PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: ..../VRJ.../BLN.../TH 2007
Atas permintaan tertulis dari... melalui suratnya tanggal ... ......No.: ......................yang di tanda
tangani oleh..............., Pangkat .................... dan diterima tanggal....., jam WIB, maka dengan
ini saya, dr.............................., sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit............
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal .................., Jam .. WIB, di RS ............................
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas
bernama ......................., Umur.tahun, Jenis kelamin ............., Pekerjaan sebelum meninggal
dunia
..............,
alamat
.............................................................,
ditemukan
di..................................
dan
diduga
meninggal
dunia
karena
----------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin :
b. Umur : kurang lebih
c. Panjang badan :
d. Warna kulit : ............ Warna pelangi mata ...........
e. Ciri rambut :
f. Golongan darah :
g. Keadaan gizi :
h. Ciri ciri lain :
2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Tatoasea :
b. Jaringan parut :
c. Cacat fisik : .
d. Pakaian :
e. Perhiasan :
f. Lain-lain :
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Suhu rectal mayat :
2. Lebam mayat :
3. Kaku mayat :
4. Pembusukan :
5. Lain lain :
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :

o Daerah berambut :
o Wajah :
b. Leher :
c. Bahu :
o Bahu kanan :
o Bahu kiri :
d. Dada :
e. Punggung :
f. Perut :
g. Bokong :
o Bokong kanan :
o Bokong kiri :
h. Dubur :
o Lingkaran dubur :
o Liang dubur :
i. Anggota gerak :
o Anggota gerak atas :
Kanan :
Kiri :
o Anggota gerak bawah :
Kanan :
Kiri :
2. Bagian Tubuh tertentu :---------------------------------------------------------------------------------a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata :
o Bulu mata :
o Kelopak mata :
o Selaput kelopak mata :
o Selaput biji mata :
o Selaput bening mata :
o Pupil mata :
o Pelangi mata :
b. Hidung :
o Bentuk hidung :
o Permukaan kulit hidung :
o Lubang Hidung :
c. Telinga :
o Bentuk telinga :
o Permukaan daun telinga :
o Lubang telinga :
d. Mulut :
o Bibir atas :
o Bibir bawah :
o Selaput lendir mulut :
o Lidah :
o Gigi geligi : Gigi rahang atas :

 Gigi rahang bawah :

o Langit langit mulut :
e. Alat kelamin :

3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak :

b. Tulang belakang :
c. Tulang-tulang dada :
d. Tulang-tulang punggung :
e. Tulang-tulang panggul :
f. Tulang anggota gerak :
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-------------------------------1. Rongga kepala :
Kulit kepala bagian dalam ..................
Tulang tengkorak :
Selaput otak :
Otak besar : ukuran........... berat.............permukaan .................
pada irisan tampak penampang otak.....
Otak kecil : ukuran.......... berat .............permukaan ..........
pada irisan tampak penampang otak...
Batang otak : ukuran........ berat ...........permukaan ..........
pada irisan tampak penampang otak.....
Lain-lain :
2. Leher bagian dalam : kulit bagian dalam......................otot...............
Kelenjar getah bening leher :
Lidah :
Kerongkongan :
Tenggorokan :

Kelenjar gondok :
Tulang rawan lidah :
Tulang rawan gondok :
Tulang rawan cicin :
Lain-lain :

3. Rongga dada :
Cairan dalam rongga dada ............sekat rongga badan terletak .............
Kandung jantung terletak .............diantara kedua tepi paru, permukaan.............................
Jantung besarnya.......genggaman tangan kanan jenazah, ukuran ...............................
berat.......gram, warna........permukaan.......

Lingkar katup serambi kanan bilik kanan berukuran.............. keadan katup kanan dan
otot-ototnya...........................................tebal otot jantung kanan.................lingkar katup
pembuluh nadi paru...........keadaan katup.....
Lingkar katup serambi kiri bilik kiri berukuran.......................... keadan katup kiri dan
otot-ototnya.........................tebal otot jantung kiri..............lingkar katup pembuluh
batang nadi .............. keadaan katup.........................keadan dindingnya.............................

Pembuluh nadi jantung kanan......

Pembuluh nadi jantung kiri.....
Paru kanan terdiri tiga baga, warna..........permukaan ..............................................
perabaan ...................................ukuran................berat...................pada irisan penampang
penekanan keluar....
Paru kiri terdiri dua baga, warna..........permukaan .............................................. perabaan
...................................ukuran................berat...................pada
irisan
penampang
penekanan keluar....
Lain-lain :
4. Rongga perut :
Dinding rongga perut........................cairan dalam rongga perut...................................
tirai usus..................................
Usus halus....
Usus besar......
Usus buntu
Hati warna.....................permukaan....................................................perabaan...................
tepi.................... ukuran...........................berat..................irisan penampang.......

Kandung empedu ukuran.............sumbatan...... isi.................................................

keadaan selaput lendir....
Limpa warna.......... permukaan.......... perabaan...............tepi..........ukuran........................
berat...irisan penampang....... pada saat pengerokan jaringan ......
Lambung berisi............................................keadaan selaput lendir.....
Kelenjar liur perut warna...........permukaan berbaga-baga perabaan.........ukuran...
berat...............irisan penampang................
Ginjal kanan: simpai lemak.simpai ginjal...
warna.................permukaan...........................perabaan....................ukuran.........................
berat............irisan penampang.............................keadaan piala ginjal................................
ureter.....
Ginjal kanan: simpai lemak.simpai ginjal...
warna.................permukaan...........................perabaan....................ukuran.........................
berat............irisan penampang.............................keadaan piala ginjal................................
ureter.....
Lain-lain :

5. Rongga panggul :
Rahim : permukaan ................ukuran...................pada irisan.......
Indung telur kanan : ukuran.....................permukaan..........................................................
tuba falopii ........
Indung telur kiri : ukuran......................permukaan......................................................
tuba falopii ........
Kandung kemih isi.........................selaput lendir.....
Prostat : permukaan..............................................ukuran............................berat.................
irisan penampang....
Lain-lain :
E.
1.
2.
3.
4.
5.

FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Jaringan / sel :
Darah :
Mani :
Rambut :
Lain-lain:

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya.----------------------------------------------------Semarang, .
Dokter Yang Memeriksa.