I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Suku Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan : Tn. E : 34 Tahun : Jln.pisang, Sengkang : Islam : Bugis : Belum Menikah : Pasien sekolah sampai kelas 3 SD : Kuli bangunan

Alloanamnesa didapat dari : Nama : Tonre

Hubungan dengan pasien : kakak Autoanamnesa : DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P : Assalamualaikum pak. : iya, wa alaikum salam. Selamat siang dok. : siang, perkenalkan saya putri. : Iya dok : Baik pak, siapa namata ? : Elis,dok. : umurnya berapa pak?? : hmmm sudah 34 tahun. : kita ingat tangga lahir ta kapan pak? : lupa ka tanggalnya, tapi tahunnya ji saya ingat, tahun 1980. : Dimanaki tinggal pak ? : di sengkang : alamatnya disengkang di mana pak? : di jalan pisang. : tinggal sama siapa di sana pak ? : sama tanteku dokter : kenapa ki tinggal di rumahnya tante ta? Kenapa bukan di rumah ta? : tidak cocok ka dengan ipar ku. : kenapa tidak cocok ki sama ipar ta, dia apakan memang ki? : selalu ka dia marahi.

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: dia marahi bagaimana ki? : dia suruh ka cepat bangun kalau pagi padahal masih mau ka tidur, perna ka juga di pukul pakai sandal. : kenapa memang dia pukul ki? : tidak dia suaka ka memang. : kenapa kita bilang tidak dia suka ki? : sering ku bilangi gila, padahal saya mi yang gila sekarang. : berarti salah ki itu pak. : iya dok salah ka memang. : o iya , apa agama ta pak ? : Islam dok : rajin jeki sholat pak ?? : tidak perna ka sholat dok. : kenapa tidak perna ki sholat, ku kira islam ki? : kalau sholat ka di bilangi ka gila. : siapa yang bilangi ki gila pak? : orang di rumahku, dia bilang mau lagi datang gila ku kalau sholat ka, makanya tidak sholat ma. : asli orang manaki ? : Sengkang, dok : Suku apaki? : Bugis dok : Oo iya pak, sudah ma ki menikah? : belum dok : kenapa belum ki menikah? : pakai uang orang menikah dok, baru kuli banguna ji kerja ku. : ada pacar ta pak ? : ada tapi sudah mi menikah. : kenapa tidak menikah sama kita pak? : tidak ada uangku dok, itu mi saya stres ini. : sekolah jaki pak? : sekolah dok, tapi sampe kelas 3 SD ji : berapa itu pak kalau 100-7? : 93 dok : 2x2 berapa? : 4 dok. : kita ingat nama ibu guru ta waktu di sekolah dlu ? : Iye, ibu Makka guru kelas 1, ibu Ris guru kelas 2, ibu fatwa guru kelas 3

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

DM P DM P DM P DM P

: tadi kita bilang kerjaan ta kuli bangunan to,bisa kita ajari ka buat campuran semen? : pertama campur pasir dengan semen, ditamba air, kemudian di aduk. : siapa bawa ki kesini? : kakakku : siapa namanya ?? : Tonre : kenapa ki bisa dibawa kesini ??? : karena ada bayangan hitam saya lihat. : bagaimna itu bayangan hitam? : selalu ada didepanku, meskipun saya tutup mata. : naganggu ki itu bayangan hitam ?? : tidak ji. Cuma saya takut. : kenapa ki takut? : takut jie dok. : ohh,, nda naganggu jaki. Tapi bisa jaki tidur pak ?? : iye, bisa jie tidur kalau malam. : berapa jam biasanya muncul itu bayangan? : 3 sampai 4 jam dok. : apa kita lakukan kalau muncul itu bayangan? : bicara sendirika, biasa juga diam. : itu bayangan hitam dia ajak bicara ki pak? : tidak dok, saya jie memang bicara sendiri. : bagaimana bentuknya itu bayangan hitam? : kadang warna hitam ji dok, sering ka juga lihat awan bersusun, tujuh lapis. : kenapa bisa kita lihat langit bersusun tujuh lapis? : saya pergi susun, warna-warni ki... ada merah, kuning, hijau, hitam, biru, ungu, orange. Baru itu warna ku gulunggulung ki, ku ikat kan ki di pinggangku, ku jadikan ki jimat ku. : untuk apa itu jimat kita ikat di pinggang ta? : supaya kebal ka? : kebal sama apa pak? : kebal sama parang dan badik dok. : kita percaya itu jimat ta bisa dia kasi kebal ki? : iya dok, coba mi tusuk ka. : dia bilang kakak ta, di bawa ki kesini karena mengamu ki. : iya, karena saya pukul ki.

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

DM P DM P DM P DM P

: kenapa kita pukul ki kakak ta? : karena ada bisikan saya dengar : apa dia bilang itu bisikan? : tidak jelas apa dia bilang itu bisikan, ribut sekali ki. Yang jelas mau ka pergi. : dia dengar kakak ta itu bisikan pak? : tidak tahu mi. : berapa kali maki masuk disini pak? : ini kedua kalinya dok. : yang pertama itu, mengamuk ki juga? : iya mengamuk ka juga, ku pukul ki kakak ku. : suka ki kah disini pak? : iya dok : kenapa ki suka disini pak? : merasa bangga ka dok : kenapa ki bangga masuk disini? : karena saudaraku itu megawati : kenapa kita bangga bersaudara dengan megawati ? : karena megawati itu presiden. : apa buktinya saudara ta itu megawati? : ada dirumahku fotonya. : bisa ka lihat fotonya? : tidak mau ka dok. : berapa ki bersaudara? : 4 dok, tapi satu anak tiri. : coba sebutkan ki saudara-saudara ta! :yang pertama Madia perempuan, 44 tahun tinggal di papua, kedua Tonre laki-laki 39 tahun tinggal di sengkang, yang ke tiga saya, yang ke empat kadi laki-laki 12 tahun tinggal disengkang ki. : sebelum saya panggil ki apa kita bikin? : baring-baring ja dok. : kita tahu dimana ki ini? : iye tahu, di RS Dadi : ulangi apa saya bilang, saya bangun pagi langsung pergi mandi terus makan. : saya bangun pagi langsung pergi mandi terus makan. : kalau ada dompet di jalan kita apakan ki itu dompet? : dikasi kembali dok.

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: bagaimana cara ta kasi kembali itu dompet padahal kita tidak tahu orangnya? : kan ada KTPnya dok, disitu saya bisa lihat alamatnya. ; itu ada saya lihat tatto di tangan dan kaki ta, gambar apa itu pak? : bunga sama naga yang di tangan, yang dikaki gambar orang gila. : ada artinya itu tatto ta pak? : tidak ada ji dok. : kapan kita buat itu tatto? : lama mi dok, 3 tahun yang lalu, pakai narkoba ka juga dok. : apa nama obat yang kita pakai pak? : putau sama ganja dok. : dimana ki dapat itu obat? : dari temanku disengkang. : apa kita rasa kalau sudah minum itu obat? : melayang-melayang dok. : kita tahu jie akibatnya kalau kita minum itu obat? : tidak dok, yang ku tahu melayang-melayang kalo sudah minum itu obat. : kapan ki terakhir minum itu obat? : 3 tahun yang lalu dok. : minum ki tuak atau minuman keras pak? : dulu dok perna ka minum. : merokok ki pak? : iya dok : berapa batang kita hisap rokok perhari pak? : 1 bungkus dok. : sejak umur berapa ki merokok? : sejak umur 17 tahun dok. : oiy pak, terima kasih yah pak. minum obatnya yang teratur semoga cepat sembuh yah pak. : iya dok. Sama-sama.

II. RIWAYAT PSIKIATRI Keluhan utama: Mengamuk Riwayat Gangguan Sekarang : Pasien dirawat dibangsal Sawit RSKD dengan keluhan mengamuk dirasakan sejak sehari yang lalu. Pasien merasa ada bayangan yang dia lihat berwarna hitam. Pasien awalnya marah dan mengamuk karena melihat bayangan tersebut. Pasien sulit tidur sejak keluar dari RSKD,pasien pernah dirawat di RSKD selama 3 bulan dan minum obat secara teratur sampai sekarang. Pasien baru keluar dari RSKD 2 minggu yang lalu atas permintaan keluarga. Pasien juga sering memukul orang disekitarnya tanpa sebab karena bayangan tersebut terus menghantui. Pasien diberi obat Haloperidol, Trihexyphenidil, warna orange. Hendaya / disfungsi Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

1.4 Riwayat Gangguan Sebelumnya a. Riwayat penyakit dahulu Trauma (-) Infeksi (-) Kejang (-) b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Merokok (+) mulai umur 17 tahun, 1 bungkus per hari Alkohol (+) Napza (+) : putau dan ganja.

c. Riwayat gangguan psikiatri ksebelumnya pasien pernah dirawat di RSKD selama 3 bulan dengan keluhan yang sama yaitu mengamuk.

1.5 Riwayat pribadi a. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal ,cukup bulan, dan ditolong oleh dukun. b. Masa kanak awal (Usia 1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. c. Masak anak pertengahan (Usia 3-11 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Bermain dengan semua teman-temannya baik perempuan maupun lakilaki. Masuk SD sejak usia 6 tahun. Mudah bergaul dengan teman-teman sebayanya. d. Riwayat anak akhir (Pubertas s/d remaja) Pasien sekolah SD sampai kelas 3. e. Riwayat Masa Dewasa 1. Riwayat pendidikan Pasien sekolah SD sampai kelas 3 2. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai kuli bangunan 3. Riwayat Pernikahan Pasien belum pernah menikah. 4. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, hubungan dengan keluarga kurang baik, pasien mengaku tidak cocok dengan iparnya. Tidak terdapat riwayat keluarga dengan gangguan psikiatri.
7

5. Riwayat Kehidupan Sosial Pasien cukup baik dan ramah dengan tetangganya Mudah bergaul dengan siapa saja. 6. Riwayat Agama Menganut agama islam tetapi tidak perna sholat. 7. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien tinggal bersama keluarganya. 8. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya Pasien tidak merasa puas dengan kehidupannya sekarang. III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Tampak seorang laki-laki berumur 34 tahun, berambut pendek berwarna hitam dan lurus, kulit sawo matang, memakai baju kaos lengan pendek berwarna orange dan celana panjang jeans. Di daerah tangan dan kakinya terdapat tattoo. Penampilan kurang terawat. Postur tubuh tinggi dan agak kurus. Wajah sesuai umur.

2. Kesadaran Kuantitas : GCS 15 (E4 M6 V5) Kualitas : Berubah, pasien tidak bisa membatasi dirinya dengan lingkungannya. 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Pasien duduk tenang saat wawancara. 4. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif

B. Keadaan Afektif

1) Mood sakit. 2) Afek adekuat. 3) Keserasian

: Bahagia, pasien bangga tinggal di rumah

: Tumpul, terdapat ekspresi tetapi tidak

: Serasi, pasien merasa bangga bersaudara

dengan megawati dengan wajah dan mimik yang bahagia. 4) Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) 1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2) Orientasi : a. Waktu b. Tempat : Baik, pasien mengucapkan selamat siang. : Baik, pasien mengetahui tempatnya

sekarang yaitu RS DADI. c. Orang : Baik, pasien dapat mengenali siapa yang

mengantarnya ke RS, yaitu kakaknya Tonre. 3) Daya ingat : a. Jangka panjang gurunya sewaktu SD. b. Jangka sedang saudaranya. c. Jangka Pendek : Baik, pasien menyebut aktifitasnya : Baik, pasien menyebut nama-nama : Baik, pasien menyebut nama-nama

sebelum di wawancara. d. Jangka Segera : Baik, pasien bisa mengulangi

kalimat yang saya sebutkan. 4) Konsentrasi dan perhatian : 93. 5) Pikiran Abstrak : Baik, pasien bisa menceritakan cara Baik, pasien mengetahui 100-7=

membuat campuran semen. 6) Bakat Kreatif : tidak ada Baik, pasien mandi

7) Kemampuan menolong diri sendiri: sendiri.

D. Gangguan Persepsi : 1) Halusinasi : o Halusinasi visual (melihat bayangan hitam) o Halusinasi auditorik (mendengar bisikan yang tidak jelas) 2) Ilusi : Tidak ada

3) Depersonalisasi : Tidak ada 4) Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran 1) Bentuk Pikir lagit. 2) Arus pikiran a. Produktivitas : cepat, berbicara spontan b. Kontinuitas : Relevan, pasien menjawab sesuai dengan : Tidak Realistik, pasien dapat menyusun

pertanyaan yang saya ajukan. c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 3) Isi pikiran a. Preokupasi : tidak ada.

b. Gangguan isi pikiran : Waham kebesaran (pasien mengaku bersaudara dengan mengawati). Delution of preception (pasien mengaku memiliki jimat kebal yang tidak bisah ditembus oleh parang dan badik). F. Pengendalian Impuls : Pasien tenang selama wawancara

(pengendalian impuls cukup baik) G. Daya Nilai dan Tilikan : 1) Norma sosial : Terganggu, pasien pernah memukul orang

disekitanya tanpa ada sebab. 2) Uji daya nilai : Baik

10

3) Penilaian realita

: Terganggu, karena ditemukan adanya

perilaku mengamuk, waham, dan halusinasi). 4) Tilikan kelainan dari dirinya) H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya : Derajat 4 (pasien sadar mengetahui ada

IV.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS a. Status Internus : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 84x/I, Pernapasan : 20x/I, Suhu : 370C b. Status Neurologis : GCS Pupil : 15 (E4M6V5) : Bundar (isokor) ukuran 2 mm, reflex cahaya langsung (+/+). Kesan parese nervus cranialis Motorik : (-)

: kekuatan 5, tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi.

Sensorik

: tidak ada gangguan sensabilitas. :

Refleks fisiologis -

Refleks Biceps (BPR) (+) Refleks Triceps (TPR) (+) Refleks Periosto radialis (+) Refleks Patela (KPR) (+) Refleks Achilles (APR) (+) :

Refleks patologis -

kaku kuduk (-) kerniq sign (-) babinski (-) Chadock (-) Oppenheim (-) Rossolimo (-) Hoffman (-)

11

V.

Trommer (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien dirawat dibangsal Sawit RSKD dengan keluhan mengamuk dirasakan sejak sehari yang lalu, pasien merasa ada bayangan yang dia lihat berwarna hitam. Pasien awalnya marah dan mengamuk karena melihat bayangan tersebut. Pasien mengaku bersaudara dengan megawati mantan presiden RI. Pasien sulit tidur sejak keluar dari RSKD. Pasien pernah dirawat di RSKD selama 3 bulan dan minum obat secara teratur sampai sekarang. Pasien baru keluar dari RSKD 2 minggu yang lalu atas permintaan keluarga. Pasien juga sering memukul orang disekitarnya tanpa sebab karena bayangan tersebut terus menghantui. Pasien diberi obat Haloperidol, Trihexyphenidil, warna orange. Didapatkan faktor stresor psikososial berupa masalah masalah ekonomi yang kurang, masalah dengan kekasihnya yang menikah dengan orang lain. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : merokok (+), alkohol (+), NAPZA (+). Ditemukan hendaya sosial (+), hendaya pekerjaan (+), hendaya penggunaan waktu senggang (+). Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan tampak seorang laki-laki berambut hitam dan lurus, kulit sawo matang, memakai baju kaos lengan pendek berwarna orange dan celana panjang jeans. Di daerah tangan dan kakinya terdapat tattoo. Penampilan kurang terawat. Postur tubuh tinggi dan agak kurus. Wajah sesuai umur.

VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) AksisI : Berdasarkan autoanamnesa, alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna,yaitu pasien sering bicara sendiri, mengamuk dan memukul orang yang menimbulkan penderitaan (distress) pada

12

dirinya dan keluarga serta lingkungannya, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual, dan auditorik, sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa psikotik. Pada riwayat penyakit sebelumnya serta pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum maupun kelainan pada otak yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga pasien didiagnosa gangguan jiwa psikotik non organic atau gangguan psikotik fungsional. Gangguan berupa halusinasi dan waham tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan yaitu 3 bulan yang lalu, sehingga dikatakan menderita skizofrenia. Dari pemeriksaan status mental pasien didapatkan gejala yaitu, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual, serta gangguan isi pikir berupa waham kebesaran. Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) didiagnosis dengan Skizofrenia Paranoid (F20). Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Terdapat tatto di kedua pergelangan tangan dan kaki. Aksis IV : Pasien ditinggal menikah oleh pacarnya. Aksis V : GAF Scale 40-31= beberapa disabilitas dengan hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

13

VII.

PROGNOSIS Dubia et Malam Faktor pendukung : Tidak ditemukan riwayat organobiologik yang

berhubungan langsung. Tidak terdapat riwayat gangguan yang sama dalam keluarga. Faktor Penghambat : Pendidikan yang rendah Masalah ekonomi Putus cinta. Kurang perhatian dari keluarga VIII. RENCANA TERAPI Psikofarmaka : Haloperidol 3 x 5 mg Chlorpromazine 100 mg 0-0-1 Psikoterapi Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk :

1. Terapi suportif

mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya serta

memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur. 2. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orangorang disekitarnya tentang gangguan yang diderita pasien

14

sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan pasien.

IX.

DISKUSI Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Sebagai tambahan: Halusinasi dan/ atau waham baru harus menonjol; 1) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengar (humming), atau bunyi tawa (laughing). 2) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. 3) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity (delusion of passivity), adalah yang paling khas; Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menonjol.

X.

FOLLOW UP Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta memantau efek samping obat.

15