STATUS PASIEN PSIKIATRI PRESENTASI

Arie Risdiana 09310196

STATUS PSIKIATRI
1. IDENTITAS PASIEN Nama No. Med. Rec Jenis Kelamin Usia Status Martial Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat : Rena Nofiana : 13909300 : Perempuan : 21 tahun, 10 bulan, : Belum menikah : SMA : Islam : Karyawan Swasta :: Blok Dukuh Rt 31/ Rw 07 Jati barang kec. Jati Barang kab. indramayu : Selasa, 9 Oktober 2013 : Dapat dipercaya :: Ibu

Tanggal Periksa Kebenaran anamnesa No. Hp Penanggung

Keluhan Utama
Os datang ke poli psikiatri mengeluh Susah tidur sejak 8 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan
Suka marah Bicara sendiri Nangis Tidak bisa tidur karena dengar bisikan Os mengalami perselisihan di pekerjaan

Riwayat Dahulu
1. Riwayat Psikiatri Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. 2. Riwayat kondisi medik umum Pasien Sebelumnya penah mengalami Gastritis 3. Riwayat pengobatan sebelumnya Pasien sebelumnya pernah berobat ke penyakit dalam dengan keluhan maag (Gastritis) dan Susah tidur serta gelisah

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal sama dengan Os

Riwayat Hidup Pasien

1. Masa Kandungan dan sekitar persalinan Persalinan normal oleh bidan 2. Masa bayi ASI eksklusif 3. Masa Pra Sekolah Normal 4. Masa Sekolah dan Pubertas Normal 5. Masa Dewasa Normal 6. Riwayat Perkawinan Belum menikah 7. Riwayat pelangaran Hukum 8. Riwayat Penyalagunaan Obat & Alkohol -

Status Fisik
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Vital Sign Tensi = 110/80 mmHg Nadi = 85 kali/mnt Respirasi = 19 kali/mnt Suhu = 37o C

Status Psikiatri
Penilaian Umum Roman Muka : Normal Kontak/Rapport : Baik Gangguan Kognitif/Kognisi Gangguan Persepsi Ilusi : Tidak ditemukan Halusinasi : auditorik (+)

Gangguan Perhatian Hypervigilitas Hypovigilitas Autisme Gangguan Ingatan Amnesia : Retrograde Anterograde Paramnesia De Javu Jamais Vu Konvabulasi Hiperamnesia Intelegensia

: (-) : (-) : (-)

= Cukup = Cukup = (-) = (-) = (-) = (-) = Cukup

Gangguan Kesadaran Composmentis Gangguan Orientasi Waktu : Baik Tempat : Baik Suasana : Baik Personal : Baik Gangguan Pikiran
Bentuk : Realistik Jalan : koherensi, Isi : Realistik

 Gangguan Konasi Hipoaktivitas Gangguan Emosi Afek dan Emosi Labil Penilaian Norma Sosial Waham Insight Of Ilness Emosi Tingkah Laku & Bicara Decorum Sopan Santun Kerapihan Kebersihan

: Cukup : Tidak ditemukan : Cukup : Labil / Tidak Terkendali : Hipoaktiv, Kadang Bicara Sendiri

= Baik = Baik = Baik

USULAN PEMERIKSAAN
Darah Rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) Faal Hati (SGOT, SGPT) Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

RINGKASAN
Os datang diantar oleh ibunya ke Poli Jiwa RSUD Kota Tasikmalaya dengan keluhan Os susah tidur dan mudah marah, suka nangis, kadang suka bicara sendiri, dan menarik diri. Os mengaku dulu ada masalah di pekerjaannya, hingga os memundurkan diri dari pekerjaannya. os sempat melamar pekerjaan di tempat lain namun os merasakan takut terjadi seperti dulu

PSIKODINAMIKA
Sejak kecil Os tumbuh sebagai anak yang ramah. Os menyelesaikan pendidikannya sampai SMA. Sejak beranjak dewasa Os bekerja di suatu perusahaan sebagai Karyawan. Saat bekerja Os mengalami perselisihan sama Seniornya. Os pingin keluar dari pekerjaannya. Setelah keluar dari pekerjaannya os selalu menyendiri, Os tidak bisa tidur karena mendengar bisikan-bisikan. Keluarga os mengatakan os mudah marah dan suka nangis, kadang os juga bicara sendiri walaupun os sedang mengaji

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F32.3 Episode Depresi dengan gejala psikotik DD F32.1 Episode Depresif sedang : F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil : K00-k93 Penyakit Gangguan Pencernaan : Adanya perselisihan di pekerjaan : GAF Scale 60 51 (Gejala Sedang Moderate, Disabilitas Sedang

Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

PENGOBATAN

Medikametosa R/ Nudep 50 mg tab No. XV S.1.d.d.1-0-0 R/ Clozapin 25 mg tab No.XV S.2.d.d.1/2 Psikoterapi dan konseling Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien Memberi motivasi agar keluarga tetap memberikan support kepada pasien.

PROGNOSA
Que Ad Vitam : Bonam Que Ad Fungtional : Dubia Ad Bonam Que Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam