INFORMED CONSENT UNTUK PROSEDUR OBSTETRI (Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea) Sangatlah penting bagi anda untuk

mengerti dan memberikan persetujuan pada setiap tindakan dan prosedur yang akan diberikan oleh dokter anda. Anda seharusnya terlibat dalam setiap pengambilan keputusan terkait dengan prosedur operasi yang dokter anda rekomendasikan. Tanda tangani formulir ini hanya setelah anda mengerti tentang prosedur yang akan dilakukan, keuntungannya, risiko, alternatif tindakan, risiko terkait dengan tindakan alternatif tersebut dan setelah semua pertanyaan yang anda ajukan terjawab. Jika anda telah mengerti dengan penjelasan diatas, silahkan cantumkan nama dan tanggal saat anda mendapatkan penjelasan ini.

_________________________________ Nama pasien/wali

_______________ Tanggal

Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea (Vaginal birth after cesarean section) 1. Saya pernah menjalani operasi seksio sesarea dengan irisan horoziontal pada rahim saya. 2. Saya mengerti bahwa jika saya memilih prosedur persalinan pervaginam setelah seksio sesarea dan berakhir dengan seksio sesarea, saya memiliki resiko yang lebih besar dibandingkan jika saya memilih prosedur seksio sesarea elektif. 3. Saya mengerti bahwa saya dapat memilih prosedur operasi seksio sesarea elektif atau prosedur persalinan pervaginam setelah seksio sesarea. 4. Saya mengerti bahwa prosedur persalinan pervaginam setelah seksio sesarea yang berhasil memiliki resiko yang lebih rendah dibandingkan dengan prosedur seksio sesarea. 5. Saya mengerti bahwa resiko seperti : ruptur uteri, sebagai komplikasi yang paling serius dengan insisi transversal pada uterus, adalah sekitar 1%. Angka mortalitas atau kematian janin pada ruptur uteri adalah sekitar 5,5%. Ruptur uteri adalah suatu kasus gawat darurat dimana kematian atau kerusakan otak permanen pada bayi adalah suatu komplikasi yang tidak dapat dicegah. 6. Saya mengerti bahwa jika saya melakukan persalinan pervaginam, saya hanya memiliki resiko yang lebih rendah dan waktu rawat inap yang lebih singkat dibandingkan jika saya menjalani operasi seksio sesarea. 7. Saya mengerti bahwa prosedur seksio sesarea memiliki resiko perdarahan dan infeksi yang lebih tinggi dibandingkan dengan prosedur persalinan pervaginam setelah seksio sesarea. Angka kematian ibu pada prosedur seksio sesarea adalah sekitar 20 dalam 100.000 kelahiran. 8. Saya mengerti bahwa percobaan persalinan pervaginam setelah seksio sesarea memiliki resiko yang lebih tinggi terhadap bayi saya. 9. Saya mengerti bahwa prosedur seksio sesarea elektif adalah prosedur yang paling aman untuk melahirkan bayi saya. 10. Saya mengerti bahwa penggunaan pitocin dapat meningkatkan resiko terjadinya ruptur uteri sekitar 2%. Resiko penggunaan pitocin telah dijelaskan kepada saya.

11. Saya mengerti bahwa jika terjadi ruptur uteri, operasi darurat akan dilakukan, tapi dokter saya mungkin tidak memiliki waktu yang cukup untuk mencegah terjadinya kerusakan permanen dan atau kematian pada bayi saya dan atau diri saya sendiri. 12. Baik prosedur seksio sesarea maupun persalinan pervaginam setelah seksio sesarea, kedua prosedur tersebut memiliki resiko. 13. Saya telah membaca atau telah dibacakan informasi diatas dan saya mengerti. Selanjutnya, saya mengerti bahwa keputusan untuk menjalani prosedur ini sepenuhnya adalah pilihan saya dan prosedur alternatif lain, yaitu seksio sesarea, telah didiskusikan dengan saya. Saya juga mengerti bahwa kondisi tidak terduga mungkin dapat terjadi selama prosedur ini yang mungkin mengharuskan perubahan atau perpanjangan prosedur yang telah dijelaskan kepada saya. Saya mengizinkan dan meminta, baik dokter, asisten dan pihak yang terkait, melakukan prosedur ini sesuai dengan penilaian profesionalnya, demi untuk keselamatan saya dan bayi saya. Saya juga mengizinkan dilakukannya sedasi dan atau anastesi yang disarankan atau dibutuhkan untuk kenyamanan, kesehatan, dan keselamatan saya. Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan terkait apapun hasil dari prosedur ini. Resiko lain termasuk resiko perdarahan. Pada saat proses kelahiran , setelah bayi anda dilahirkan baik dengan persalinan pervaginam atau seksio sesarea, sangat mungkin terjadi perdarahan hebat yang disebut perdarahan post partum. Hal tersebut tidak dapat diprediksi sebelum perdarahan terjadi. Perdarahan ini dapat terjadi akibat solutio plasenta (terlepasnya plasenta secara dini dari tempat perlekatannya), atonia uteri ( floppy uterus), infeksi, sisa jaringan, ruptur uteri, atau penyebab lain yang tidak diketahui. Kasus emergensi ini mungkin membutuhkan pengobatan dan pemijatan uterus/ rahim atau mungkin juga membutuhkan prosedur operasi emergensi termasuk histerektomi (pengangkatan uterus/rahim) dengan tujuan untuk mengontrol perdarahan. Dokter anda akan menggunakan penilaian klinis sebagai upaya untuk melindungi kesehatan anda dan akan bersedia untuk dimintai keterangan dan pertanyaan oleh anda maupun keluarga anda. Saya mengerti bahwa kondisi darurat atau tidak terduga mungkin dapat terjadi selama proses persalinan yang mengharuskan dilakukannya prosedur ini atau perubahan atau perpanjangan prosedur yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya. Oleh karena itu, saya, mengizinkan dan meminta baik dokter, asisten dan pihak yang terkait, untuk melakukan prosedur persalinan pervaginam setelah seksio sesarea sesuai dengan penilaian profesionalnya, demi untuk keselamatan saya dan bayi saya. Saya juga mengerti bahwa kondisi tidak terduga mungkin dapat terjadi selama prosedur ini yang mungkin mengharuskan perubahan atau perpanjangan prosedur yang telah dijelaskan kepada saya. Saya mengizinkan dan meminta baik dokter, asisten dan pihak yang terkait, untuk melakukan prosedur ini sesuai dengan penilaian profesionalnya, demi untuk keselamatan saya dan bayi saya. Dengan menandatangani pernyataan ini, saya menyatakan bahwa saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya kepada dokter dan semua pertanyaan saya mengenai keuntungan, resiko materil, terapi alternatif, dan resiko lainnya telah dijawab dengan memuaskan.

Saya setuju untuk diambil gambar ataupun direkam saat prosedur ini berlangsung, selama identitas saya tidak diperlihatkan atau tidak dideskripsikan melalui gambar ataupun video rekaman tersebut, sehingga dokter saya dapat mengikuti perkembangan terapi saya. Saya setuju dengan kehadiran mahasiswa dan semua alat-alat yang ada yang akan digunakan dalam ruangan operasi yang bertujuan memberikan informasi penting untuk kemajuan pendidikan kedokteran.

________/_______/____________________ Tanggal pukul Tanda tangan pasien/wali

____________________ Hubungan dengan pasien

Pasien/ wali telah membaca formulir ini atau telah dibacakan kepadanya Pasien/ wali menyatakan telah mengerti tentang informasi ini Pasien/ wali tidak memiliki pertanyaan lebih lanjut.

Saya menyatakan bahwa saya telah bertanya kepada pasien / wali pertanyaanpertanyaan tersebut diatas dan jawabannya telah dicatat.

____________ Tanggal

___________ Pukul

____________________________ Tanda tangan saksi

_____________________________________

PERSETUJUAN RUMAH SAKIT Saya dengan ini menyatakan bahwa saya telah berdiskusi tentang persetujuan tindakan, keuntungan, risiko materil, terapi alternatif serta risiko terkait dengan prosedur alternatif tersebut.

_______________ Tanggal

____________ Pukul

____________________________ Tanda tangan pihak rumah sakit