RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Dipenegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Nomor

: 832/VER/VIII/I/2013

Perihal

: Hasil pemeriksaan terhadap H

Lampiran

:-

Jakarta, 27 Oktober 2013

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, Hartman Intiarto Hardjo, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Metro Jakarta Pusat tertanggal 24 Agustus 2013, No.
Pol : 832/VER/VIII/2013/POLRES JP, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh
tiga Agustus dua ribu tiga belas, bertempat di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, telah
melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 388.17.32, yang menurut surat tersebut
adalah :
Nama

: Tn. H

---------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki

---------------------------------------------------------------------------------

Umur

: 49 Tahun

---------------------------------------------------------------------------------

Warga negara : Indonesia

---------------------------------------------------------------------------------

Agama

: Islam

---------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Karyawan

---------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Kebon Kelapa RT 008 RW 012 Utan Kayu --------------------------------------------

Hasil pemeriksaan

---------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit ringan. ---------2. Korban mengaku pada tanggal dua puluh dua Agustus tahun dua ribu tiga belas pukul
sebelas tepat Waktu Indonesia Barat, tiga puluh satu jam sebelum pemeriksaan,
dikeroyok oleh beberapa orang dengan tangan kosong dan mengenai kepala,wajah
punggung, serta dicekik. Saat korban membawa teman pelaku ke rumah sakit, korban
kembali dipukul oleh dua orang pelaku dengan tangan kosong. Saat pemeriksaan korban
merasa pusing dan

Bersambung ke halaman 2 dari 2 halaman

Lanjutan VER Nomor :
832/VER/VIII/2013/ POLRES JP
Halaman ke 2 dari 2 halaman
Hidung terasa nyeri. ---------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban didapatkan -----------------------------------------------------------------------------a. Tekanan darah seratus enam puluh per seratus millimeter air raksa, denyut nadi
sembilan puluh kali per menit, dan kecepatan nafas dua puluh kali per menit. ---------b. Tepat pada bibir bagian bawah terdapat luka memar ukuran lima kali dua sentimeter
berwarna merah keunguan. ---------------------------------------------------------------------c. Pada belakang kepala sebelah kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan belakang,
sepuluh sentimeter dari puncak bahu terdapat bengkak berukuran lima kali delapan
kali tiga sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------d. Tepat pada puncak hidung terdapat daerah yang nyeri yang pada penekanan
berukuran tiga kali tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------------4. Pada korban dilakukan : -----------------------------------------------------------------------------a. Dikonsulkan ke bagian telinga hidung dan tenggorokan, tetapi korban menolak. ------5. Korban dipulangkan. ---------------------------------------------------------------------------------Kesimpulan ------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia empat puluh sembilan tahun ini ditemukan
memar pada bibir, bengkak pada kepala, dan daerah yang nyeri pada penekanan di
hidung akibat kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk
menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian. ---------------------------------------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan
saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab UndangUndang Acara Pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut di atas,

Hartman Intiarto Hardjo

NIM 11-2011-190