PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ 289 /421.724.007/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak

!ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa , pada hari ini kami kamis 02 Oktober 2009 kami atas nama Pemerintahan Desa Codo Kecamatan Wajak Kabupaten Ma ang meno ak Nama 'empat /tgl. (ahir ,eker$aan .lamat : ATMI ARIYAH : &alang)0* +an%ari 1970 : -wasta : +l. &o"h.Yamin /t.10 / /w.04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. 1nt%k melak%kan kegiatan penggalian / pen%r%nan letak tanah %nt%k di$%al sebagai tanah %r%k ata% dib%at bata merah. 'anah terseb%t terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. 'erda2tar pada persil : 004 atas nama &.'N.&1N / -3'3 &1-(3!.4 . Dengan ketent%an 5 ketent%an sebagai berik%t : 1. Dalam melak%kan kegiatan terseb%t sedapat m%ngkin melibatkan mas6arakat Desa "odo sebagai peker$an6a. 2. Dalam melak%kan kegiatan terseb%t tetap memperhatikan kelestarian lingk%ngan sekitar. 0. &emberikan !ontrib%si !epada desa odo dalam bent%k -wada6a 7 /istrib%si Desa 8. 4. 4al 5 hal 6ang bel%m ter"ant%m dalan ketent%an ini akan ditent%kan se"ara m%s6awarah dan m%2akat. Demikian s%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a) dan diperg%nakan sebagai mana mestin6a. Dan berlak% se$ak tanggal ditetapkan. odo)19 .g%st%s 2009 !:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : 470/ /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini !epala Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang) ,ropinsi +awa 'im%r . Dengan ini menerangkan bahwa pada : 4 a r i : +1&.' ,;N 'anggal : 10 .pril <ertempat di : &.(.N= 'elah lahir seorang anak / ba6i $enis kelamin ,eremp%an : Nama Dari seorang 3b% : Nama 1m%r .lamat 3stri 6ang -.4 dari : Nama 1m%r .lamat

: KHUSNIATUL UMAMI
: -.<3>3( !4;3/;' : 28 'ah%n : +l. Dr.-%tomo /' 07 /# 00 Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang : .N-;/3 : 00 'ah%n : +l. Dr.-%tomo /' 07 /# 00 Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang

!eterangan

: ????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????

Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a . odo) 12 Nopember 2009 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode Pos 65173 SURAT KETERANGAN Nomor :470/ 084 /421.724.007./2009 Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang menerangkan dengan sebenarn6a bahwa ) pada hari ini : !amis 02 ;ktober 2009 menolak /tidak menerima keberadaan -a%dara : 1. N a m a : #.4Y1 .D3 ,/34.N';N; 'empat/tgl.(ahir : ,robolinggo) 20 +an%ari 1981 +enis !elamin : (aki@(aki -tat%s : <el%m !awin .lamat : +l &a6$en 4ariono /t.02//w.o4 : !el%rahan &ang%nhar$o !e".&a6angan !ota ,robolinggo Dengan -eorang ,eremp%an sbb : Nama : /3-!. A:</3.N3 1m%r : 17 'ah%n -tat%s : <el%m kawin .lamat : +l. &a6$en 4ariono /t.02 / /w.04 !el%rahan &ang%nhar$o !e".&a6angan !ota ,robolinggo Di Desa !ami dengan alasan sbb : 1. !eberangkatan !ed%a ;rang terseb%t tanpa diketah%i terlebih dah%l% oleh ked%a ;rang t%an6a. 4al terseb%t dib%ktikan dengan di"arin6a sdr. /3-!. A:</3.N3 ke Desa !ami. 2. !edatangan !ed%a ;rang terseb%t diatas tanpa dilengkapi dengan s%rat@s%rat keterangan 6ang sah 7 -%rat Nikah dll 8. 0. Dari keterangan salah sat% orangt%a 7 ;rangt%a /3-!. A:</3.N38 h%b%ngan ked%a orang terseb%t diatas tidak direst%i . Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k dapat diperg%nakan sebagai bahan pertimbangan pen6elesaian masalah terseb%t ditempat ked%a orang terseb%t diatas.

odo ) 02 ;ktober 2009 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK DESA CODO

+alan /a6a No. 70 odo 'elp BBBBB!ode ,os 9*170 -%rat !eterangan <ebas = 00 - / ,!3 No. /eg : 721/ /421.724.007/200* Yang bertanda tangan dibawah ini !epala Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang) ,ropinsi +awa 'im%r. &enerangkan dengan sebenarn6a bahwa seorang pend%d%k kami : Nama : &3A'.!41( 41D. 'empat)'anggal (ahir : &alang) 07 Desember 199* .gama : 3slam #arga Negara : 3ndonesia 7 +awa 8 ,eker$aan : Dagang .lamat : +alan +%anda /t 29//w 08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang Mempunyai Is !i Nama : !1/-3N.4 'empat)'anggal (ahir : &alang)01 +an%ari 1970 .gama : 3slam #arga Negara : 3ndonesia 7 +awa 8 ,eker$aan : 'ani .lamat : +alan +%anda /t 29//w 08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang Se"a#ai $!an# ua %a!i ana& Nama : C14D3( &.1(. 'empat)'angggal lahir : &alang)10 NoDember 1989 +enis !elamin : (aki@laki -tat%s ,erkawinan : <el%m !awin ,endidikan : -&! ,eker$aan : -wasta .lamat : +alan +%anda /t 29//w 08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ;rang terseb%t diatas adalah benar 5 benar pend%d%k Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang) setelah diadakan penelitian dalam b%k% da2tar ;' 6ang ada di desa tern6ata orang terseb%t i%a& e!'i"a = 00 -/,!3 ata% organisasi terlarang lainn6a. -%rat !eterangan ini diperg%nakan %nt%k : Pe!sya!a an Me'ama! Pe&e!(aan Demikian s%rat keterangan ini kami b%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a bagi 6ang berkepentingan. odo)1* Desember 2009 !epala Desa odo

+;!; -1=3./';

&engetah%i amat #a$ak Dan/amil 0818/21 #a$ak ,olsek #a$ak

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK DESA CODO

+alan /a6a No. 70 odo 'elp BBBBB!ode ,os 9*170

-%rat !eterangan atatan !epolisian No./eg : 721/ /421.724.007/2009 Yang bertanda tangan dibawah ini !epala Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang) ,ropinsi +awa 'im%r. &enerangkan dengan sebenarn6a bahwa seorang pend%d%k kami : Nama 'empat)'angggal lahir +enis !elamin -tat%s ,erkawinan ,endidikan ,eker$aan .lamat : C14D3( &.1(. : &alang) 10 NoDember 1989 : (aki@laki : <el%m !awin : -&! : -wasta : +alan +%anda /t 29//w 08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang

-epan$ang pengamatan kami orang terseb%t diatas selama berada di desa odo)!e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang berkelak%an baik dan bel%m pernah melak%kan tindakan 6ang melanggar h%k%m / tindakan pidana lainn6a. -%rat keterangan ini diperg%nakan %nt%k : Pe!sya!a an Me'ama! Pe&e!(aan Demikian s%rat keterangan ini kami b%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a bagi 6ang berkepentingan. odo)1* Desember 2009 !epala Desa odo

+;!; -1=3./';

&engetah%i amat #a$ak Dan/amil 0818/21 #a$ak ,olsek #a$ak

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
+alan /a6a No. 70 odo 'elp )))))))))))))))) !ode ,os 9*170

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 004 /421.724.007/2009

Yang bertanda 'angan dibawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini nenerangkan bahwa : Nama : -1N./-34 1m%r : 49 tah%n +enis !elamin : ,eremp%an .gama : 3slam ,eker$an : ,etani .lamat : +l. -%pit 1rang /t.17 / /w.07 Desa ,agedangan !e"amatan '%ren !ab%paten &alang. ;rang terseb%t adalah benar@benar pemilik 6ang sah atas seb%ah kendaraan bermotor ber%pa : &erk / '6pe : 4.,,Y 100 'ah%n / #arna : 2004 / <ir% '%a -ilDer No.,ol : N 0020 !. No. /angka : & 984<10&.YN8022*1 No. mesin :??????????????????????? No. <,!< : 4,' 810911 .tas Nama : -.3Y;N; ,ada saat ini -a%dara -1N./-34 memb%at pern6ataan 6ang isin6a : 1. .pabila ada ses%at% 6ang mengakibatkan ter$adin6a masalah sa6a sangg%p mengembalikan 2isik kendaraan beserta <,!< serta bersedia menangg%ng segala akibat dan membebaskan !-, E ./'. !./Y. +.Y.F di#a$ak dari segala t%nt%tan 4%k%m. 2. -%rat !eterangan ini dig%nakan %nt%k pengambilan <,!< !endaraan terseb%t diatas 6ang saat ini berada di !-, E ./'. !./Y. +.Y.F di #a$ak .tas nama ,emin$am : #.=3-.N alamat +l. 4asann%din /t. 27/ /w.08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. 0. Demikian -%rat !eterangan serta ,ern6ataan ini dib%at dengan sebenarn6a 1nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a. odo) 09 -eptember 2009 ,:&3(3! !:ND./..N !:,.(. D:-. ;D;

-1N./-34 Sa&si * Sa&si + ,- ...................... /-.......................

JOKO SUGIARTO

SURAT KETERANGAN
No. 470 / / 421.724.007 / 3G / 2007 odo) !e"amatan #a$ak ) !ab%paten

Yang bertanda tangan dibawah ini !epala Desa &alang menerangkan dengan sebenarn6a : Nama 'empat/tgl.lahir #arga Negara .gama ,eker$aan 'empat tinggal : -%ratman : &alang) 28 +an%ari 1990 : 3ndonesia : 3slam : -wasta

: +l. +%anda /' 29//#.08 Desa odo ) !e"amatan #a$ak ) !ab%paten &alang

.dalah benar 5 benar adan6a pend%d%k Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang. Ke e!an#an + ) Dengan ini menerangkan bahwa warga 6ang terseb%t diatas benar adan6a memiliki sebidang tanah dan bang%nan 6ang berdiri diatas n6a dengan tidak men6alahi tata r%ang kota dan tidak menggangg% 2asilitas %m%m. @ Demikian s%rat keterangan terseb%t disampaikan dengan sebenar@ benarn6a dan %nt%k dapat diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 24 -eptember 2007 ,+ !epala Desa odo

ROCHIM E00ENDY1SH N3, : *10 108 191

,:&:/3N'.4 !.<1,.':N &.(.N= !: .&.'.N #.+.!

D:-. ;D;
+alan /a6a No. 70 odo 'elp 08280*04*10 !ode ,os 9*170

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang dengan ini menerangkan bahwa : Nama +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s ,erkawinan ,eker$aan .lamat : Y1D:. A3/&.N N1=/;4; : (aki@laki : 3ndonesia : !risten : <el%m !awin : &ahasiswa : +l. &. Yamin /' 10 /# 04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. &enerangkan dengan sebenarn6a bahwa orang terseb%t diatas adalah ,end%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang . Dan sampai s%rat keterangan ini dib%at orang terseb%t diatas benar@benar bel%m menikah dan bel%m beker$a 7 &ahasiswa 8. Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

'empat H tanggal (ahir : &alang) 1* &ei 1988

odo) 10 &ei 2010 !:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Codo Nomor 70 -------------Wajak Malang Kode Pos 65173 odo) 11 Nopember 2008 Nomor -i2at ,erihal : 0*/402/421.724/007/2008 : ,enting : ,erbohonan <ant%an 7-wada6a8 !epada : Yth :<pk/3b%/-dr????????????? di 'empat

Dengan hormat) Dengan ini disampaikan bahwa di D%s%n -%mberw%ni saat ini telah dim%lai pembang%nan $alan &.!.D.& men%$% .real ,ersawahan -epan$ang k%rang lebih 200 &eter. 4al terseb%t bert%$%an agar meringankan bia6a trasportasi hasil@hasil pertanian pada saat panen. &engingat keterbatasan Dana 6ang ada dan demi kelan"aran pembang%nan terseb%t diatas) maka diharapkan partisipasi dari mas6arakat dalam bent%k bant%an I %ang t%nai J ter%tama bagi masarakat 6ang memiliki lahan sawah di sekitar pembang%nan $alan makadam terseb%t. <erdasarkan hasil m%s6awarah panitia disepakati setiap <.=3.N sawah 7 l%as 8000 &28 dikenakan swada6a -ebesar Rp- ,22-2221) 3se!a us Ri"u !upia4 5- -wada6a mas6arakat terseb%t akan dig%nakan han6a %nt%k ongkos tenaga pasang bat% makadam. -edangkan material 7 <at%) tanah %r%k) pasir dll 8 disediakan oleh ,emerintah Desa. Demikian permohonan ini disampaikan ) atas ker$asaman6a di%"apkan ban6ak terima kasih.

!:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO atatan : @ ,emba6aran -wada6a disetorkan kepada -dr. : E MISPAN TOKO E .lamat +l. ,. -%dirman /t.*0 / /w.14.

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r. Dengan ini menerangkan bahwa salah sat% warga kami 6ait%: Nomor !', .tas nama .lamat : 672829,22678222, : AYUNITA EKA 0ITRIANI : +l. ,anglima -%dirman /' 49 /# 10 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang) +.'3&. : <ahwa orang terseb%t benar@benar masih perawan

!eterangan

Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a sebagai !oreksi / pembet%lan atas kesalahan@kesalahan terseb%t diatas %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo)20 ;ktober 2009 !:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ 0*2 /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : /.#;N; .D+3 )4 : &alang) 2* -eptember 1949 : (aki @ (aki : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : kawin : #iraswasta 7 ,eternak 8 : +alan <as%ki /ahmat /t.04 / /w.11 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

.dalah pemilik atas sebidang tanah 6ang terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.'anah terseb%t terda2tar pada -,,' no : 1798.7 ..04 / d 3 sel%as 1089 &2 atas nama : -1&./N;. -edangkan taksiran harga dari tanah terseb%t sekitar /p. /22-222)@ 7 D%a /at%s /ib% /%piah 8 per &eter ,ersegi. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 00 -eptember 2009 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : . 4&.' .(3 : &alang) 0* &ei 19** : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : ,etani : +l. ,anglima -%dirman /' *0 /# 14 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang) sampai pada saat keterangan ini dib%at orang terseb%t benar@benar s%dah mel%nasi ,a$ak 'ah%n 2009 dengan nomor sppt 2928 no persil 078 !las ..04/D3) (%as 1.019 m2 . 'er"atat atas nama . 4&.' .(3. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 09 Nopember 2009 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : N=.'3,.4 : &alang) 01 +an%ari 199* : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : +anda : <%r%h 'ani : +l. &erdeka /' 11 /# 04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang) tidak memp%n6ai <ak% ,a$ak 7-,,'8) stat%s tanah 6ang ditempati milik ;rang t%a. -%rat keterangan ini diberikan sebagai &e'en#&apan pe!sya!a an Ke!in#anan Biaya Se&$'a4 %i Uni"!a:Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 24 .g%st%s 2009 Yang <ersangk%tan !:,.(. D:-. ;D;

N=.'3,.4

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173
&;D:( <<@4

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR;DPRD PROPINSI; DPRD KABUPATEN;DPRD KOTA Nomor : 470/ 010 /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. ,ropinsi +awa 'im%r. Dengan ini menerangkan bahwa : N a m a lengkap 'empat / tanggal lahir +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat tempat tinggal : H- RAWONO ADJI : &alang) 2* -eptember 1949 7 *9 tah%n 8 : (aki @ (aki : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : #iraswasta : +alan <as%ki /ahmat nomor 08 /t.04 / /w.11 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa C$%$ !e"amatan Wa(a& !ab%paten Ma'an#. Dan bertempat tinggal di Desa C$%$ !e"amatan Wa(a& !ab%paten Ma'an# ,ropinsi Ja:a Timu!. Dengan nomor !', : 672829/72<=<222,Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagai b%kti pemen%han s6arat bakal "alon anggota D,//D,/D ,ropinsi / D,/D !ab%paten/!ota sebagaimana dimaks%d dalam ,asal *0 a6at 718 h%r%2 " dan a6at 728 h%r%2 a 1ndang@1ndang Nomor 10 tah%n 2009 +%n"to ,erat%ran !omisi ,emilihan 1m%m Nomor 18 'ah%n 2009 tentang ,edoman 'eknis ,en"alonan .nggota Dewan ,erwakilan /ak6at) Dewan ,erwakilan /ak6at Daerah ,ropinsi dan Dewan ,erwakilan /ak6at Daerah !ab%paten/!ota dalam ,emilihan 1m%m tah%n 2009.

odo) 14 .g%st%s 2009 !:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor :470/ 409 /421.724.008/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa &alang menerangkan dengan sebenarn6a bahwa : Nama 'empat/tgl.lahir/%m%r +enis !elamin .gama ,eker$aan #arga Negara .lamat odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten

:-.1/3 : &alang) 01 +an%ari 19*9 : (aki 5 (aki : 3slam : <%r%h tani : 3ndonesia : +alan /a6a /t.12 / /w.04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang

.dalah benar 5 benar pend%d%k Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang. Dan mer%pakan kategori kel%arga 6ang tidak mamp% 7kel%arga miskin /=.!3N8. -%rat !eterangan ini diberikan sebagai kelengkapan pers6aratan penga$%an keringanan bia6a pendidikan anak kand%ng orang terseb%t diatas 6ait% : Nama 'empat/tgl.lahir/%m%r +enis !elamin .gama ,eker$aan #arga Negara .lamat : !4;3/;'3N &.4&1D.4 : &alang) 08 +%ni 1990 : ,eremp%an : 3slam : ,ela$ar / &ahasiswa : 3ndonesia : +alan /a6a /t.12 / /w.04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a. odo ) 10 ;ktober 2009 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK

DESA CODO

Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN Nomor : 470/ /421.724.007/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat H tanggal (ahir Nomor 3dentitas ,eker$aan .lamat : : : : : odo !e"amatan #a$ak !ab%paten

3-'3!4;&.4 &alang) 19 .pril 1979 0*0708*904780001 -wasta +alan D/ -%tomo /' 09 /# 00 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

.dalah keponakan dari pemilik 6ang sah dari Nama : #./D3 'empat)tgl lahir : &alang) atas sebidang tanah 6ang terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r dan terda2tar pada : @ ,ersil : 040 ) <lok : ..04 / D3 ) kohir nomor : sel%as k%rang lebih : *90 &2 7(ima /at%s -embilan ,%l%h &eter ,ersegi 8.@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Dengan batas 5 batas : 1tara : +alan !amp%ng 'im%r : 4ak milik Ngatemo -elatan : hak milik !als%m <arat : 4ak milik /esek @ -edangkan peralihan nama pada -,,' masih dalam proses ,enga$%an. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a dan diberikan sebagai kelengkapan penga$%an !,/- ke !.N3ND; !ab%paten &alang.

odo) 09 Aebr%ari 2009 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini sa6a : Nama 'empat H tanggal (ahir Nomor 3dentitas ,eker$aan .lamat : : : : : 3-'3!4;&.4 &alang) 19 .pril 1978 0*0708*904780001 ,eternak +alan D/.-%tomo /' 09 /# 00 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

Dengan ini men6atakan bahwa sampai saat ini sa6a bel%m pernah menerima s%bsidi ,er%mahan dalam bent%k apap%n dan dari pihak manap%n. Demikian pern6ataan ini sa6a b%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

&engetah%i) !:,.(. D:-. ;D;

odo) 09 Aebr%ari 2009 Yang &en6atakan

+;!; -1=3./';

3-'3!4;&.4

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK

DESA CODO

Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

odo) 10 Desember 2009 Nomor -i2at (ampiran ,erihal : 0*/ /421.724.007/2009 : ,enting : @@@@@@@ : 1ndangan !epada : Yth.!et%a <,D di 'empat

<erdasarkan ,honogram <%pati &alang tanggal 0* Desember 2009 No : 410/1000/421.20*/2009 dan sarat dari !e"amatan #a$ak tanggal 11 Desember 2009 No.:00*/402/421.724/2009. ,erihal ,elatihan ,rogram Nasional ,emberda6aan &as6arakat 7,N,&.&, 8 'ah%n 2009. -eh%b%ngan dengan kegiatan terseb%t) %nt%k it% mengharap kehadiran sa%dara)bes%k pada : 4ari 'anggal +am 'empat atatan : /ab% : 17 Desember 2009 : 08.00 #ib : Di ,-.<< &.N 333 &alang +l.<ogor No.22 &alang : ,akaian bebas rapi

Demikian atas perhatian dan kehadirann6a disampaikan terima kasih.

!epala Desa odo

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK

DESA CODO

Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN Nomor : 470/ /421.724.007/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : sebidang tanah 6ang terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r ses%ai dengan -,,' dengan (%as *90 &2 atas nama <.-.N3&.4 #.'1N3. Dengan batas 5 batas : 1tara : +alan !amp%ng 'im%r : 4ak milik Ngatemo -elatan : hak milik !als%m <arat : 4ak milik /esek &enerangkan dengan sebenarn6a bahwa pemilik sebidang tanah terseb%t nenek dari dari : Nama 'empat)tgl lahir +enis !elamin ,eker$aan .lamat : : : : : 3-'3!4;&.4 &alang )19 .pril 1979 ,eremp%an -wasta 7 ,eternak 8 +l.D/.-%tomo /' 08 /# 00 Desa odo !e".#a$ak

@ -edangkan peralihan nama pada -,,' masih dalam proses ,enga$%an. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a dan diberikan sebagai kelengkapan penga$%an !,/- ke !.N3ND; !ab%paten &alang.

odo) 09 Aebr%ari 2009 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK

KANTOR DESA CODO

+l./a6a No. 70 'elp. 08280*04*10 #a$ak 5 &alang 9*170

-1/.' !:':/.N=.N 4./=. '.N.4

Nomor : 470/ /421.724.007/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini) !epala Desa odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten &alang) menerangkan dengan sebenarn6a bahwa : 'anah diwila6ah kami) berdasarkan pengalaman $%al beli ata% berdasarkan data 6ang ada memp%n6ai harga pasar/ wa$ar %nt%k harga tanah ses%ai -4& / -4=< / -4=1 No. *90/ 407/ #+! / .+< /G/2009 'anggal 12 ;ktober 2009 6ang terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak dengan (%as 188 &2 K /p. 2*0)000 /&2 sampai dengan /p. 0*0)000 / &2. Demikian %nt%k men$adikan makl%m dan 6ang berkepentingan harap men$adikan periksa serta dapatn6a dig%nakan seperl%n6a.

odo) 29 Nopember 2009 !epala D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ 028/421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : &; 4 -.Y3L3N : &alang) 12 ;ktober 1999 : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : ,edagang : +l. !4. .hmad Dahlan /' 00 /# 10 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang) tidak memp%n6ai 'elepon dan tidak mengg%nakan air ,D.&. -%rat keterangan ini diberikan sebagai &e'en#&apan pe!sya!a an pen#a(uan Beasis:a %i Uni>e!si as Ne#e!i Ma'an#Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 08 +an%ari 2010 Yang <ersangk%tan !:,.(. D:-. ;D;

&; 4 -Y.3L3N

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173 SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010 Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.<erdasarkan pengak%an 6ang bersangk%tan)dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat H 'gl.(ahir +enis !elamin ,eker$aan .lamat .dalah istri 6ang sah dari: Nama 'empat H 'gl (ahir +enis kelamin ,eker$aan .lamat : -./3+.4 : &alang) 12 ;ktober 19*4 : ,eremp%an : <%r%h 4arian (epas : +l. !4. .g%s -alim /' 29 /# 09 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang

: !.(:/3 7.lmarh%m8 :@ : (aki@laki :@ : +l. !4. .g%s -alim /' 29 /# 09 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang !ed%a ;rang terseb%t dikar%niai anak 6ait% : Nama : !1-N3.#.'3 'empat H tgl (ahir : &alang) 04 &ei 1997 +enis !elamin : ,eremp%an ,eker$aan : ,ela$ar .lamat : +l. !4. .g%s -alim /' 29 /# 09 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang -%rat keterangan ini diperg%nakan sebagai kelengkapan peng%r%san .s%ransi ke"elakaan di +asa /ahar$a &alang. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 22 ,ebr%ari 2010 !epala Desa odo

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010 Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r. Dengan ini menerangkan bahwa salah sat% warga kami 6ait%: Nomor !', .tas nama .lamat : 672829,,,?6222/ : MINTONO : +l. Diponegoro /' 24 /# 08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak kab%paten &alang.Yang pada saat ini memp%n6ai t%nggakan di ,' #.4.N. ;'';&3'/. &1('3./'4.. -%rat keterangan ini diberikan sebagai &e'en#&apan pe!sya!a an pen#a(uan Ke!in#anan Den%a di ,' #.4.N. ;'';&3'/. &1('3./'4.. Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 29 &aret 2010 !:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

Nomor (ampiran 4al

: 470/ :@

/421.924.007/2010

&alang) 07 .pril 2010

: /ekomendasi ,enga$%an ',> !epada Yth. !epala !antor Departemen .gama !ab%paten &alang Di &alang Yang bertanda tangan dibawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,roDinsi +awa 'im%r. &enerangkan bahwa TAMAN PENDIDIKAN AL @URAAN METODE @IROATI B NURUL IMANC Yang Didirikan ,ada 'anggal 01 NoDember 200* dan <eralamatkan di : +l. <as%ki /ahmat /' 07 /# 11 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang - <enar 5 benar masih ada dan kegiatan6a masih ber$alan sampai saat ini. Demikian -%rat keterangan ini dib%at %nt%k dig%nakan sebagai mana mestin6a.

!epala Desa odo

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN WAJAK

DESA CODO

Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010 Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : -ebidang tanah 6ang terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r ses%ai dengan -,,' dengan (%as *90 &2 atas nama .<D1( !;D3/. Dengan batas 5 batas : 1tara : 4ak milik -amat 'im%r : 4ak milik .bd. /ohman -elatan : +alan !amp%ng <arat : 4ak milik &%na$at &enerangkan dengan sebenarn6a bahwa pemilik sebidang tanah terseb%t nenek dari dari : Nama 'empat)tgl lahir +enis !elamin ,eker$aan .lamat : : : : : 3-'3!4;&.4 &alang )19 .pril 1979 ,eremp%an -wasta 7 ,eternak 8 +l.D/.-%tomo /' 08 /# 00 Desa odo !e".#a$ak

@ -edangkan peralihan nama pada -,,' masih dalam proses ,enga$%an. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a dan diberikan sebagai kelengkapan penga$%an !,/- ke !.N3ND; !ab%paten &alang.

odo) 09 Aebr%ari 2009 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor :470/ /421.924.007/2010 Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa &alang menerangkan dengan sebenarn6a bahwa : Nama 'empat 'gl (ahir +enis !elamin .gama ,eker$aan #arga Negara .lamat odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten

: !1#.D3 : &alang) 08 .g%st%s 19*7 : (aki 5 (aki : 3slam : ,etani : 3ndonesia : +alan +%anda /'. 29 /#.08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang

Dan memp%n6ai anak kand%ng : Nama 'empat 'gl (ahir +enis !elamin .gama ,eker$aan #arga Negara .lamat : : &alang) : ,eremp%an : 3slam : ,ela$ar -&:. Negri '%ren !ls : : 3ndonesia : +alan +%anda /t.29 /w.08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

&enerangkan bahwa orang terseb%t dalam keadaan tidak mamp%) -%rat keterangan ini diperg%nakan %nt%k meminta s%pa6a di i$inkan %nt%k tidak mengik%ti E/ekreasiF di -&:. Negeri '%ren. Dan %ang rekreasi 7'ab%ngan8 di mohon diperg%nakan %nt%k memba6ar t%nggakan -,, dan 1'-. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a. odo ) 22 .pril 2010 !epala Desa odo

Yang bersangk%tan

!1#.D3

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : -.3A1( &.M./3A : &alang) 19 Desember 1982 : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : -wasta : +l. ,anglima -%dirman /' *0 /# 1* Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang) dan sampai pada saat keterangan ini dib%at orang terseb%t benar@benar masih ker$a di ED:(:/ &1-'3!.F 6ang bertempat ,anglima s%dirman No. *0 /' 04 /# 0* !el%rahan Ngaglek <at%. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 08 &ei 2010 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat 3stri Dari : Nama 'empat 'anggal (ahir .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : -1'3! : &alang) 19 'ah%n : 3slam : !awin : 'ani : Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang . : N=.':&3N : &alang) 24 'ah%n : 3slam : !awin : 'ani : Desa -awahan !e"amatan '%ren !ab%paten &alang

&en%r%t pengak%an bahwa orang terseb%t pernah menikah pada 'anggal 00 .g%st%s 1984) dengan mahar 1ang senile /p. 0.000. dengan dihadiri saksi@ saksi oleh: 1.-1/;'; 2. '.1 43D -%rat kererangan ini diperg%nakan %nt%k keperl%an 3-<.D. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 2* .pril 2011 !epala Desa odo

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010 Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : .'3& /3#.Y.'3 : &alang) 00 .pril 1994 : (aki @ (aki : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : ,edagang : +l. /a6a /t.17 / /w.09 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

.dalah pemilik atas sebidang tanah 6ang terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.'anah terseb%t terda2tar pada Nomor ,ersil 192 ..04 / d3 sel%as 1*00 &2 atas nama : .'3& /3#.Y.'3 6ang pada saat ini -,,' tanah terseb%t masih dalam proses penga$%an. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 2* +%ni 2010 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

,:&:/3N'.4 !.<1,.':N &.(.N= !: .&.'.N #.+.!

D:-. ;D;
+alan /a6a No. 70 odo 'elp 08280*04*10 !ode ,os 9*170

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang dengan ini menerangkan bahwa : Nama +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s ,erkawinan ,eker$aan .lamat : D:<3 N.C3(1/;43& : (aki@laki : 3ndonesia : 3slam : <el%m !awin : #iraswasta : +l. /a6a /' 29 /# 08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. &enerangkan dengan sebenarn6a bahwa orang terseb%t diatas adalah ,end%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang . Dan orang terseb%t memang benar@benar bel%m penah menikah 7 &asih +e$aka 8. Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

'empat H tanggal (ahir : &alang) 08 +an%ari 1987

odo) 29 +an%ari 2010 !epala Desa "odo

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor : 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r. Dengan ini menerangkan bahwa : 1. -erti2ikat 4ak &ilik Nomor : 07* atas nama : Y:'3 /; 4.Y.'3) D3&.- /;-3D.N.) .A/3C.( Y;=3 /3N.ND.N.) /3N.( /.4&.ND.N. sel%as 2.*20 &2 2. -erti2ikat 4ak &ilik Nomor : 079 atas nama : Y:'3 /; 4.Y.'3) D3&.- /;-3D.N.) .A/3C.( Y;=3 /3N.ND.N.) /3N.( /.4&.ND.N. sel%as 2.*20 &2 !ed%a -erti2ikat 4ak &ilik terseb%t diatas %nt%k -,,'n6a masih $adi sat% dengan nomor -,,' : 0*.07.110.008.000@0949.7 atas nama './3, sel%as *.040 &2. -edangkan proses per%bahan atas -,,' terseb%t masih dalam penga$%an. Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 09 +%li 2010 !epala Desa odo

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor : 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r. Dengan ini menerangkan bahwa :

'elah ter$adi kesalahan t%lis atas (%as tanah pada -,,' Nomor : 0*.07.110.008.000@0947.7. ,ada -,,' terseb%t tert%lis 0.*90 &2) sedangkan l%as sebenarn6a adalah *.27* &2 ses%ai dengan -erti2ikat 4ak &ilik Nomor : 074 atas nama : Y:'3 /; 4.Y.'3) D3&./;-3D.N.) .A/3C.( Y;=3 /3N.ND.N.) /3N.( /.4&.ND.N.. -edangkan proses per%bahan/pembet%lan (%as 'anah dan Nama masih dalam proses penga$%an.

Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 09 +%li 2010 !epala Desa odo

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor : 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r. Dengan ini menerangkan bahwa :

<erdasarkan keterangan 'okoh mas6arakat) -D Negeri odo 01 didirikan sebel%m tah%n 1900 dan berdiri di atas 'anah milik Desa pada persil : 40) sel%as 8*19 &2 6ang beralamatkan di +l. !artini /' 10 /# 04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 08 +%li 2010 !epala Desa odo

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : .N3! #3+3 .-'1'3 : &alang) 21 .pril 1980 : ,eremp%an : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : #iraswasta : +l. /a6a odo /' 02 /# 01 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

.dalah pemilik atas sebidang tanah 6ang terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.'anah terseb%t terda2tar pada petok /leter Desa No. 02*9) ,ersil 0104 ..00 sel%as 170 &2 atas nama .nik #i$i .st%ti. -edangkan -,,' masih dalam proses penga$%an. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a. odo) 20 +%li 2010 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : -1=3'; : 'renggalek) 01 Desember 19*8 : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : ,egawai Negeri -ipil : +l. /a6a odo /' 19 /# 09 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang) bahwa benar@banar tidak mengg%nakan 7berlangganan8 air ,D.&. -%rat keterangan ini diberikan sebagai &e'en#&apan pe!sya!a an DaD a! U'an# &e Uni>e!si as B!a:i(aya 30a&u' as Ke%$& e!an5Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 22 +%li 2010 Yang <ersangk%tan !:,.(. D:-. ;D;

-1=3';

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : (3(3! : &alang) 20 Desember 1997 : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : +anda : ,edagang : +l. 4asan%din /' 12 /# 04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang) dan memp%n6ai hak as%h 7anak angkat8 6ang bernama: REYNER AEIS HOSEA GAYNEL- -%rat keterangan ini dib%at sebagai kelengkapan b%ka rekening di </3. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 22 +%li 2010 !:,.(. D:-. ;D;

+;!; -1=3./';

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : -.M3 : &alang) 07 +an%ari 1991 : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : ,etani : +l. .hmad Yani /' 20 /# 10 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang) tidak memp%n6ai 'elepon dan tidak mengg%nakan air ,D.&. -%rat keterangan ini diberikan sebagai &e'en#&apan pe!sya!a an pen#a(uan Ke!in#anan Biaya Se&$'a4 %i Uni>e!si as B!a:i(aya Ma'an#Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 28 +%li 2010 Yang <ersangk%tan !:,.(. D:-. ;D;

-.M3

JOKO SUGIARTO

odo) 09 .g%st%s 2010 !epada: Yth. !epala !e$aksaaan Negeri &alang di !epan$en Dengan hormat) Yang bertanda tangan di bawah ini -a6a : Nama : -3'3 C1<.3D.4 'empat / tanggal lahir : &alang) 21 +%li 1980 !ewarganegaraan : 3ndonesia 7 $awa 8 .gama : 3slam -tat%s perkawinan : !awin ,eker$aan : ,etani .lamat : +l. !h. &oh. Dahlan /' 1* /# 0* Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang 3stri dari : Nama 'empat / tanggal lahir !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat

: -;(3!43N : &alang) 01 'ah%n : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : ,etani : +l. #alet (k. N No. 0* /t . 1/2 !el. ,are !e"amatan ,are !ab%paten !ediri

<ersama ini sa6a menga$%kan permohonan penangg%han penahanan %nt%k s%ami sa6a kepada !epala ,engadilan Negeri &alang di !epan$en karena s%ami sa6a adalah sebagai t%lang p%ngg%ng ekonomi kel%arga dan sat%@sat%n6a pen"ari na2kah %nt%k anak dan istrin6a. Demikian permohonan ini disampaikan ) atas kebi$akann6a di%"apkan ban6ak terima kasih.

&engetah%i) !epala Desa odo

4ormat -a6a)

+;!; -1=3./';

-3'3 C1<.3D.4

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN
Nomor :470/ /421.924.007/2011 odo) !e"amatan #a$ak) !ab%paten

Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa &alang menerangkan dengan sebenarn6a bahwa :

<erdasarakan kep%t%san rapat dan koordinasi amat #a$ak dan !epala Desa se !e"amatan #a$ak) -%rat ,engantar ,enga$%an !! 7!art% !el%arga8 dan !', 7!art% 'anda ,end%d%k8 adalah sebesar /p 2.*00)@ 7D%a /ib% (ima /at%s /%piah8. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo ) 14 .pril 2011 !epala Desa odo

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
Jln. Raya Nomor 70 Kode ------------------ Pos 65173

SURAT KETERANGAN Nomor : 470/ /421.924.007/2010 Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r. Dengan ini menerangkan bahwa salah sat% warga kami 6ait%:

.tas nama .lamat

: MINTONO : +l. Diponegoro /' 24 /# 08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

<ahwa orang terseb%t adalah benar@benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak kab%paten &alang.Yang pada saat ini memp%n6ai t%nggakan di ,' #.4.N. ;'';&3'/. &1('3./'4.. -%rat keterangan ini diberikan sebagai &e'en#&apan pe!sya!a an pen#a(uan Ke!in#anan Den%a di ,' #.4.N. ;'';&3'/. &1('3./'4.. Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 29 &aret 2010 !:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO

,:&:/3N'.4 !.<1,.':N &.(.N= !: .&.'.N #.+.!

D:-. ;D;
+alan /a6a No. 70 odo 'elp 08280*04*10 !ode ,os 9*170

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang dengan ini menerangkan bahwa : Nama +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s ,erkawinan ,eker$aan .lamat : Y1D:. A3/&.N N1=/;4; : (aki@laki : 3ndonesia : !risten : <el%m !awin : &ahasiswa : +l. &. Yamin /' 10 /# 04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. &enerangkan dengan sebenarn6a bahwa orang terseb%t diatas adalah ,end%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang . Dan sampai s%rat keterangan ini dib%at orang terseb%t diatas benar@benar bel%m menikah dan bel%m beker$a 7 &ahasiswa 8. Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

'empat H tanggal (ahir : &alang) 1* &ei 1988

odo) 10 &ei 2010 !:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WAJAK

DESA CODO
+ln. /a6a No.70 'elp. 08280*04*10 #a$ak !ode ,os 9*170

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /421.924.007/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang ,ropinsi +awa 'im%r. Dengan ini menerangkan bahwa : 'elah ter$adi kesalahan t%lis atas (%as tanah pada -,,' Nomor : 0*.07.110.008.000@1912.7 ,ada -,,' terseb%t <%mi tert%lis O 227 &2) dan <ang%nan tert%lis : 4* &2 ) sedangkan l%as di -erti2ikat 'anah tert%lis adalah 909 &2 dan 6ang benar tert%lis di -erti2ikat 'anah.ses%ai dengan -erti2ikat 4ak &ilik Nomor : 297 atas nama : !1-&.N. -edangkan proses per%bahan/pembet%lan (%as 'anah masih dalam proses penga$%an. Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 29 Desember 2010 !epala Desa odo

JOKO SUGIARTO

,:&:/3N'.4 !.<1,.':N &.(.N= !: .&.'.N #.+.!

D:-. ;D;
+l./a6a No. 70 'elp. 08280*04*10 #a$ak !ode ,os 9*170

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /421.924.007/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : D#3 #3+.Y.N'; : &alang) 14 +an%ari 1989 : (aki @ laki : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : #iraswasta : +l. /a6a =arotan /' 10 /# 04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

.dalah pemilik atas sebidang tanah 6ang terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.'anah terseb%t terda2tar pada petok /leter Desa No : 1108) ,ersil : 40) klas : ..00/D1 sel%as 718 &2 atas nama D#3 #3+.Y.N';. -edangkan -,,' tah%n 2011 atas nama terseb%t diatas masih dalam proses penga$%an. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 10 +%ni 2011 !:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO

DA0TAR SUSUNAN KELUARGA

Nama N3, Nomor -eri !arpeg 'empat dan 'anggal (ahir ,angkat/=ol. /%ang +abatan 1nit ;rganisasi .lamat /%mah -ekarang : LASMINAH SUSILOWATI1 S-P% : 19*1110* 197402 2 004 : . 97*0*9 : &alang) 0* Nopember 19*1 : ,embina/3Na : =%r% : -DN <(.Y1 02 : +l. /a6a odo /t. 11 /w. 04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang .lamat /%mah -es%dah ,ensi%n : +l. /a6a odo /t. 11 /w. 04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang

N;

N.&.

4%b%ngan !el%arga

-1-1N.N !:(1./=. <eker$a/ 'anggal -ekolah/ (ahir !%liah

'anggal ,erkawinan

!:'

&engetah%i) .&.' #.+.!

odo) 10 +%ni 2011 !:,.(. D:-. ;D;

JOKO SUGIARTO

,:&:/3N'.4 !.<1,.':N &.(.N= !: .&.'.N #.+.!

D:-. ;D;
+l./a6a No. 70 'elp. 08280*04*10 #a$ak !ode ,os 9*170

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /421.924.007/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : -1'.&3 : &alang) 14 &ei 19*0 : ,eremp%an : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : &eng%r%s /%mah 'angga : +l. /a6a /' 2* /# 08 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

.dalah pemilik atas sebidang tanah 6ang terletak di Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.'anah terseb%t terda2tar pada -,,' Desa No : 2910) ,ersil : 108) sel%as : 4,250 &2 atas nama -1'.&3. -edangkan -,,' tah%n 2011 atas nama terseb%t diatas masih dalam proses penga$%an pen%r%nan !las. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 17 +%ni 2011 a/n !:,.(. D:-. ;D;

0ITRI WULANDARI

,:&:/3N'.4 !.<1,.':N &.(.N= !: .&.'.N #.+.!

D:-. ;D;
+l./a6a No. 70 'elp. 08280*04*10 #a$ak !ode ,os 9*170

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /421.924.007/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini !epala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa di desa kami tidak memiliki nomor %r%t r%mah. -%rat keterangan ini diperg%nakan %nt%k ,emb%atan rekening bar% di <ank < .. Demikian -%rat !eterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 21 +%ni 2011 !epala Desa odo

JOKO SUGIARTO

,:&:/3N'.4 !.<1,.':N &.(.N= !: .&.'.N #.+.!

D:-. ;D;
+l./a6a No. 70 'elp. 08280*04*10 #a$ak !ode ,os 9*170

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /421.924.007/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama 'empat / tanggal lahir +enis !elamin !ewarganegaraan .gama -tat%s perkawinan ,eker$aan .lamat : &./-1D3 : &alang) 1* &ei 1990 : (aki @ laki : 3ndonesia 7 $awa 8 : 3slam : !awin : #iraswasta : +l. &erdeka /' 11 /# 04 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang.

;rang terseb%t benar 5 benar pend%d%k Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang) 6ang beralamatkan di +l. &erdeka /t. 11 /w. 04 No: 98 Desa odo !e"amatan #a$ak !ab%paten &alang. -%rat keterangan ini diperg%nakan %nt%k pemb%atan /ekening <ar% di <ank < .. Demikian s%rat keterangan ini dib%at dengan sebenarn6a %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a.

odo) 21 +%ni 2011 a/n !:,.(. D:-. ;D;

0ITRI WULANDARI