAMA PERUSAHAANASURANSI NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA NAMA FASKESOOKTERGIGI Ill. IOENTITASANAK ANAK PERTAMA 1. NIK / KITAS/ KITAP

2. 3. 4.

NAMA ANAK PERTAMA TEMPAT OAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP JUMLAH IURAN YANG OIBAYAR KELASPERAWATAN NOMOR PASSPORT NOMOR POllS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA NAMA FASKESOOKTERGIGI :

Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pad a Kartlol Ijin Tinggal Sementara / Kartu Ijin Tetap Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pad a Kartu Keluarga Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih Isi dengan nomor passport yang dimiliki Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko Isi dengan Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan Isi dengan Nama Ookter Gigi yang menjadi pilihan

I
5. 6. 7. 8. 9. 10.

: : :

ANAK KEDUA 1. NIK / KITAS/ KITAP

2.

NAMA ANAK KEDUA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR KELASPERAWATAN NOMOR PASSPORT NOMOR POllS ASURANSI NAMA PERUSAHAANASURANSI NAMA FASKESDOKTERGIGI :

3.
4.

Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu Ijin Tetap Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab / Kota telnpat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
A

Isi dengan angka sesual dengan jenis kelarnln. Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih Isi dengan nomor passport yang dimiliki Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

5.
6. 7. 8. 10.

9. . NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA

,
ANAK KETIGA 1. NIK / KITAS/ KITAP Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu Ijin Tetap Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih : Isi dengan nomor passport yang dimiliki Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan : Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

2.

NAMA ANAK KETIGA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR KELASPERAWATAN NOMOR PASSPORT NOMOR POllS ASURANSI NAMA PERUSAHAANASURANSI NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA NAMA FASKESDOKTERGIGI

3.
4.

5.
6. 7. 8.

9.
10.