PRESENTASI KASUS ADENOCARCINOMA PARU

Pembimbing : dr. Ngatwanto, Sp.P

Disusun Oleh : Muhamad Rizki Fadlan G1A210122 Adi Bestara G1A210 G1A 212042

Rahmah Fitri Utami

SMF ILMU PENYAKIT PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

2013

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS ADENOCARCINOMA PARU Disusun oleh: Muhamad Rizki Fadlan G1A210122 Adi Bestara Rahmah Fitri Utami G1A210 G1A 212042

Telah dipresentasikan pada : Tanggal 2013

Pembimbing

dr. Ngatwanto, Sp.P

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Jenis kelamin Tanggal masuk Tanggal periksa No. CM R. Rawat : Tn. R : 59 Tahun : Krajan Tengah : Laki-laki : 17 Januari 2013 : 29 Januari 2013 : 733958 : Cendana

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Sesak Nafas : Batuk, Nyeri dada, BB turun ,

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli RSMS dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS dan memberat 2 hari SMRS. Sesak di rasakan setiap saat, tidak di pengaruhi saat menarik atau menghembuskan nafas. Sesak tidak berkurang dengan berbaring ataupun beristirahat. Sesak sedikit berkurang bila saat berbaring pasien meiringkan badan ke kiri. Sesak tidak disertai rasa nyeri di dada. Selain sesak , pasien juga mengeluhkan batuk, Batuk dirasakan sejak 3 bulan SMRS Batuk dengan dahak tanpa disertai darah. Batuk dirasakan terus menerus sepanjang hari sampai mengganggu aktifitas. Batuk tidak berkurang meskipun pasien sudah berobat dengan obat warung. Batuk dirasa semakin hari semakin memberat sehingga membuat pasien mencari pertolongan. Bersamaan dengan batuk, nafsu makannya menurun sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit dan badannya lemas. Semenjak sakit, pasien merasa berat badannya turun. Sebelum sakit, berat badan pasien 60 kg, kemudian setelah sakit berat badan pasien turun menjadi 53 kg. Pasien menyangkal sering berkeringat bila malam hari, pasien menyangkal menjadi sering demam. Pasien menyangkal terdapat benjolan di leher ataupun

terdapat pembengkakan pada kaki pasien. Pasien tidak mengeluhkan suara yang menjadi serak semenjak sakit. BAK dan BAB pasien normal. Pasien bekerja sebagai pedagang keliling. Pasien bekerja dari pagi hingga sore hari. Pasien mempunyai kebiasaan merokok, setiap hari pasien menghabiskan satu bungkus rokok. Pasien tinggal dengan istri dan kedua anaknya di rumah berukuran 10 x 6,5 meter, berlantai ubin dengan 4 jendela besar sehingga cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah dan sirkulasi udara cukup. Tiap anggota keluarga tidur di kamar masing-masing.

Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat TB - Riwayat minum OAT - Riwayat asma - Riwayat alergi - Riwayat alergi obat - Riwayat penyakit ginjal - Riwayat trauma dada : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga dari pasien tidak ada yang mengalami gejala yang sama. Riwayat keganasan pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita seorang bapak dengan satu istri dan dua orang anak. Pasien bekerja sebagai penjual siomay keliling.

Riwayat Status Gizi Sebelum sakit ini, penderita makan 2 kali sehari. Porsi satu piring, dengan lauk tahu atau tempe, sayur, kadang-kadang dengan lauk daging. Selama sakit, penderita makan 3 kali sehari. Porsi satu piring dengan lauk tahu, tempe, sayur, kadang-kadang telur. Kesan asupan gizi kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Sedang : Compos mentis : TD : 110/70 mmHg N R S Tinggi Badan Berat Badan Status gizi Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk Kepala Rambut : Mesocephal, simetris : Warna hitam, tidak mudah dicabut dan tidak rontok Nyeri Tekan : Tidak ada : 94 /mnt : 28 /mnt : 36,8 C

: 160 cm : 49 kg : ( BMI : 49/1,70 2 = 16,96), kesan: gizi kurang

Venektasi temporal : (-)

2. Pemeriksaan Mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil : Edema (-/-), ptosis (-/-) : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Refleks cahaya(+/+) normal, isokor, diameter 3/3 mm 3. Pemeriksaan Telinga Otorea (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-) 4. Pemeriksaan Hidung Nafas cuping hidung (-/-), Discharge (-) 5. Pemeriksaan Mulut Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-) 6. Pemeriksaan Leher

Trakea Kel. Lymphoid Kel. Tyroid JVP

: Deviasi (-) : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tidak Meningkat (R+2 cmH2O)

7. Pemeriksaan Dada Paru : Dada asimetris, ketinggalan gerak (-/+), retraksi (-), pulsasi parasternal (-) Palpasi : Vokal fremitus kanan > kiri Ketinggalan gerak (-/+) Perkusi : Pekak, pada lapang paru kiri, sonor ada lapang paru kanan Batas paru hepar di SIC V LMCD Auskultasi : Suara dasar : vesikuler +n/+menurun

Inspeksi

Suara tambahan : Rbk(-/-), Rbh(-/-), Wheezing(-/-) Jantung : Iktus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS : Iktus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS : Batas jantung Kanan atas Kiri atas : SIC II LPSD : SIC II LPSS

Inspeksi Palpasi Perkusi

Kanan bawah : SIC IV LPSD Kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-).

8. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar : BU (+) Normal : Tympani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-) : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba 9. Pemeriksaan ekstremitas

Superior

: Deformitas (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior

: Deformitas (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium tanggal 17 Januari 2013) Darah Lengkap Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Kimia klinik SGOT SGPT Ureum Kreatinin : 39 : 26 : 31,7 : 0,95 (15-37 UI/L) (36-65 UI/L) (10-50 mg/dl) (0,6-1,1 mg/dl) : 0,2 : 0,1 : 0.0 : 69,1 : 19,9 : 10,7 (0-1) (2-4) (2-5 ) (40-70) (25-40) (2-8) : 14,1 : 8700 : 40 : 4,5 : 279.000 : 89,7 : 31,6 : 35,3 : 12,8 : 11,9 (12-16 g/dl) (4800-10.800/l) (37-47 %) (4.2-5.4 jt/l) (150.000-450.000/l) (82 92 pg) (31 37 %) (32 36 gr/dl) (11,5-14,5%) (7,2-11,1fl)

GDS

: 114

(< 200 mg/dl)

Rongent Thorak

Kesan : COR sulit dievaluasi Efusi pleura kiri massif Diagnosa Sementara : Efusi pleura sinistra dd Tumor Paru

Pemeriksaan Anjuran : Sitologi cairan pleura : Sitologi cairan efusi pleura dekstra menunjukkan hapusan seluler terdiri atas sel sel epitel atipik dengan rasio inti sitoplasma meningkat,inti bulat, oval hiperkromatik, letak eksentrik, sitoplasma sebagian bervakuol, sel-sel tersusun dalam kelompok kelompok kohesif, membentuk struktur morulla dan cell ball. Kesan: Metastasis Adenokarsinoma

V. DIAGNOSIS KERJA Metastasis Adenokarsinoma Paru DD : Karsinoma Mediastinum Tuberculosis

VI. RESUME 1) Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS dan memberat 2 hari SMRS. Sesak tidak berkurang dengan berbaring ataupun beristirahat serta tidak disertai rasa nyeri di dada. Selain itu, pasien mengeluhkan batuk sejak 3 bulan SMRS, tanpa disertai darah dan tidak berkurang dengan obat warung. Nafsu makan pasien menurun sejak 3 bulan SMRS dan merasa berat badannya turun. Pasien mempunyai kebiasaan merokok, setiap hari pasien menghabiskan satu bungkus rokok. Riwayat status gizi pasien memberi kesan asupan gizi kurang dan pasien memiliki status ekonomi menengah ke bawah.

2) Pemeriksaan Fisik : a) Status gizi : kurang b) Status Lokalis Paru : Inspeksi : Dada asimetris, ketinggalan gerak (-/+), retraksi (-), pulsasi parasternal (-) Palpasi : Vokal fremitus kanan > kiri Ketinggalan gerak (-/+) Perkusi : Pekak, pada lapang paru kiri, sonor ada lapang paru kanan Batas paru hepar di SIC V LMCD Auskultasi : Suara dasar : vesikuler +n/+menurun

Suara tambahan : Rbk(-/-), Rbh(-/-), Wheezing(-/-)

3) Pemeriksaan Penunjang : a) Laboratorium : Limfosit : 19,9 (25-40)

Monosit Neutrofil Batang Eosinofil SGOT SGPT b) Rontgen thoraks :

: 10,7 : 0.0 : 0,1 : 39 : 26

(2-8) (2-5 ) (2-4) (15-37 UI/L) (36-65 UI/L)

Kesan : COR sulit dievaluasi Efusi pleura kiri massif

VII. USULAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN a. USG Abdomen b. CT-Scan Thorax c. CT-Scan Kepala

VIII. TERAPI A. Farmakologis IVFD D5% 20 tpm Inj Ceftazidim 2x1 gr IV Inj. MP 3x62,5 mg Inj Ranitidin 2x1 ampul IV Asam Mefenamat 3 x 1 tab Rencana Kemoterapi B. Non farmakologis Rencana Hospice care : Dukungan psikologis, penjelasan mengenai penyakit, kurangi dampak fisik dan gejala yang ditimbulkan.

IX. Prognosis Ad vitam : ad malam Ad sanationam : ad malam Ad fungsionam : ad malam

X. PEMBAHASAN