LAPORAN INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN

DIARE

Oleh : Anggi Yuwita 105070203111003

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

Pengkajian Dasar Keperawatan Anak Nama mahasiswa NIM A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Novita : 4 tahun : Perempuan : Siraman, Kesamben No. Register Tanggal Masuk :: 1 Desember 13 : Anggi Yuwita : 105070203111003 Tempat Praktik Tanggal Praktik : RS Mawar : 3 Desember 2013

Tanggal Pengkajian : 3 Desember 13 Sumber Informasi : Ibu

Nama Orang Tua : Ny. Yayuk Pekerjaan Pendidikan Agama Suku : Ibu Rumah Tangga : SMA ::-

B. Satus Kesehatan Sekarang 1. Keluhan Utama Saat MRS :

Diare pada tgl 1 Desember 2013 sebanyak 15x sehari tanpa ampas, muntah 5x sehari, setelah makan dan minum langsung muntah, perut kembung

Saat Pengkajian : Anak hanya menghabisakan porsi makan, BAB 5x sehari dengan ampas

2. Lama Keluhan 3. Kualitas Keluhan 4. Faktor Pencetus 5. Faktor Pemberat

:: semakin parah sehingga dibawa ke RS oleh ibu : mie instans dan chiki : muntah lebih sering : membawa ke balai pengobatan

6. Upaya Yang Telah Dilakukan 7. Diagnose Medis : Diare

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Ibu mengatakan klien pernah sakit diare tetapi tidak sampai masuk RS. Ibu mengatakan sebelumnya klien sering makan mie instans dan chiki kemudian muntah dan diare. Ibu sudah mebawa klien ke balai pengobatan tetapi tidak membaik sehingga dibawa ke RS. Ibu mengatakan jika anak tidak pernah sakit sampai masuk RS hanya sakit flu dan batuk tetapi tidak parah.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yang Pernah Dialami a. Kecelakaan (jenis dan waktu) b. Operasi (jenis dan waktu) c. Penyakit Kronik Akut : : flu dan batuk tetapi tidak parah :::-

d. Terakhir MRS 2. Alergi : E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1. Prenatal

: mual dan muntah ketika awal kehamilan, selama hamil selalu rutin kontrol kehamilan.

2. Natal 3. Postnatal 4. Imunisasi

: tidak ada masalah : tidak ada masalah : lengkap

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan 1. Pertumbuhan BB saat lahir 3,1 kg BB sebelum sakit 16 kg BB terakhir 13 kg 2. Perkembangan G. Riwayat Keluarga

Genogram : Keterangan : Laki-laki Perempuan Anak sakit H. Lingkungan Rumah 1. Kebersihan : bersih, tidak luas, sampah biasanya ada yang mengambil setiap hari 2. Bahaya Kecelakaan : 3. Polusi 4. Ventilasi 5. Pencahayaan :: cukup :-

I.

Pola Aktifitas Jenis Makan/minum Mandi Berpakaian Toileting Mobilitas ditempat tidur Berpindah dan berjalan Rumah Rumah Sakit -

J. Pola Nutrisi Jenis Jenis Makanan Frekuensi Makan Porsi yang Dihabiskan Komposisi Menu Pantangan Nafsu Makan Jenis Minuman Frekuensi Minum Jumlah minuman Rumah 3x sehari 1 porsi dihabiskan Rumah Sakit 3x sehari porsi yang dihabiskan -

K. Pola Eliminasi 1. BAB Jenis Frekuensi Konsistensi Warna/Bau Kesulitan Upaya Menangani 2. BAK Jenis Frekuensi Konsistensi Warna/Bau Kesulitan Upaya Menangani Rumah 3-5x sehari Rumah Sakit 3x sehari Rumah 1x sehari Rumah Sakit 5x sehari Ada ampas -

L. Pola Istirahat Tidur 1. Tidur Siang Jenis Lama Tidur Kenyamanan Setelah Tidur Rumah 2 jam Pules setiap kali tidur Rumah Sakit 1 jam Rewel dan sering bangun

2. Tidur Malam Jenis Lama Tidur Kenyamanan Setelah Tidur Kebiasaan Sebelum Tidur Kesulitan Upaya Menangani Rumah 9 jam Pules setiap kali tidur Setelah nonton TV Rumah Sakit 9 jam Sering bangun Di usap kaki dan punggung -

M. Pola Kebersihan Diri Jenis Mandi Frekuensi Menggunakan Sabun Keramas Frekuensi Penggunaan Shampoo Menggosok Gigi Frekuensi Penggunaan Pasta Gigi Frekuensi Ganti Baju Frekuensi Memotong Kuku Kesulitan Upaya Mengatasi 2x sehari Pakai pasta gigi 1x sehari Pakai pasta gigi 2x sehari Pakai shampoo belum 2x sehari Pakai sabun 2x sehari Di seka tanpa sabun Rumah Rumah Sakit

N. Pola Koping Keluarga 1. Pengambilan Keputusan : Ayah/suami ::::-

2. Masalah yang Terkait dengan Anak di RS atau penyakit 3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah 4. Harapan setelah anak menjalani perawatan 5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit

O. Konsep Diri 1. Gambaran diri 2. Ideal diri 3. Harga diri 4. Peran 5. Identitas diri : : : : :

(belum terkaji)

P. Pola Peran dan Hubungan 1. Peran dalam keluarga 2. System pendukung keluarga 3. Kesulitan dalam keluarga

(belum terkaji) : : :

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah sakit : :

5. Upaya yang dilakukan

Q. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu RR Tinggi Badan : compos mentis : : 100/60 mmHg : 100 x/menit : 37,7 0C : 24 x/menit : 101 cm Berat Badan : 13 Kg

2. Kepala & Leher a. Kepala Rambut berminyak, penyebaran merata, nyeri tekan (-), luka (-), benjolan (-)

b. Mata Bentuk simetris, bersih, isokor, tidak ada cowong

c. Hidung Bentuk simetris, bersih, pembengkakak (-), nyeri tekan (-), lubang hidung paten

d. Mulut & Tenggorokan Bibir dan mukosa lembab, nyeri telan (+), luka (-), bengkak leher (-)

e. Telinga Bersih, nyeri tekan dibelakang telinga (-)

f.

Leher Bengkak leher (-)

3. Thorak & Dada a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ICS (+) ::: Bunyi jantung 1 dan 2 normal, suara jantung tambahan (-)

b. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris, retraksi (-), luka (-) : gerakan dinding dada simetris : sonor : vesikular, ronkhi (-), wheezing (-)

4. Payudara & Ketiak

: Bentuk simetris, bengkak (-), benjolan (-)

5. Punggung & Tulang Belakang

: bentuk simetris, luka (-), benjolan (-), nyeri (-)

6. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk simetris, luka (-), kulit lembab, distended (-) : massa (-), turgor kulit kembali segera, nyeri tekan (-) : hipertimpani : BU 20 x/menit

7. Genitalia & Anus Inspeksi : bersih, luka (-), anus luka dan lecet seluas 4 cm, warna kemerahan Palpasi : nyeri tekan (+) pada luka

8. Ekstremitas Atas :

simetris, edema (-), batasan ekstremitas (-), luka (-), kekakuan otot 5/5

Bawah simetris, edema (-), batasan ekstremitas (-), luka (-), kekakuan otot 5/5

9. System Neurologi

(tidak terkaji)

10. Kulit & Kuku Kulit Warna kulit sianosis (-), ikterus (-), turgor kembali segera, kulit lembab, luka (-), edema (-)

Kuku Bentuk normal, bersih, tidak kebiruan, CRT <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang Hb 11 gr/dL Leukosit 12.000 /mm3 Elektrolit : K+ 2,99 meq/L Na+ 136 meq/L Cl 111 meq/L Pemeriksaan feses : Leukosit (+), eritrosit (-), amoeba (-)

S. Terapi MRS : infus KaEn 3B Injeksi amox 3 x 400 mg Terapi oral L-Bio 2 x 1 sachet/hari Zink kid 1 x tablet/hari Pamol sirup 3 x 1 sdt/hari

ANALISA DATA No 1. DS: Ibu mengatakan klien BAB 5x sehari dengan feses masih ada ampas dan lendir di RS Ibu mengatakan sebelum diare klien makan chiki dan mie instan DO: BU 20x/ menit Pemeriksaaan penunjang: 2 DS: Ibu klien mengatakan Invasi virus/kuman kesaluran GI Leukoit 12.000 Feses: Leukosit + Diare Intake makanan yang tidak sehat Risiko Ketidakseimbang an Elektrolit Peningkatan sekresi air dan elektrolit usus Berinteraksi dengan mukosa Produksi enterotoksin Invasi saluran cerna Bakteri masuk dan berkembang biak dalm usus Data Etiologi Makanan (chiki dan mie instan) terkontaminasi Masalah keperawatan Diare

bahwa : Pada tgl 3 Desember 2013 anaknya diare 15x Saat di RS, anaknya muntah 3x sehari DO: Elektrolit: K: 2,99

Invasi pada mukosa, produksi enterotoksinatausitotoksin

Peningkatan tekanan osmotic pada lumen usus

meq/L; Na: 136 meq/L; Cl: 111 meq/L Saat di RS, BAK 3x sehari Diare Sekresi air ke lumen intestinal berlebih

Sekresi cairan dan elektrolit meningkat

Risiko ketidakseimbangan elektrolit 3. DS: Ibu mengatakan klien Masuk saluran cerna Bakteri, virus, parasit Ketidakseimbang an Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh klien Berkembang biak di usus

hanya menghabiskan porsi makan di RS Ibu mengatakan

BAB 5x sehari dengan feses masih ada ampas dan lendir di RS Ibu Ibu mengatakan klien Pertahanan tubuh menurun Reaksi pertahanan E coli

muntah 3x di RS mengatakan BB Inflamasi usus

klien turun 3 kg DO: BU 20 x/ menit BB 13 kg Nyeri telan (+) Penurunan absorsi dalam usus Peningkatan sekresi air dan elektrolit Hiperperistaltik usus

Diare

Kurang masukan makanan

Kebutuhan Nutrisi : Kurang Dari kebutuhan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS) Ruang : Ruang Perawatan Anak

Nama Pasien : An.Novita Diagnosa No. Dx 1. 2. : Diare Diagnosa Keperawatan Diare Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Tanggal Teratasi Tanda Tangan

Tanggal Muncul 03 Des 13 03 Des 13 03 Des 13

3.

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari KebutuhanTubuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 1 Diare Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam frekuensi eliminasi klien berkurang/ diare teratasi Kriteria Hasil :

NOC No Indikator Eliminasi Bowel 1. Pola eliminasi Sangat sering 2. Bentuk feses Cair, tanpa ampas 3. Lendir di feses Sangat Banyak 4. Diare Fungsi Gastrointetinal 5. Frekuensi feses Sangat sering 6. Konsistensi feses Cair, tanpa ampas Cair, berampas Sering Kadangkadang Lembek Padat Jarang Tidak pernah Normal >15x/hari 11-15x/hari 8-10x/hari 4-7x/hari 1-3x/hari Cair, berampas Banyak Sedang Sedikit Tidak ada Sering Kadang kadang Lembek Padat Jarang Tidak pernah Normal 1 2 3 4 5

7.

Peningkatan sel darah putih

jumlah

>12.000 /mm
3

11.00012.000/mm
3

10.00011.000/mm
3

9.00010.000/mm
3

5.0009.000/mm3

Keseimbangan Elektrolit Asam/Basa 8. Kurang istirahat Sangat kurang Kurang Kadangkadang Cukup Normal dan

Intervensi NIC : 1,2,3,4,5,6.1 Tentukan penyebab diare 1,2,3,5,6.1 Minta klien/ keluarga mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 7.1 8.1 8.2 Evaluasi catatan konten intake nutrisi Identifikasi faktor yang mungkin menyebabkan atau berkontribusi pada diare Monitor tanda dan gejala diare Monitor kulit di area perianal dari iritasi dan ulserasi Timbang klien secara reguler Kultur feses Atur pemasangan akses IV Monitor kehilangan asam

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 2 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi gangguan keseimbangan elektrolit klien Kriteria Hasil :

NOC No Indikator Electrolite & Acid/Base Balance 1. Serum potassium Sangat banyak Banyak Sedang Sedikit Sangat sedikit 1 2 3 4 5

2.

Serum chloride

Sangat banyak

Banyak

Sedang

Sedikit

Sangat sedikit

Nausea Saverity 3.

&

Vomiting

Frekuensi Nausea

Sangat sering

Sering

Kadangkadang

Jarang

Tidak pernah

4.

Frekuensi vomiting

Sangat sering

Sering

Kadangkadang

Jarang

Tidak pernah

Intervensi (NIC) : Electrolit management 1,2.1. 1,2.2. 1,2.3. 3,4.1. 1,2.4. Monitor level serum elektrolit Pertahankan kepatenan akses IV line Berikan cairan bila perlu Catat intake dan output Dapatkan order spesimen, analisis lab untuk mengetahui level elektrolit (BGA, level serum) 1,2,3,4.1. Ajari keluarga pasien mengenai jenis, penyebab dan terapi untuk menjaga keseimbangan elektrolit 1,2,3,4.2. Konsultasikan pada dokter adanya tanda dan gejala memburuknya status keseimbangan elektolit. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, BB klien meningkat secara bertahap Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NOC No Indikator Nutritional status 1. Nutrition intake Sangat banyak 2. Weight / height ratio Nutritional status : fluid intake 3. Oral food intake Sangat banyak Banyak Sedang Sedikit Sangat sedikit >16 kg 16-15 kg 15-14 kg 14-13 kg Banyak Sedang Sedikit Sangat sedikit <13 kg 1 2 3 4 5

Intervensi NIC : 2.1 1,3.1. 1,3.2. 1,3.3. 1,3.4. 1,3.5. Monitor kehilangan dan kehilangan berat badan tiap hari Monitor frekuensi muntah dan mual Berikan asupan makanan sedikit demi sedikit Monitor asupan nutrisi sesuai dengan kebutuhan kalori pasien Berikan suplemen makanan bila diperlukan Kaji penyebab kesulitan menelan pada anak, lakukan pemeriksaan diagnostik bila perlu 1,2,3.1 Pemasangan NGT jika diperlukan

IMPLEMENTASI Nama Klien Diagnosa Medis Tgl No. Dx Kep 1 2 : An. Novita : Diare Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang Tanggal Pengkajian : 3 Desember 13

3 Des 13

Monitor diare setiap hari Menghitung kebutuhan

0

Klien kooperatif pada cairan klien tindakan perawat

setiap kenaikan suhu 1 C Menentukan dibutuhkan klien Menghitung jumlah tetesan/menit jenis terapi yang

sesuai jumlah kebutuhan cairan klien 3 Memasang NGT untuk

mempertahankan intake nutrisi klien

EVALUASI Hari/ Tanggal/ Jam Jumat, 6 Des 2013 No Dx Kep 1 S: Ibu mengatakan jika diare klien semakin membaik dengan berkurangnya frekuensi BAB O: BAB klien 5x sehari disertai ampas Evaluasi Tanda Tangan

A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat : 1. NIC : Monitor kulit di area perineal Timbang BB klien secara reguler Kultur feses Monitor kehilangan asam

2. NOC: Eliminasi Bowel Pola eliminasi Bentuk feses Lendir di feses Diare

Fungsi Gastrointetinal Frekuensi feses Konsistensi feses Peningkatan jumlah sel darah putih

EVALUASI Hari/ Tanggal/ Jam Jumat, 6 Des 2013 No Dx Kep 2 S: Ibu mengatakan jika diare klien semakin membaik dengan berkurangnya frekuensi BAB O: 10 kg BB pertama x 100 = 1000 3 kg BB kedua x 50 Jumlah keb. cairan = 150 + 1150 cc/hari Evaluasi Tanda Tangan

Kenaikan suhu 10C 13% x kebutuhan cairan = 13/100 x 1150 = 150 cc/hari Jadi kebutuhan cairan setiap kenaikan suhu 10C adalah 1150 + 150 = 1300 cc/hari Kebutuhan K+ = 1-2 meq/kg BB/hari Kebutuhan K+ klien = 13-26 meq/hari Jadi jenis cairan yang digunakan adalah KaEn 3A Jumlah tetes/menit = jumlah keb.cairan x 20 Lama x 60 = 18 tetes/menit Atau

Jumlah tetes/menit = jumlah keb.cairan x 15 Lama x 60 = 14 tetes/menit

A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat : 1. NIC : Pertahankan kepatenan IV line Kolaborasi dengan dokter

2. NOC: Electrolite & Acid/Base Balance Serum potassium Serum chloride

Nausea & Vomiting Saverity Frekuensi Nausea Frekuensi vomiting

EVALUASI Hari/ Tanggal/ Jam Jumat, 6 Des 2013 No Dx Kep 3 S: O: Kebutuhan nutrisi klien tercukupi dengan Ibu mengatakan jika diare klien semakin membaik dengan berkurangnya frekuensi BAB Asupan nutrisi membaik setelah pemasangan NGT Evaluasi Tanda Tangan

pemasangan NGT Mual dan muntah 3x sehari

A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat : 1. NIC : Monitor BB setiap hari Monitor frekuensi muntah Monitor NGT

2. NOC: Nutritional status Nutrition intake Weight / height ratio

Nutritional status : fluid intake Oral food intake

DAFTAR PUSTAKA 1. Bulechek; Butcher; Dochterman. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC), fifth edition. Missouri: Mosby Elsevier. 2. Moorhead; Johnson; Maas; Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), fifth edition. Missouri: Mosby Elsevier. 3. NANDA International. 2012. Nursing Diagnosis, Definition and Classification 2012-2014. West Sussex: Willey-Blackwell. 4. Doengoes; Moorhouse; Murr. 2010. Nursing diagnosis manual : planning, individualizing, and documenting client care, 3rd edition. Philadelphia: F.A. Davis Company