Laporan Jaga Bangsal Lantai 3 Selatan KAMIS, 27 FEBRUARI 2014 Pukul 16.00-07.

00 WIB
Oleh: Ira Rahmanita Eris Lingga Nugraha

IDENTITAS PASIEN
No RM Nama Tempat/tgl lahir Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Alamat Orang tua Masuk RS : 01284528 : An. AS : Jakarta/19 februari 2013 : 1 tahun : Perempuan :Jawa : Islam : Belum sekolah : Pasar Rebo-Jakarta Timur : Ny. E : 27 Februari 2014

Identitas Keluarga Pasien

Ibu Ny. E
Usia : 33 tahun Pekerjaan: IRT Pendidikan: SMA

Ayah Tn. A
Usia : 35 tahun Pekerjaan: wiraswasta Pendidikan: SMA

ANAMNESIS
Keluhan Utama Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam yang mendadak tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan terusmenerus. Pada saat demam ibu tidak mengukur suhu pasien. Demam berkurang dengan pemberian obat penurun panas namun kembali timbul setelahnya. Pasien mengalami keluhan bintik merah pada kulit tubuh. Keluhan gusi berdarah, mimisan, muntah darah, batuk disertai darah, dan BAB kehitaman disangkal. Keluhan sesak juga disangkal. Keluhan lain seperti mual muntah, diare, dan susah BAB disangkal.

Lanjutan
Keluhan batuk pilek, nyeri menelan, dan mata kemerahan disangkal. Keluhan menggigil saat demam dan keluar keringat malam juga disangkal Keluhan BAK sering, nyeri saat BAK, dan BAK berwarna kemerahan juga disangkal. Keluhan lain berupa kejang dan penurunan kesadaran juga disangkal. Pasien juga tampak rewel dan mengalami penurunan nafsu makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan sama sebelumnya. Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat dirawat di RS sebelumnya juga disangkal.

Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan sama. Riwayat sakit demam lama pada keluarga disangkal, riwayat alergi pada keluarga juga disangkal.

Riwayat Kehamilan & Kelahiran

Pasien lahir cukup bulan, ibu pasien saat hamil rutin kontrol ke bidan, minum vitamin zat besi dari bidan. Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara lahir spontan ditolong dokter, cukup bulan, langsung menangis, tidak biru, tidak kuning, organ lengkap. BB lahir 2,6 kg, PB 51 cm

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan Psikomotor - bolak balik badan : 4 bulan - Tengkurap : 5 bulan - Duduk : 6 bulan - berdiri : 10 bulan - Berbicara pertama : 6 bulan (babling) Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

Riwayat Imunisasi
BCG 1x umur 0 bulan Hepatitis B 3x umur 0 -1 -6 bulan Polio 4x umur 0 2 4 - 6 DPT 4x umur 2-4 Campak belum
Kesan : imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat sosial
Pasien tinggal bersama kedua orang tua di lingkungan padat penduduk. Kebersihan dan sanitasi kurang baik (banyak tumpukan barang bekas). Ibu pasien juga sering menggantung dan menumpuk baju di rumah. Riwayat banjir di lingkungan rumah disangkal. Riwayat berpergian jauh disangkal. Tetangga terdekat ada yang mengalami riwayat demam berdarah.

STATUS GIZI
BB : 10 kg. TB : 75cm. LLA : 15 cm U : 1 tahun 2 bulan Kurva CDC : BB/U = 0 < Zo < 2 TB/U = 0 < Zo < 2 BB/TB = Zo = 1 Kesan : gizi baik.

HA = 1 tahun 1 bulan RDA = 102 kkal BBI = 9,5 KK = 102 x 9,5 = 969 kkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital pkl 01.30
Pernafasan Nadi Suhu : 23 kali/menit : 112 kali/menit o : 37,9 C

lanjutan
Kepala : deformitas tidak ada, ubun ubun tidak cekung Mata : tidak cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Hidung : tidak ada napas cuping hidung, terdapat sekret kering, cavum nasi lapang, tidak terdapat perdarahan Telinga : normotia, liang telinga lapang, terdapat serumen Mulut : mukosa dan bibir lembab, tidak pucat, tidak sianosis, tidak terdapat gusi berdarah, coated tngue (-) Leher : tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis,tidak ada detritus, tidak ada post nasal drip

Lanjutan
Thoraks : tidak ada retraksi sela iga, tidak ada retraksi epigastrium
Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru : vesikuler lapang paru kanan dan kiri, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

Abdomen : lemas, datar, tidak ada nyeri tekan epigastrium, bising usus positif normal, hepar/lien tidak teraba membesar, turgor baik Genitalia : OUE tidak hiperemis, tidak ada pembesaran KGB inguinal Extremitas: akral hangat, tidak ada edema, CRT <3 detik Kulit : tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, terdapat petekie

Pemeriksaan Lab (26/2/2014)

Pemeriksaan Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Pemeriksaan Sero-imunologi Nilai normal 9,6-12,8 gr/dL 32-44% 5,5-18,0 ribu/Ul 229-553 ribu/Ul 3,60-5,20 juta/uL 74-102 fl 23-31 pg 26-34 g/dL 11,5-14,5 % Metode Hasil 12,8 gr/dL 37 % 6,3 ribu/Ul 114 ribu/ul 4,82 juta/uL 77,3 26,5 34,3 15,0 Hasil Interpretasi Normal Normal Normal Trombositopenia Normal Normal Normal Normal Normal Nilai rujukan

NS1

Rapid

Positif

Negatif

DIAGNOSIS
Demam Dengue DD: Demam Berdarah Dengue Grade II

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 10 tetes/ menit Paracetamol syrup 3x1 cth (prn) Bed rest Observasi tanda vital Awasi perdarahan Pemeriksaan darah serial (DPL/ 8 jam)

Syukran Jazilan

Laporan Jaga Bangsal Lantai 3 Selatan KAMIS, 27 FEBRUARI 2014 Pukul 16.00-07.00 WIB
Oleh: Ira Rahmanita Eris Lingga Nugraha

IDENTITAS PASIEN
No RM Nama Tempat/tgl lahir Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Alamat Orang tua Masuk RS : 01284549 : An. JN : Jakarta/ 25 Agustus 2009 : 4 tahun 6 bulan : Perempuan : Jawa : Islam : Belum sekolah : Kebayoran Lama-Jakarta Timur : Ny. D : 27 Februari 2014

Identitas Keluarga Pasien

Ibu Ny. D
Usia : 35 tahun Pekerjaan: IRT Pendidikan: SMA

Ayah Tn. A
Usia : 37 tahun Pekerjaan: wiraswasta Pendidikan: SMA

ANAMNESIS
Keluhan Utama Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam sejak 2 minggu SMRS, demam dirasakan semakin berat sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun, meningkat pada malam hari dan menurun pada siang hari serta jika diberi obat. Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Keluhan nyeri menelan dan mata keerahan disangkal. Keluhan bintik merah, gusi berdarah, mimisan, muntah darah, batuk disertai darah, dan BAB kehitaman disangkal. Keluhan sesak juga disangkal.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan menggigil saat demam dan keluar keringat malam juga disangkal Keluhan BAK sering, nyeri saat BAK, dan BAK berwarna kemerahan juga disangkal. Keluhan lain berupa kejang dan penurunan kesadaran juga disangkal. Pasien juga tampak rewel dan mengalami penurunan nafsu makan. Pasien juga mengeluh nyeri perut, mual namun tanpa disertai muntah. pasien tidak mengeluh adanya suah BAB. Pasien mengeluh nyeri kepala, otot dan nyeri pada bagian belakang mata.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan sama sebelumnya. Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat dirawat di RS sebelumnya juga disangkal.

Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan sama. Riwayat sakit demam lama pada keluarga disangkal, riwayat alergi pada keluarga juga disangkal.

Riwayat Kehamilan & Kelahiran

Pasien lahir cukup bulan, ibu pasien saat hamil rutin kontrol ke bidan, minum vitamin zat besi dari bidan. Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara lahir spontan ditolong dokter, cukup bulan, langsung menangis, tidak biru, tidak kuning, organ lengkap. BB lahir 3 kg, PB 52 cm

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan Psikomotor Bolak balik badan : 4 bulan Tengkurap : 5 bulan Duduk : 6 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan : 13 bulan

- Berbicara pertama : 6 bulan (babling) Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

Riwayat Imunisasi
BCG 1x umur 0 bulan Hepatitis B 3x umur 0 -1 -6 bulan Polio 4x umur 0 2 4 6 18 bulan DPT 4x umur 2 4 -6 -18 bulan Campak 9 bulan
Kesan : imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat sosial
Pasien tinggal bersama kedua orang tua di lingkungan padat penduduk. Kebersihan dan sanitasi kurang baik. Riwayat banjir di lingkungan rumah disangkal. Riwayat berpergian jauh disangkal. Tetangga terdekat tidak ada yang mengalami riwayat demam berdarah. Ibu pasien menyatakan bahwa pasien lebih sering jajan di luar daripada makan di rumah

STATUS GIZI
BB : 30 kg. TB : 115cm. LLA : 21 cm U : 4 tahun 6 bulan Kurva CDC : BB/U = Zo > 3 TB/U = Zo = 2 BB/TB = Zo > 3 Kesan : obesitas

HA = 6 tahun RDA = 90 kkal BBI = 20 KK = 90 x 20 = 1800 kkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital pkl 05.00
TD Pernafasan Nadi Suhu : 160 mmHg : 20 kali/menit : 90 kali/menit o : 39,3 C

lanjutan
Kepala : deformitas tidak ada, ubun ubun tidak cekung Mata : tidak cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Hidung : tidak ada napas cuping hidung, terdapat sekret kering, cavum nasi lapang, tidak terdapat perdarahan Telinga : normotia, liang telinga lapang, terdapat serumen Mulut : mukosa dan bibir lembab, tidak pucat, tidak sianosis, tidak terdapat gusi berdarah, coated tongue (+) Leher : tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis,tidak ada detritus, tidak ada post nasal drip

Lanjutan
Thoraks : tidak ada retraksi sela iga, tidak ada retraksi epigastrium
Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru : vesikuler lapang paru kanan dan kiri, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

Abdomen : lemas, datar, tidak ada nyeri tekan epigastrium, bising usus positif normal, hepar/lien tidak teraba membesar, turgor baik Genitalia : OUE tidak hiperemis, tidak ada pembesaran KGB inguinal Extremitas: akral hangat, tidak ada edema, CRT <3 detik Kulit : tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis

Pemeriksaan Lab (26/2/2014)

Pemeriksaan Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Fungsi Hati SGOT SGPT Sero-Imunologi Salmonela IgM Nilai normal 9,6-12,8 gr/dL 32-44% 5,5-18,0 ribu/Ul 229-553 ribu/Ul 3,60-5,20 juta/uL 74-102 fl 23-31 pg 26-34 g/dL 11,5-14,5 % 0-34 U/I 0-40 U/I Hasil 10,9 gr/dL 33 % 4,9 ribu/Ul 59 ribu/ul 4,21 juta/uL 77,3 26,5 34,3 14,6 824 215 Interpretasi Normal Menurun Leukopenia Trombositopenia Normal Normal Normal Normal Normal Meningkat Meningkat

Negatif

Positif

DIAGNOSIS
Demam Typhoid

PENATALAKSANAAN
IVFD KaEN IB 18 tetes/ menit Paracetamol syrup 3 x 300 mg (prn) Ambroksol 3 x 1 cth Bed rest Observasi tanda vital Awasi perdarahan Pemeriksaan darah serial (DPL/ 8 jam)

Syukran Jazilan