TUBERKULOSIS PARU PADA PENDERITA HIV/AIDS Pencegahan dan Penatalaksanaan

C Martin Rumende

Pendahuluan World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa hingga tahun 1997 didapatkan + 1 !uta orang penderita H"# dan hampir 1$ !uta orang diantaran%a !uga terin&ek'i tuberkulo'i' (())* +enderita H"# paling ban%ak di!umpai di ,ub ,ahara -&rika dengan !umlah $./0 !uta penderita dan 127 !uta penderita diantaran%a di'ertai dengan in&ek'i ()* Walaupun !umlah popula'i pendudukn%a han%a 1.3 dari penduduk dunia/ ,ub,ahara -&rika bertanggung !awab terhadap 143 in&ek'i H"# di dunia* ,etelah -&rika maka -'ia merupakan daerah terbe'ar kedua untuk penderita H"# dimana diperkirakan ada 1 !uta penderita dan $ !uta penderita diantaran%a di'ertai dengan in&ek'i ()*1 Walaupun dampak %ang ditimbulkan akibat H"# paling n%ata di -&rika namun angka morbidita' dan mortalita' akibat koin&ek'i ini mungkin paling ban%ak di -'ia (enggara* ,itua'i di -'ia berpoten'i untuk men%ebabkan peningkatan koin&ek'i ini karena beberapa ala'an %aitu karena pre5alen'i () laten di -'ia lebih tinggi dibandingkan -&rika (6.2643 78 .3)/ per'enta'e !umlah popula'i penduduk %ang tinggal di lingkungan kumuh lebih be'ar di -'ia 'ehingga mempermudah penularan 'erta pre5alen'i () dengan re'i'ten'i obat %ang lebih be'ar pada daerah -'ia (enggara akibat program pengobatan () %ang tidak e&ekti&* WHO memperkirakan akan adan%a peningkatan %ang dramati' in&ek'i H"# di -'ia pada dekade berikut*1 9alam buku +edoman :a'ional +enanggulangan () di "ndone'ia (9ep;e' R" $..$) di'ebutkan bahwa pro'edur pengobatan penderita () dengan H"#<-"9, adalah 'ama dengan () tanpa H"#<-"9,*$/ :amun beberapa penelitian telah melaporkan beberapa perma'alahan %ang timbul pada pengobatan () dengan H"#<-"9,* Makalah ini men=oba menguraikan perma'alahan ter'ebut 'erta =ara mengata'in%a*
Pengggunaan antiretrovirus pada penderita HIV/AIDS yang sedang dalam pengobatan dengan obat antituberkulosis (OAT) dapat menimbulkan

beberapa permasala an yaitu adanya tumpang tindi antiretrovirus dan OAT! malabsorbsi OAT!

toksisitas dari obat OAT dan obat

interaksi

antiretrovirus yang kompleks! serta adanya reaksi paradoksal"# Efek toksik OAT dan obat antiretrovirus yang tumpang tindih Pemakaian OAT dan obat antiretrovirus se$ara bersamaan dapat menyebabkan e%ek samping yang sering kali sulit ditentukan penyebabnya" &%ek samping OAT sering didapatkan pada penderita T' dengan HIV/AIDS" ( Obat antiretrovirus dapat )uga menimbulkan e%ek samping! se ingga penggunaan kedua golongan obat*obat tersebut dapat menyebabkan timbulnya e%ek samping yang saling tumpang tindi dengan $ara menunda pemberian antiretrovirus mempermuda deteksi dini e%ek samping OAT" Tabel 1. Gambaran klinis efek samping obat yang tumpang tindih akibat OAT lini pertama dan obat antiretrovirus &%ek samping Skin rash /ual! munta Hepatitis .emungkinan penyebab Obat anti T' Obat*obat antiretrovirus Pyra1inamide! 2i%ampin! 3evirapine! Delavirdine! 2i%abutin! I3H &%aviren1! Aba$avir Pyra1inamide! 2i%ampin! 4idovudine! 2itonavir! 2i%abutin! I3H Amprenavir! Indinavir Pyra1inamide! 2i%ampin! 3evirapine! PI! 2i%abutin! I3H perbaikan respon setela pemberian antiretrovirus pada penderita dengan epatitis virus kronik" 2i%abutin! 2i%ampin 4idovudine ( tabel +)" ,ntuk

meng indari e%ek tersebut maka dilakukan penyeder anaan pengobatan ingga +*- bulan untuk

0eukopenia! anemia

Permasalahan farmakokinetik obat dalam pengobatan TB dengan H !"A #$

9alam pengobatan () dengan H"#<-"9, ada $ perma'alahan mengenai &armakokinetik obat %aitu adan%a kemungkinan malab'orb'i O-(/ dan adan%a interak'i %ang komplek' antara obat antiretro5iru' dengan Ri&am%=in' %ang merupakan obat utama untuk pengobatan () !angka pendek* ,aat ini data %ang mengenai ke=enderungan malab'orb'i O-( pada penderita H"#<-"9, ma'ih kontro5er'i* (ailer , dkk (1997) dalam penelitiann%a mendapatkan bahwa kon'entra'i O-( dalam 'erum penderita H"#<-"9, lebih rendah*1 >ntuk mengata'i hal ini beberapa peneliti mengan!urkan untuk melakukan monitoring kon'entra'i O-( dalam darah* Walaupun demikian dari beberapa penelitian mengenai e&ekti&ita' pengobatan () pada H"#<-"9, dengan obat2obat lini pertama (Ri&ampi'in/ ":H/ ?thambutol/ +irazinamid) tern%ata didapatkan angka cure rate 943 %ang hampir men%amai re'pon pengobatan pada penderita () tanpa H"#<-"9,*7 9ata ini menun!ukkan bahwa 'tandard %ang ada mengenai kon'entra'i O-( dalam 'erum pada orang %ang normal tidak dapat dipakai 'ebagai therapeutic ranges* Monitoring obat dian!urkan untuk dilakukan han%a pada keadaan dimana re'pon terapi terhadap O-( lini pertama tidak adekuat* Interaks antara !"at g!l!ngan R #a$%c n dengan !"at ant retr!& rus ,aat ini regimen antiretro5iru' bia'an%a terdiri dari atau lebih obat dari dua atau tiga kela' %ang berbeda %aitu nucleoside analogues/ non nucleoside reverse transcriptase inhibitors (::R("') dan protease inhibitors (+"')* 9ua dari kela' ini %aitu ::R("' dan +"' dapat berinterak'i dengan Ri&am%=in* "nterak'i antara obat2obat antiretro5iru' dan Ri&am%=in ter!adi melalui 'i'tem cytochrome +64.2 - (C@+ -) %ang terdapat pada dinding u'u' dan hati* Ri&am%=in merupakan inducer C@+ -/ 'ehingga dapat menurunkan kadar obat2obat %ang dimetaboli'me oleh 'i'tem enzim ter'ebut* ;ekuatan induk'i C@+ - obat2obat golongan Ri&am%=in berbeda2beda* Ri&ampin merupakan inducer %ang paling kuat kemudian Ri&apentine dengan kekuatan menengah 'erta Ri&abutin %ang paling lemah* Protease inhibitor dan ::R(" dimetaboli'me oleh C@+ 'ehingga kadar kedua golongan obat ter'ebut dalam darah akan dipengaruhi oleh Ri&am%=in*6

9ela5irdine dan +" merupakan inhibitor C@+ - 'ehingga dapat meningkatkan kadar obat2obat %ang dimetaboli'me oleh 'i'tem enzim ini* Ri&abutine merupakan 'ub'trat dari C@+ - 'ehingga hambatan pada C@+ - akan meningkatkan kadar Ri&abutin hingga men=apai kadar %ang tok'ik* ,edangkan untuk Ri&ampin dan Ri&apentin walaupun keduan%a adalah inducer C@+ -/ tetapi bukan merupakan 'ub'trat enzim ter'ebut/ 'ehingga hambatan pada C@+ - tidak akan mempengaruhi kadar kedua obat ter'ebut* Da$'ak kl n s nteraks antara R #a$%c n dengan !"at ant retr!& rus )eberapa interak'i obat dari kedua golongan obat ter'ebut dapat menimbulkan e&ek %ang dramati' 'ehingga tidak boleh digunakan 'e=ara ber'ama2'ama* Ri&ampin dapat men%ebabkan penurunan kadar obat +"' (ke=uali Ritora5ir) hingga 742943/ 'ehingga men%ebabkan penurunan akti&ita' anti5iru' %ang n%ata dan akibatn%a dapat memper=epat timbuln%a re'i'ten'i terhadap +"' ter'ebut* ,elain itu kadar 9ela5irdine akan menurun hingga 7 9.3 bila diberikan ber'ama2'ama Ri&ampin atau Ri&abutin 'ehingga obat antiretro5iru' ter'ebut tidak boleh digunakan ber'ama2'ama dengan 'emua golongan Ri&am%=in*0 ,ebalikn%a Ri&abutin bila diberikan dengan do'i' 'tandard ( .. mg<hari) ber'ama2'ama dengan +"' dapat men%ebabkan peningkatan kadarn%a hingga $26 kali lipat 'ehingga men%ebabkan e&ek 'amping* >ntuk menghindari hal ter'ebut maka diperlukan modi&ika'i do'i' Ri&abutin* Tatalaksana 'enanganan nteraks antara !"at g!l!ngan R #a$%c n dan !"at ant retr!& rus Aika penderita H"#<-"9, dengan in&ek'i () memerlukan obat antiretro5iru' maka untuk pengobatan tuberkulo'i'n%a 'ebaikn%a digunakan Ri&abutin* Ri&abutin dapat diberikan ber'ama dengan obat golongan ::R("' (ke=uali 9ela5irdine)* Ri&abutin mempun%ai e&ekti&ita' %ang 'ama dengan Ri&ampin untuk pengobatan tuberkulo'i' dengan atau tanpa H"#* >ntuk menghindari tok'i'ita' maka do'i' harian Ri&abutin haru' dikurangi men!adi 14. mg<hari bila diberikan ber'amaan dengan +" (ke=uali ,aBuina5ir)* +engobatan dengan =ara 9O(, 'angat dian!urkan dengan pemberian Ri&abutin 'e=ara intermiten* +ada pemberian Ri&abutin 'e=ara intermiten %ang perlu diperhatikan

adalah haru' dihindarkan pemberian do'i' %ang tidak adekuat* ;arena itu pedoman terapi %ang 'aat ini dian!urkan adalah Ri&abutin 64. C 1.. mg bila diberikan ber'ama ?&a5irenz/ dan bila diberikan $ C kali 'eminggu ber'ama dengan +" ( ke=uali Ritona5ir ) digunakan do'i' .. mg<hari* )ila diberikan ber'ama dengan Ritona5ir maka do'i'n%a dikurangi men!adi 14. mg $ kali 'eminggu ( tanpa Ritona5ir do'i' ini 'ebanding dengan Ri&abutin .. mg perhari )* )ila Ri&abutin digunakan ber'ama dengan $ obat dari golongan +" atau diberikan ber'ama dengan +" dan ::R(" akan ter!adi interak'i obat %ang lebih komplek' 'ehingga menimbulkan dampak %ang ma'ih haru' diteliti lebih lan!ut* >ntuk 'ementara ini do'i' Ri&abutin %ang dian!urkan dapat dilihat pada tabel $* (abel $* Rekomenda'i do'i' Ri&abutin dan antiretro5iru' 'elama terapi kombina'i
Reg $en ant retr!& rus Pr!tease nh " t!r (PI) :el&ina5ir/ "ndina5ir/ atau -mprena5ir (+ $ nu=leo'ide) ,aBuina5ir (+ $ nu=leo'ide) Ritona5ir (+ $ nu=leo'ide/ +" lain/dgn<atau nonnu=leo'ide) Dopina5ir<Ritona5ir(+$ nu=leo'ide dgn<atau 'uatu nonnu=leo'ide re5er'e2 tran'=ripta'e inhibitor) NNRTI ?&a5irenz (+ $ nu=leo'ide) D!s s R #a"ut n (urun hingga 14. mg !ika Ri&abutin diberi tiap hariF .. mg untuk terapi intermiten .. mg <hari atau intermiten (urunkan 'ampai 14. mg dua kali 'eminggu (urunkan 'ampai 14. mg dua kali 'eminggu Pen%esua an d!s s ant retr!& rus :el&ina5ir 1$4. mg tiap 1$ !am "ndina5ir G tingkatkan 'ampai 1... mg tiap 0 !am (bila perlu) -mprena5ir G tetap (ingkatkan 'ampai 11.. mg tiap 0 !am (bila perlu) H H

(ingkatkan Ri&abutin 'ampai 64.21.. mg/ tiap hari atau dua kali 'eminggu .. mg tiap hari atau intermiten

H H

:e5irapine ( + $ nu=leo'ide) Nucle!s de 9ua atau triple nu=leo'ide (mi'* Eido5udine/ Dami5udine dan -ba=a5ir) PI * NNRTI ?&a5irenz <:e5irapine + +" (ke=* Ritona5ir)

H .. mg tiap hari atau intermiten

.. mg tiap hari atau intermiten

(ingkatkan do'i' "ndina5ir 'eperti diata' (bila perlu)

Reaks 'arad!ksal (Immune Restoration Syndromes) Reak'i paradok'al adalah perburukan 'e'aat dari ge!ala dan tanda2tanda mani&e'ta'i radiologi' () %ang ter!adi 'etelah dimulain%a pengobatan () dan bukan di'ebabkan oleh kegagalan terapi atau adan%a pro'e' 'ekunder* Reak'i paradok'al ini 'udah mulai didapatkan 'ebelum era H"#<-"9, dan pada penderita %ang imunokompeten reak'i ini diduga merupakan gambaran reakti&ita' 'i'tem imun terhadap antigen %ang dilepa'kan oleh kuman () %ang mati akibat O-(*6 +ada era pengobatan antiretro5iru' %ang e&ekti& reak'i paradok'al ini 'ering di dapatkan dan umumn%a ter!adi 'etelah dimulain%a pemberian obat antiretro5iru'* )erkaitan dengan waktu timbuln%a maka reak'i paradok'al pada penderita H"# ini ter!adi akibat perbaikan re'pon imun terhadap antigen M%=oba=terium*1. Mani&e'ta'i reak'i paradok'al dapat ringan mi'aln%a demam atau dapat !uga berat 'ampai men%ebabkan gagal na&a' akut* Ie!ala klini' reak'i paradok'al %ang berkaitan dengan pengobatan antiretro5iru' adalah demam/ pembe'aran kelen!ar getah bening/ timbul in&iltrat baru atau perburukan dari in&iltrat %ang 'udah ada 'ebelumn%a/ 'ero'iti' (pleuriti' perikarditi'/ a'ite')/ le'i kulit dan le'i de'ak ruang pada 'u'unan 'ara& pu'at* 11 Reak'i paradok'al dapat !uga ter!adi pada penderita %ang belum mendapatkan obat antiretro5iru'* +ada dua penelitian didapatkan bahwa per'enta'e ter!adin%a reak'i paradok'al ma'ing2 ma'ing adalah 1 3 ( 1$ ka'u' dari penderita) dan $ 3 ( 1 ka'u' dan 19 penderita) pada penderita %ang mulai diterapi dengan antiretro5iru'* Reak'i paradok'al tidak berkaitan dengan regimen antiretro5iru' tertentu maupun gabungan obat tertentu dan umumn%a ter!adi pada penggunaan kombina'i antiretro5iru'* ,ebagian be'ar reak'i paradok'al ter!adi pada penderita H"# %ang lan!ut dengan !umlah C96 rata2rata 4 <mm dengan rata rata !umlah R:- 401*196 copies/ml.10 Jaktor ri'iko untuk ter!adin%a reak'i paradok'al berkaitan dengan patogene'i' perbaikan re'pon imun* +enderita dengan !umlah 'el C96 ba'al %ang lebih rendah mempun%ai ri'iko %ang lebih tinggi untuk ter!adin%a reak'i paradok'al pada ,,+* Hal ini ter!adi karena adan%a pen%ebaran kuman () akibat !umlah 'el C96 %ang rendah* ,upre'i H"# R:- %ang lebih berat berkaitan dengan peningkatan ri'iko reak'i paradok'al akibat

perbaikan re'pon imun %ang lebih n%ata* 9emikian !uga dengan pemberian obat antiretro5iru' %ang dimulai dalam $ bulan pertama pengobatan () akan meningkatkan ri'iko reak'i ter'ebut*6 9iagno'i' reak'i paradok'al 'eringkali dibuat 'etelah men%ingkirkan kemungkinan adan%a kegagalan pengobatan ()/ hiper'en'iti&ita' terhadap obat/ 'erta kemungkinan adan%a in&ek'i lain* +emerik'aan penun!ang %ang diperlukan tergantung dari gambaran klini' %ang ada* +emerik'aan &oto torak'/ kultur M*()C/ a'pira'i < biop'i kelen!ar getah bening dapat dilakukan 'e'uai indika'i*1. +enanganan reak'i paradok'al belum diteliti 'e=ara khu'u'* Reak'i ringan 'ampai 'edang dapat diata'i dengan pemberian obat antiin&lama'i non'teroid* )ila reak'i paradok'al %ang timbul =ukup berat mi'aln%a pembe'aran kelen!ar getah bening %ang n%ata 'ehingga menimbulkan gangguan anatomi' mi'aln%a ke'ulitan berna&a'/ menelan/ le'i de'ak ruang pada ,,+ dapat diata'i dengan pemberian 'teroid atau dengan menghentikan 'ementara obat antiretro5iru'* Tatalaksana 'e$"er an !"at ant tu"erkul!s s 'ada 'ender ta HIV / AIDS 9ian!urkan untuk menggunakan regimen %ang mengandung Ri&am%=in karena waktu pemberiann%a lebih 'ingkat dan lebih dapat ditoleran'i oleh penderita 'ehingga diharapkan kegagalan pengobatan dan kekambuhan akan lebih ke=il* ,trategi 9O(, dapat digunakan untuk meningkatkan kepatuhan berobat penderita* Dama pemberian O-( pada penderita () dengan H"#<-"9, ma'ih kontro5er'i* Centers of Disease Control and Prevention mengan!urkan pengobatan 'elama 1 bulan tetapi bila ge!ala klini' ma'ih ada atau bila kultur 'etelah $ bulan terapi ma'ih po'iti& dian!urkan ditambah hingga total 9 bulan*1/6 >ntuk menghindari ter!adin%a interak'i antara obat anti () dan antiretro5iru' maka pemberian obat2obat ter'ebut haru' diatur 'edemikian rupa dengan memperhatikan kondi'i penderita* (gambar 1) )ila penderita dengan () akti& baru diketahui menderita H"# maka haru' ditentukan apakah pemberian antiretro5iru' haru' diberikan 'egera atau tidak* +enderita H"# 'tadium dini (!umlah ,el C96 7 ..<mm ) mempun%ai ri'iko %ang rendah untuk ter!adin%a perburukan H"#/ maka untuk pengobatan () dapat diberikan

regimen O-( %ang mengandung Ri&ampin 'ementara obat antiretro5iru'n%a ditunda 'ampai pengobatan in&ek'i () 'ele'ai ( bila memungkinkan )*1$ ,ementara diberikan obat2obat O-( dilakukan pemerik'aan C96 'erial* )ahkan pada penderita dengan !umlah C96 %ang rendah 'ekalipun pemberian antiretro5iru' 'edapat mungkin<'ebaikn%a ditunda 'ampai &a'e ini'ial pengobatan () 'ele'ai* +enundaan ini bertu!uan untuk mempermudah penatalak'anaan e&ek 'amping O-( %ang mungkin timbul 'erta untuk mengurangi kemungkinan timbuln%a immune restorationsyndromes* +engobatan () pada penderita H"#<-"9, %ang 'edang dalam terapi antiretro5iru' 'edikit lebih komplek'* )ila obat antiretro5iru' %ang diberikan tern%ata e&ekti& dalam meningkatkan !umlah 'el C96 dan mengurangi viral load maka regimen anti () %ang digunakan adalah %ang mengandung Ri&abutin dengan do'i' %ang di'e'uaikan ( tabel 1)/ dan obat antiretro5iru' diteru'kan* +enderita %ang tidak dapat menggunakan golongan Ri&am%=in karena timbul e&ek 'amping maka 'ebagai penggantin%a dapat digunakan ,treptomi'in*1/6 )ila antiretro5iru' %ang digunakan tern%ata tidak e&ekti& maka obat2obat t'b 'ebaikn%a dihentikan dan diberikan O-(* Obat antiretro5iru' diberikan lagi 'etelah $ bulan pengobatan O-(* Regimen %ang dipilih adalah %ang mengandung Ri&abutin* )ila pada &a'e ini'ial digunakan regimen %ang mengandung Ri&ampin maka $ minggu 'ebelum pemberian antiretro5iru' Ri&ampin haru' diganti dengan Ri&abutin* ,ub'titu'i ter'ebut bertu!uan agar dapat menghilangkan e&ek Ri&ampin terhadap C@+ -* 9ari berbagai ma=am kombina'i obat antiretro5iru' %ang ada 'aat ini/ pilihan %ang dian!urkan adalah mengandung :el&ina5ir ditambah dengan $ golongan nukleo'ida karena pemberiann%a adalah $K <minggu 'ehingga bila ter!adi interak'i obat mudah untuk diata'i*6 Immune restoration syndromes 'ering kali ditemukan dan kadang2kadang mani&e'ta'in%a =ukup berat/ karena itu pa'ien dan dokter haru' 'enantia'a wa'pada akan kemungkinan timbuln%a mani'&e'ta'i ter'ebut* +a'ien haru' 'egera die5alua'i 'etelah pemberian antiretro5iru' untuk mengidenti&ika'i dan mengata'i ge!ala ter'ebut* ;oordina'i %ang baik antara tenaga ke'ehatan %ang bergerak dalam program pemberanta'an () dan program perduli H"#<-"9, diperlukan 'elama pengobatan () dengan H"#<-"9,*((abel )

+enderita () akti& %ang baru terdiagno'i' H"#

+enderita () akti& L 9K H"# 'udah tegak 'ebelumn%a

Obat anti retro5iru' dapat ditunda Obat anti retro5iru' haru' mulai diberikan

Obat antiretro5iru' haru' diberikan< dilan!utkan

Iunakan re!imen %ang mengandung ri&ampi'in/ e5alua'i pemberian antiretro5iru' 'etelah bulan

Iunakan regimen %ang mengandung ri&abutin dan obat2obat antiretro5iru' dapat lang'ung diberikan

-lternati&/ gunakan regimen %ang mengandung 'treptomi'in/ obat antiretro5iru' dapat diberikan<diteru'kan

Iambar 1* Rekomenda'i 'trategi penanganan penderit dengan in&ek'i tuber=ulo'i' dan H"#<-"9,1

Ta"el +, Rek!$endas tatalaksana 'e$"er an !"at-!"at ant retr!& rus 'ada 'ender ta HIV/AIDS dengan TB Per$asalahan ?&ek 'amping %ang tumpang tindih antara (unda O-( dan obat antiretro5iru' An.uran Penanganan pemberian obat antiretro5iru' dan mengata'i e&ek

hingga 12$ bulan untuk mempermudah mengidenti&ika'i 'amping O-(*

"nterak'i ::R("')*

antara

obat2obat

golongan Iunakan Ri&abutin dengan do'i' %ang Iunakan Ri&ampin dengan ?&a5irenz atau Ritona5ir (dengan do'i' 7 6.. mg/ $ kali 'ehari)* ;omunika'i %ang ke'ehatan * (unda pemberian obat antiretro5iru' bila !umlah C96 relati& tinggi ( 7 ..<mm )* baik antara tenaga

Ri&am%=in' dengan antiretro5iru' (+"' dan di'e'uaikan*

Reak'i paradok'al 'etelah pemberian obat antiretro5iru'*

+enderita dengan !umlah 'el C96 %ang rendah pemberian antiretro5iru' ditunda 'ampai in&ek'i () membaik (tunda hingga $ bulan pengobatan O-()* ;ewa'padaan penderita dan tenaga ke'ehatan akan ge!ala reak'i paradok'al* Membuat ren=ana e5alua'i 'egera 'etelah pemberian antiretro5iru' untuk mendetek'i reak'i paradok'al 'e=ara dini*

1.

Pencegahan TB 'ada HIV/AIDS American Thoracic ociety (-(,) dan Center for Disease Control and Prevention C9C) tahun 1999 menggunakan nomenklatur baru untuk kemopro&ilak'i' () %ang 'elama ini digunakan %aitu pengobatan in&ek'i laten () (!atent Tuberculosis Infection<D()")* "n&ek'i laten () adalah indi5idu dengan te' tuberkulin po'iti&/ 'edangkan 'e=ara klini'/ bakteriologi' dan radiologi' tidak didapatkan tanda2tanda in&ek'i () %ang akti&*1 (e' tuberkulin dianggap po'iti& pada penderita -"9, bila diameter indura'i 4 mm*16 +engobatan D()" %ang dian!urkan oleh -(, dan C9C (1999) terdiri dari $ pilihan %ang memberikan e&ekti&ita' %ang 'ama %aitu ":H 4 mg<kg )) (mak'imal .. mg) %ang diberikan 'elama 9 bulan dan kombina'i Ri&ampin 1. mg<kg)) (mak'imal 1.. mg) perhari + +%razinamide 142$. mg<kg)) (mak'imal $ gr) perhari 'elama $ bulan*16/14 +emilihan !eni' obat dipengaruhi oleh beberapa &aktor antara lain keinginan penderita/ ri'iko e&ek 'amping obat/ kepatuhan berobat/ kemampuan pengawa'an/ ada tidakn%a pengobatan dengan +"' atau ::R(" 'erta !eni' +"'<::R(" %ang digunakan* +enderita %ang akan mendapatkan<dalam pengobatan dengan +"' atau ::R("' dian!urkan untuk pemberian ":H/ 'edangkan pemberian Ri&ampin merupakan kontran indika'i* )eberapa ahli mengan!urkan pemberian Ri&abutin ('ebagai pengganti Ri&ampin) ber'ama dengan +%razinamide untuk pengobatan D()" pada penderita %ang mendapatkan pengobatan +" atau ::R("* Ri&abutin 'etengah do'i' (14. mg<hari) dapat diberikan be'ama dengan "ndina5ir/ :el&ina5ir atau -mprena5ir/ 'edangkan untuk Ritano5ir do'i' Ri&abutin %ang diberikan adalah 'eperempatn%a ( mi'aln%a 14. mg 'elang 'ehari atau kali 'eminggu)* )ila +" %ang digunakan adalah :e5irapine maka Ri&abutin dapat diberikan dengan do'i' normal/ 'edangkan bila ber'ama dengan ?&a5irenz do'i' Ri&abutin %ang diberikan haru' lebih tinggi (64.21.. mg<hari)* +enderita %ang mendapatkan terapi kombina'i dengan beberapa ma=am +"' atau kombina'i +" dengan ::R(" maka pemberian Ri&abutin tidak dian!urkan karena adan%a kemungkinan interak'i obat2obat %ang lebih komplek'*16 >ntuk kemopro&ilak'i' %ang diberikan 'etelah pengobatan () dengan O-( 'ele'ai ma'ih perlu penelitian lebih lan!ut* ,alah 'atu penelitian %ang dilakukan pada tahun 1990 terhadap 16$ penderita () dengan H"# pa'=a pengobatan O-( 1 bulan menun!ukan bahwa rata2rata kekambuhan pada penderita %ang mendapatkan tambahan

11

":H .. mg<hari 'elama 1 tahun tern%ata lebih rendah dibandingkan dengan pla'ebo* +enelitian ini !uga menun!ukan bahwa kemopro&ilak'i' dengan ":H pa'=a pengobatan () terutama berman&aat untuk men=egah rekuren'i pada penderita dengan riwa%at H"# %ang 'imtomatik (katagori ) dan C menurut C9C)*11 )eberapa ahli bahkan mempertimbangkan mengenai pemberian kemopro&ilak'i' ":H 'eumur hidup (bila memungkinkan ) pa'=a terapi O-( untuk men=egah kemungkinan reakti&a'i endogen maupun rein&ek'i ek'ogen*1 Walaupun ma'ih dalam perdebatan/ penderita H"# dengan te' tuberkulin negati& (anergi) bila didapatkan adan%a &aktor ri'iko untuk terkena () mi'aln%a riwa%at kontak dengan penderita () akti&/ tinggal didaerah dengan pre5alen'i () %ang tinggi/ perlu dipertimbangkan <dian!urkan untuk mendapatkan kemopro&ila'i' ":H*16 Kes $'ulan 1* ,trategi 9O(, dapat digunakan untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan () pada penderita H"#<-"9,* $* ;er!a 'ama %ang baik antara tenaga ke'ehatan dan penderita 'angat diperlukan untuk dapat mendetek'i 'e=ara dini adan%a e&ek 'amping O-( dan +"'<::R("' %ang 'aling tumpang tindih/ dan men=egah ter!adin%a interak'i antara Ri&am%'in' dengan obat2 obat +"'<::R("'/ 'erta dapat menganti'ipa'i kemungkinan ter!adin%a reak'i paradok'al* * Regimen %ang mengandung Ri&ampin dapat diberikan pada penderita () dengan H"# %ang belum mendapat pengobatan dengan +"'<::R("' 6* Regimen %ang mengandung Ri&abutin dapat diberikan pada penderita () dengan H"# %ang mendapat pengobatan +"'<::R("'* 4* +en=egahan () (pengobatan D()") pada H"#<-"9, dapat dilakukan baik dengan pemberian ":H 'etiap hari 'elama 9 bulan maupun dengan kombina'i Ri&ampin<Ri&abutin dengan +%razinamide 'etiap hari 'elama $ bulan*

1$

#A%TA& P'$TA(A

+" I$eman /D" A 5lini$al 6uide to Tuber$ulosis" P iladelp ia7 0ippin$ott 8illiams 9 8ilkins! -:::; +<<*-#=" -" Pedoman 3asional Penanggulangan Tuber$ulosis! $etakan ke*>" Departemen .ese atan 2epublik Indonesia! -::-; al =>*(>"

* Treatment o% Tuber$ulosis7 6uidelines %or 3ational Programmes! -nd ed! 8orld

Healt Organi1ation +<<>; al #(*?" #" 'urman 8@! @ones '&" Treatment o% HIV*related Tuber$ulosis in T e &ra o% &%%e$ti%e Antiretroviral T erapy" Am @ 2espir 5rit 5are /ed -::+; +A#7 >*+-" (" Perriens @H! St 0ouis /&! et al" Pulmonary Tuber$ulosis in HIV*in%e$ted patients in 4aire7 a $ontrolled trial o% treatment %or eit er A or +- mont s" 3 &ngl @ /ed" +<<(; ==-7 >><*?#" A" Sa ai -?<*<=" >" 5 aisson 2&! 5lermont H5! Holt &A! et al" SiC*mont tuber$ulosis t erapy in Haitian patients Bit 2espir 5rit 5are /ed +<<A; +(#7 +:=#*=?" ?" 'urman 8@! 6alli$ano .! PeloDuin 5" T erapeuti$ impli$ation o% drugs intera$tions in t e treatment o% HIV*related tuber$ulosis" 5lin In%e$t Dis +<<<; -?7 #+<*=:" <" /$ 6regor //! Olliaro A! 8olmarans 0! et al" &%%i$a$y and sa%ety o% ri%abutin in t e treatment o% patients Bit 3eBly Diagnosed Pulmonary Tuber$ulosis" Am @ 2espir 5rit 5are /ed +<<A; +(#7 +#A-*A>" +:" 3arita /! As kin D! &lena S! Art ur &! Pit$ enik" ParadoCi$al Borsening o% tuber$ulosis %olloBing antiretroviral t erapy in patients Bit 5are /ed +<<?; +(?7 +(>*A+" ++" Eis man @&! 3arita /! Hollender &S" Pulmonary tuber$ulosis in AIDS patients; transient $ est radiograp i$ Borsening a%ter initiation o% antiretrovirus t erapy" A@2 -:::; +>#7 #=*<" +-" /urray @! Sonnenberg P! S earer S5" Human Immunode%i$ieney virus and t e out$ome o% treatment %or neB and re$urrent pulmonary tuber$ulosis in A%ri$an patients" Am @ 2espir 5rit 5are /ed +<<<; +(<7 >==*#:" +=" Diagnosti$ standars and $lassi%i$ation o% tuber$ulosis in adults and $ ildren" Am @ 2espir 5rit 5are /ed -:::; +A+7 +=>A*<(" +#" Targeted Tuber$ulin Testing and Treatment o% latent tuber$ulosis in%e$tion" Am @ 2espir 5rit 5are /ed -:::; +A+7 S --+*S #>" AIDS" Am @ 2espir supervised intermittent and Bit out HIV in%e$tion" Am @ @! 'a$ lin A! 5ameron D8" 2edu$ed plasma $onsentrations o% antituber$ulous drugs in patientd Bit HIV in%e$tion" Ann Intern /ed +<<>; +->7

+(" 2ose D3" S ort*5ourse Prop ylaCis against tuber$ulosis in HIV in%e$ted persons" Ann Intern /ed +<<?; +-<7 >><*?A" +A" Eit1gerald D8! DesvarieuC /! Severe P" et al" &%%e$t o% post*treatment isonia1id on prevention o% re$urrent tuber$ulosis in HIV*+ in%e$ted individuals7 a randomised trial" 0an$et -:::; =(A7 +#>:*>#"

16