Art Of Therapy

Pediatric

KEKURANGAN ENERGI DAN PROTEIN (KEP)

DEFINISI KEP adalah keadaan patologik yang disebabkan oleh kekurangan energi dan/atau protein serta sering disertai kekurangan zat gizi lainnya yang biasanya terjadi dalam waktu yang cukup lama. DIAGNOSIS KEP ditegakkan atas dasar : gejala klinik; ukuran antropometrik; tanda laboratorik (biokimiawi) Gejala klinik Kwashiorkor Gejala klinik yang selalu ada : Edema (gejala kardinal) karena hipoalbuminemia Pertumbuhan terlambat Perubahan psikomotorik (cengeng, apatis) Berkurangnya jaringan lemak subkutan Perubahan rambut (tipis, lurus, jarang, mudah dicabut tanpa rasa sakit, kemerahan) Pigmentasi kulit Moon-face Anemia

Gejala klinis yang biasanya ada :

Gejala klinis marasmus Gejala klinis yang selalu ada : Pertumbuhan yang sangat terlambat Lemak subkutan hampir tidak ada, sehingga kulit keriput, wajah seperti orang tua, perut tampak membuncit Jaringan otot mengecil Tidak ada oedema, BB < 60% Perubahan rambut : kusam, kemerahan, mudah dicabut Gejala defisiensi nutrien/ vitamin yang menyertai

Gejala klinis yang kadang-kadang ada :

134

Art Of Therapy

Pediatric

Gejala/ tanda penyakit yang menyertai (misal diare)

Secara umum dugaan gizi buruk dari pemeriksaan : antropometri (BB, TB), biofisika (LLA, tebal lemak), history TATALAKSANA Penderita KEP berat. Tatalaksana pada prinsipnya : a. Terapi dietetik dengan kualitas dan kuantitas yang baik (TKTP = tinggi kalori tinggi protein). Sebaiknya diberikan dalam porsi kecil-kecil, tetapi diusahakan habis sesuai perhitungan. Prinsip diit mudah diserap, tidak merangsang. b. c. d. e. Terapi suportif : perawatan yang teliti dengan kasih sayang, suhu hangat (hindari kedinginan). Memberantas penyakit penyerta/ komplikasi. Mencegah komplikasi : isolasi bila perlu Merujuk latar belakang (penyebab tidak langsung), misalnya dengan penyuluhan gizi kepada orang tua dan keluarga. Perhitungan untuk kwashiorkor Protein 2-4 g/ kg BB/ hari, kualitas tinggi (protein hewani : telur, susu) Contoh : seorang anak kwashiorkor (edema anasarka) umur 5 tahun, BB 12 kg (seharusnya 16 kg). Setelah dikurangi edema, BB sesungguhnya 9 kg. Anak dengan BB 9 kg ini dianggap sehat umur 1 tahun, dengan keperluan energi 110kal/kgBB/ hari. Jadi keperluan anak ini = 9 x 110 kal = kurang lebih 1000 kal (minimal) Bila ada kekurangan nutrien lain diberikan, khususnya besi, asam folat, seng, vitamin B kompleks. Vitamin A perlu diberikan 200.000 IU sekali pemberian peroral. Pemantauan perlu dilakukan. Berat badan adalah alat yang baik untuk mengukur keberhasilan terapi. Edema anasarka akan hilang dalam waktu 1 minggu, yang diikuti kenaikan berat badan. (Komite Medik, Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 1999)

135

Art Of Therapy

Pediatric

TUMBUH KEMBANG ANAK

DEFINISI R Pertumbuhan: R Proses, bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interseluler Bertambahnya ukuran fisik BB, TB, LLA Proses bertambahnya kemampuan dan fungsi tubuh, mengikuti pola tertentu yang sekuensial, sebagai hasil proses maturasi Pertumbuhan setelah lahir Berat Badan: R R R R R R R R R R R R Gigi: 5 bulan= 2 x BB lahir 1 tahun= 3 x BBL 2 tahun= 4 x BBL prasekolah + 2 kg /tahun prapubertas 3-3,5 kg /th 1 tahun = 1,5 x TB 4 tahun = 2 x TB LK lahir = 34 cm 6 bl = 44 cm 1th = 47 cm 2 th = 49 cm Dewasa = 54 cm

Perkembangan:

Tinggi Badan Lahir (50 cm):

Kepala:

muncul I : 5-9 bl; 1 tahun= 6-8; umur 2,5 th: 20 gigi susu Disarankan melihat KMS ! TAHAPAN PERKEMBANGAN ANAK 0-3 bulan: Belajar mengangkat kepala (3 bl 45 0) Mengikuti objek dengan mata (3 bl garis tengah)

136

Art Of Therapy

Pediatric

Melihat muka orang dengan tersenyum Terkejut terhadap suara Mengenal ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, kontak Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh Menahan benda yang ada dalam genggaman Berbalik dari telungkup ke terlentang

3- 6 bulan Mengangkat kepala 90o, mengangkat dada dengan bertopang tangan Mulai belajar meraih benda yg ada dalam jangkauannya. Berusaha memperluas pandangan Mengarahkan matanya pada benda kecil Tertawa, menjerit karena gembira / diajak bermain Tersenyum bila melihat mainan lucu, gambar pada saat bermain sendiri Duduk (sikap tripoid sendiri) Merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lainnya Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk Bergembira dengan melempar benda Mengeluarkan kata tanpa arti ma, ba Mengenal muka anggota keluarga, takut pada orang asing Bermain tepuk tangan/ cilup ba Merangkak, kadang Berdiri Dapat berjalan dengan dituntun Mengulang menirukan bunyi yang didengar Bicara 2-3 suku kata Mengeploitasi sekitar, ingin tahu Ingin menyentuh apa saja, memasukkan benda ke mulut Mengerti perintah sederhana, berpartisipasi dalam permainan Berjalan Lari Bicara 3 6 kata, Menyusun 2 - 4 kubus,

6-9 bulan:

9-12 bln:

13- 18 bulan:

137

Art Of Therapy

Pediatric

Menggelindingkan bola Belajar makan - minum sendiri Membantu / menirukan pekerjaan RT, memasukkan kubus di kotak Memperlihatkan rasa cemburu / bersaing Lari, naik tangga; jalan mundur menendang bola Menyusun 4- 6 kubus, menggambar garis Bicara 6 kata, menunjuk 6 anggota tubuh, Gosok gigi dgn bantuan, belajar menyuapi boneka, mulai belajar mengontrol BAB, BAK Melepas baju Meloncat, memanjat, melempar bola keatas Menyebut 1-2 warna, sifat, susun kalimat, mengetahui 2 macam kegiatan Susun 8 kubus, grs vertikal Memakai baju dgn bantuan menyebut nama teman, mencuci tangan Makan tanpa tumpah Berdiri 1 kaki, Belajar berpakaian, membuka kancing Menggambar garis silang Mengenal 2-4 warna Bicara baik Menyebut nama, umur, tempat Mengenal sisi atas, bawah, depan Mendengarkan cerita Bermain dengan anak lain Berjalan sendiri ke tetangga, Rasa sayang Meloncat dengan 1 kaki, Menari Menggambar orang 3 anggota badan Menyebutkan 4 kegiatan, bicara mudah dimengerti

18-24 bulan:

2- 3 tahun:

3-4 tahun

4 -5 tahun:

138

Art Of Therapy

Pediatric

Menghitung jari Menyebut hari Minat pada kata baru, bertanya Membedakan ukuran, bentuk Berpakaian, gosok gigi tanpa bantuan Berjalan lurus, naik sepeda, menangkap bola kecil Lawan kata Mengartikan 7 kata Menyebutkan kegunaan alat, terbuat dari apa Menghitung Menggambar orang lengkap Simpati, mengikuti aturan permainan Berpakaian lengkap sendiri
Daftar Pustaka Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar, DepKes RI Tahun 2005

5 - 6 tahun:

IMUNISASI
Aspek immunologi vaksinasi Kekebalan: R Non spesifik:

kulit, air mata, asam lambung, urin, bersin dll Seluler : makrofag, lekosit dll Pasif : tubuh tidak membentuk Imunoglobolin, tidak berlangsung lama cth : maternal, Pemberian imunoglobulin Aktif : dibuat oleh tubuh setelah terpajan antigen, berlangsung lama ok ada sel memori cth:Alamiah : sakit dan vaksinasi

Spesifik:

Vaksinasi bertujuan menimbulkan respon imun dan memori mirip dengan infeksi alamiah, tetapi tanpa menimbulkan penyakit (tinggi imunogenitas, rendah reaktogenitas)

139

Art Of Therapy

Pediatric

PPI
1. BCG 2. Vaksin hidup yang dilemahkan dari strain Mycobacterium bovis Waktu imunisasi segera setelah lahir (0-2 bulan), satu kali Injeksi 0,05 ml, intra kutan di lengan kanan atas (insersio m. Deltoideus) untuk bayi >1 tahun. Injeksi 0,1 ml untuk anak. Vaksin sangat labil: hindari alkohol, panas, sinar matahari Terjadi : Indurasi, papul, pustula, pecah, skar Efek samping: limfadenitis regional (tanpa terapi spesifik)

Polio a. Oral (vaksin hidup/ aktif), diberikan 2 tetes, efektif untuk eradikasi, dapat disertai KIPI : kelumpuhan (vaccine-associated paralytic poliomyelitis; 1 /750 000 terutama untuk dosis pertama/ polio 1) b. Injeksi inaktif (vaksin mati) : untuk daerah yang cakupannya baik, tidak menyebabkan kelumpuhan) September 2007 Injeksi pada paha kanan 0,5 ml intramuskuler Imunisasi dasar 4 kali (2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, terakhir bersama campak umur 9 bulan) yang dipakai oleh pemerintah mulai

3.

DPT Mengandung: R Toksoid dipteri & tetanus, pertusis (whole cell/ aseluler) R Alumunium (adjuvant) intramuskuler dalam. Imunisasi dasar: 3 dosis, dosis 1 usia 2 bulan, kedua umur 3 bulan, ketiga umur 4 bulan Boster kelas 2 SD (DT) Efek samping DPT:

Demam, bengkak, merah, sakit Hiperpireksia > 40C, kejang, syok, nangis 3 jam, terus menerus (terutama oleh karena panas) kontra indikasi DPT selanjutnya.

Kontraindikasi:

140

Art Of Therapy

Pediatric

R Demam, sakit sedang ringan R Efek samping berlebihan pada imunisasi sebelumnya Penyimpanan:

2-8 C Bila telah beku, menggumpal tidak boleh digunakan

4.

Hepatitis B Vaksin rekombinan Injeksi Intramuskuler, 0,5 ml, 4 dosis: a. b. Hep b 1: Segera setelah lahir (24 jam). Indonesia : ibu HBsAg tinggi, semakin muda terinfeksi semakin besar risiko menjadi kronis Hep b 2, 3, dan 4 bersama DPT (DPT combo) Relatif stabil (suhu kamar) Bila ibu Hbs Ag (+): Hb IG & vaksinasi dalam 24 jam Program baru: Kombinasi DPT & hep B pentavalon Proteksi setelah 3 dosis : > 15 tahun. Efikasi 90 % Efek samping: 3-20% bengkak, demam DPT combo (usia 2 bulan),

5.

Campak/ Measles v Vaksin hidup, Injeksi intra muskuler atau sub kutan dalam satu dosis 0,5 ml. v Daerah endemis (indonesia) : vaksinasi usia 9 bulan v Bila ada out break/ wabah: 6 bulan, diulang usia 12 bulan (campak/ MMR) Kontraindikasi: demam, sakit sedang/ berat, hamil Efek samping: demam, rash (5-10 hari kemudian), alergi 5-15 % efikasi :95-98% (1 kali) , 99% (boster), seumur hidup

NON PPI

1.

MMR

Morbili/ campak, mumps (parotitis), rubela Merupakan Vaksin hidup: kontraindikasi pada penurunan kekebalan, wanita hamil Injeksi Sub kutan dosis satu kali 0,5 ml

141

Art Of Therapy

Pediatric

Waktu: 6 bulan dari campak (15 bulan), diulang umur 10-12 tahun Efek samping jarang: demam, rash setelah masa inkubasi

2. Haemophyllus influenza tipe B

Mencegah : meningitis, bronchopneumonia, epiglotitis Waktu vaksinasi: 2, 4, 6 bulan, di ulang : 15 bulan satu dosis vaksin Hib berisi 0,5 ml, diberikan secara intramuskular Bila umur 6 bln 1 tahun: 2 kali Umur > 1 tahun: 1 kali Efek samping: jarang terjadi

3. Varicella
Vaksin hidup yang dilemahkan Usia > 1 tahun, namun kurang dari 13 tahun Dosis 0,5 ml subkutan, satu kali Efikasi: 97 % Lokal (15) Demam (1%)

KIPI:

Ruam vesikel- papula pasien imunokompromise ( leukemia) Kontra indikasi : Demam tinggi

4. Pneumococcus
Vaksin diberikan dalam dosis tunggal 0,5 ml, secara intramuskular atau subkutan di daerah deltoid atau paha tengah lateral. KIPI : Eritem atau nyeri ringan pada tempat suntikan Demam ringan

Kontraindikasi absolut bila timbul anafilaksi setelah pemberian vaksin atau komponen vaksin. Kontraindikasi relatif : Umur < 2 tahun, karena respon terhadap vaksin sangat buruk Dalam pengobatan imunosupresan atau radiasi kelenjar limfe Kehamilan

142

Art Of Therapy

Pediatric

Telah mendapat vaksin pneumokokus dalam kurun waktu 3 tahun

Daftar Pustaka I.G.N. Ranuh, dkk. Pedoman Imunisasi di Indonesia. IDAI tahun 2005

BAYI BERAT LAHIR RENDAH

DEFINISI Bayi berat lahir rendah adalah bayi dengan berat lahir < 2500g tanpa memandang masa gestasi. Penyebab terbanyak BBLR adalah kelahiran prematur; faktor yang lain adalah umur ibu, paritas, penyakit vaskuler, gemelli, ataupun faktor dari janin. DIAGNOSIS Anamnesis Umur ibu, riwayat hari pertama haid terakhir, riwayat persalinan sebelumnya, paritas, kenaikan BB selama kehamilan, aktivitas, penyakit yang diderita selama hamil, obat yang diminum selama hamil, ante natal care.. Pemeriksaan Fisik BBL < 2500g Tanda prematuritas (bila bayi kuarang bulan)tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil masa kehamilan) Pemeriksaan penunjang Skor Ballard untuk menilai maturitas bayi Tes kocok (shake test) untuk bayi kurang bulan Darah rutin, glukosa darah, elektrolit, analisa gas darah Babygram jika didapat sindrom gangguan nafas

TATALAKSANA Medikamentosa : injeksi vitamin K 1 mg im atau per oral Mencegah hipotermi (ruangan yang hangat, inkubator, kangaroo mother care, Mencegah hipoglikemi Pastikan bayi menerima jumlah ASI yang cukup dengan cara apapun, konseling

143

Art Of Therapy

Pediatric

cara menyusui dan amati kemampuan bayi mengisap BBL 1750-2500 gram Bayi sehat : biarkan bayi menyusu pada ibu sepuasnya (tiap 2 jam); pantau pemberian minum dan berat badan bayi, jika kurang dapat ditambah ASI peras Bayi sakit : o o Bila dapat minum per oral, berikan minum seperti bayi sehat Bila memerlukan cairan intravena :

Cairan iv hanya 24 jam pertama Mulai berikan minum di hari kedua atau segera setelah bayi stabil Apabila tidak memungkinkan disusui, berikan ASI peras melalui NGT Berikan bayi minum 8 kali dalam 24 jam; jika bayi sudah minum 160ml/kg BB per hari namun masih tampak lapar berikan tambahan ASI.

BBL 1500-1749 gram Bayi Sehat Berikan ASI peras dengan cangkir/sendok sesuai kebutuhan; bila tidak memungkinkan atau ada kemungkinan aspirasi ke dalam paru (batuk atau tersedak), berikan ASI melalui NGT Beri minum 8 kali dalam 24 jam jika bayi sudah minum 160ml/kg BB per hari namun masih tampak lapar berikan tambahan ASI. Bila bayi dapat minum dari sendok atau cangkir dengan baik, dapt dicoba menyusu langsung Bayi sakit Berikan cairan iv hanya 24 jam pertama Mulai berikan ASI peras dengan NGT di hari kedua dan kurangi bertahap cairan intravena Berikan bayi minum 8 kali dalam 24 jam; jika bayi sudah minum 160ml/kg BB per hari namun masih tampak lapar berikan tambahan ASI. Lanjutkan pemberian minum dengan cangkir/ sendok, bila dapat minum dengan baik, coba menyusu langsung

144

Art Of Therapy

Pediatric

BBL 1250-1499 gram Bayi sehat Beri ASI peras melalui NGT Berikan bayi minum 8 kali dalam 24 jam; jika bayi sudah minum 160ml/kg BB per hari namun masih tampak lapar berikan tambahan ASI. Lanjutkan pemberian minum dengan cangkir/ sendok, bila dapat minum dengan baik, coba menyusu langsung Bayi sakit Berikan cairan iv hanya 24 jam pertama Mulai berikan ASI peras dengan NGT di hari kedua dan kurangi bertahap cairan intravena Berikan bayi minum 8 kali dalam 24 jam; jika bayi sudah minum 160ml/kg BB per hari namun masih tampak lapar berikan tambahan ASI. Lanjutkan pemberian minum dengan cangkir/ sendok, bila dapat minum dengan baik, coba menyusu langsung BBL <1250 gram Berikan cairan iv hanya selama 48 jam pertama Mulai berikan ASI peras dengan NGT di hari ketiga dan kurangi bertahap cairan intravena Berikan bayi minum 12 kali dalam 24 jam; jika bayi sudah minum 160ml/kg BB per hari namun masih tampak lapar berikan tambahan ASI. Lanjutkan pemberian minum dengan cangkir/ sendok, bila dapat minum dengan baik, coba menyusu langsung Pemantauan TERAPI : pantau penyulit; suplementasi besi mulai usia 2 minggu Tumbuh kembang Pantau BB setiap hari, panjang badan dan lingkar kepala tiap minggu Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh dan sudah berusia >7 hari, tingkatkan pemberian ASI dengan 20ml/kgBB/hari hingga menjadi 180ml/kg BB/hari Apabila kenaikan BB tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200ml/kg/hari

145

Art Of Therapy

Pediatric Daftar Pustaka SPM IDAI SPM RSUP Dr. Sardjito

SEPSIS
DEFINISI Sepsis neonatorum merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama 1 bulan pertama kehidupan. Dapat disebabkan oleh bakteri gram (+), gram (-), maupun virus. Berdasar munculnya gejala klinis, sepsis dibagi menjadi 2, yaitu: 1. Early onset : gejala mulai tampak pada hari-hari pertama kehidupan (ratarataA 48 jam), infeksi biasanya dari faktor ibu, kuman penyebab: streptokokus grup B, H.influenza, S. pneumonia, E. coli, Klebsiella sp., L.monocytogenes. 2. Late onset : gejala timbul setelah 1 minggu pada bayi tanpa kelainan perinatal, infeksi didapat dari lingkungan atau nosokomial, kuman penyebab : S.aureus, S.epidermidis, pseudomonas sp., dapat juga dari flora vagina seperti streptokokus grup beta, L. monocytogenes, E. coli. American college of emergency Physicians (ACEP) (2003) menyatakan bahwa bayi berusia 1-28 hari dengan demam, harus dipikirkan kemungkinan infeksi bakteri yang serius. Anak dengan demam kemungkinannya ada 4, yaitu : fever of unknown source (FUS), (2) occult bacteremia, (3) SBI, dan (4) sepsis. FUS adalah demam yang tidak diketahui sumbernya, paling sering diakibatkan oleh virus. Occult bacteremia adalah demam dengan biakan darah (+), namun tidak didapatkan tanda infeksi sistemik. SBI meliputi bakteremia, sepsis, infeksi jaringan lunak atau persendian, meningitis, bakterial enteritis, bakterial pneumonia, dan infeksi saluran kemih. Sepsis adalah bakteremia dengan tanda infeksi sistemik, seperti demam, hipotermia, hipotensi, takikadi, takipneau, dan penurunan status kesadaran. DIAGNOSIS Diagnosis sepsis didasarkan atas terdapatnya lebih dari satu gejala/tanda pada paling tidak 4 kelompok gejala sebagai berikut. 1. Gejala umum : a. b. c. Bayi tampak sakit Bayi tidak mau minum Kenaikan atau penurunan suhu tubuh

146

Art Of Therapy

Pediatric

d. 2. 3. 4. 5. 6.

skleroderma

Gejala gastrointestinal : muntah, diare, hepatomegali, dan perut kembung Gejala saluran pernafasan : dispneau, takipneau, sianosis Gejala kardiovaskuler : takikardi, edema, dehidrasi Gejala sistem syaraf pusat : letarg, iritabel, kejang Gejala hematologi : ikterus, splenomegali, ptekia, leukopenia (lekosit <5000/mm ), rasio batang/tembereng 0,2.
3

Pemeriksaan lain yang menunjang diagnosis : KED meninggi, trombositopenia, granulasi toksik atau vakuolisasi PMN, CRP> 2mg/dl, Radiologik menunjukkan gambaran pneumonia. Dugaan sepsis Jika tidak ditemukan adanya riwayat infeksi intra uteri, ditemukan satu kategori A dan satu atau dua kategori B. Kecurigaan besar sepsis Pada bayi umur sampai dengan 3 hari o bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini o bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau tiga atau lebih temuan kategori B. Pada bayi umur lebih dari 3 hari : bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau tiga atau lebih temuan kategori B
Kategori A 1. kesulitan bernafas (mis: apneau, RR >30x/menit, retraksi dinding dada, grunting pada waktu ekspirasi, sianosis sentral) 2. kejang 3. tidak sadar 4. suhu tubuh tidak normal, (tidak normal sejak lahir & tidak memberi respon terhadap terapi atau suhu tidak stabil setelah pengukuran sushu normal selama 3 kali/lebih, menyokong ke arah sepsis 5. persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) 6. kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis) Kategori B 1. 2. 3. 4. tremor letargi mengantuk atau aktivitas berkurang iritabel atau rewel

5. muntah (menyokong ke arah sepsis) 6. perut kembung (menyokong ke arah sepsis) 7. tanda-tanda mulai muncul sesudah hari keempat (menykong ke arah sepsis) 8. air ketuban bercampur mekonium 9. malas minum, sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis)

147

Art Of Therapy

Pediatric

TATALAKSANA Dugaan sepsis Pengobatan sesuai daftar tabel temuan Kecurigaan besar sepsis a. Antibiotik Antibiotik awal diberikan ampisilin (50-100mg/kgBB/hr iv dibagi 2 dosis) dan gentamisin (5mg/kgBB/hr iv dibagi 2 dosis), bila organisme tidak dapat ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam, ganti ampisilin dengan sefotaksim (50mg/kgBB/hr iv dibagi 2 dosis) dengan tetap diberikan gentamisin. Jika ditemukan organisme penyebab infeksi, digunakan antibiotik sesuai uji kepekaan kuman. Antibiotika diberikan hingga 7 hari setelah perbaikan. b. Respirasi Menjaga patensi jalan nafas dan pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia. Pada kasus tertentu membutuhkan ventilator mekanik. c. Kardiovaskuler Pasang IVFD dan beri cairan dengan doisi rumat serta pemantauan tensi dan perfusi jaringan d. e. Hematologi Transfusi komponen yang diberikan, atasi kelainan yang mendasari Nutrisi Konsep terkini penatalaksanaan sepsis adalah dengan penggunaan protein C yang teraktivasi ( mempunyai efek anti inflamasi, anti koagulan, serta anti apoptotik), pemanfaatan insulin untuk mnegontrol kondisi hiperglikemi, resusitasi cairan, serta penggunaan kortikosteroid dosis rendah.
Daftar Pustaka SPM IDAI SPM RSUP Dr. Sardjito Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. 2003. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england journal of medicine Stella Wong, DO. 2006. Pediatrics, Bacteremia and Sepsis. Department of Emergency Medicine Frankford Hospitals

148

Art Of Therapy

Pediatric

IKTERUS
DEFINISI Ikterus neonatorum adalah diskolorisasi pada kulit atau organ lain akibat penumpukan bilirubin, dimana konsentrasi bilirubin serum > 5 mg/dl. DIAGNOSIS : 1. 2. 3. 4. 5. Timbulnya warna kuning pada kulita atau bagian tubuh lain Nafsu minum bayi mungkin berkurang Warna tinja mungkin akholik (pada sumbatan saluran empedu) Warna air kemih kuning tinja Riwayat ibu : a. b. 6. 7. Mungkin pernah menderita sakit kuning mungkin minum obat-obatan tertentu selama hamil (sulfonamid, nitrofurantoin, anti malaria) Riwayat persalinan : dengan tindakan, KPD, prematur, lahir asfiksia Pemeriksaan laboratorium a. b. c. d. e. Bilirubin serum meninggi Uji Combs mungkin (+) Hematokrit mungkin turun Kelainan morfologis eritrosit Kultur & darah mungkin (+)

TATALAKSANA: 1. Rawat jalan Neonatus cukup bulan yang sehat dengan : 2. keadaan umum baik anak aktif, minum kuat,menangis kuat suhu tubuh normal tidak ada tanda sakit atau hemolisis ikterus timbul pada hari pertama ikterus menetap setelah 7 hari bayi yang mempunyai risiko kernikterus

Rawat inap bila:

149

Art Of Therapy

Pediatric

anak lemah, letargis ada kecenderungan perdarahan cari kausa hiperbilirubinemia diet & kebutuhan cairan penanganan hiperbilirubinemia a. b. c. fototerapi pada kadar yang tinggi, dapat diberikan fenobarbital/ luminal 5mg/kgBB/hari per oral dalam 2-3 dosis pada keadaan tertentu atau fototerapi gagal, diperlukan transfusi tukar.

Tatalaksana:

Daftar Pustaka SPM IDAI SPM RSUP Dr. Sardjito Karen Scruggs, MD Michael T. Johnson, MD. 2004. Pediatric Treatment Guidelines, New AAP Guidelines.

SYOK HIPOVOLEMIK
Syok hipovolemik dapat disebabkan oleh berbagai hal dengan akibat berkurangnya volume intravaskuler hingga menyebabkan berkurangnya arus balik vena ke jantung dan penurunan curah jantung. Syok hipovolemik harus cepat diketahui dan diatasi secara agresif sebelum terjadi keadaan ireversibel dan gagal organ. Pada pemeriksaan fisis perlu dibedakan hipovolemik akibat kekurangan cairan keluar tubuh seperti pada diare atau perpindahan cairan ke ruang interstisial seperti pada demam berdarah dengue atau sepsis. Anak dengan kehilangan cairan keluar tubuh akan menunjukkan tanda klasik dehidrasi seperti ubun-ubun besar cekung, mata cekung, mukosa kering, turgor kulit turun, refill kapiler yang menurun, akral dingin, dan penurunan status mental. Anak dengan perpindahan cairan ke ruang interstisial menunjukkan tanda gangguan perfusi seperti refill kapiler yang menurun, akral dingin, dan penurunan

150

Art Of Therapy

Pediatric

status mental tanpa ada tanda lain yang dijumpai pada anak dehidrasi. Tekanan darah akan menurun bila terjadi kehilangan cairan lebih dari 30%. Pada syok akibat perdarahan, hipotensi biasanya terjadi bila kehilangan darah lebih dari 40% volume. TERAPI : Pertahankan jalan napas dan berikan oksigen. Pasang akses vaskular. Berikan cairan kristaloid 20 ml/kg bolus sampai tanda syok hilang. Lakukan evaluasi selanjutnya R Dehidrasi: bila masih terjadi tanda hipovolemik (frekuensi nadi meningkat, refill kapiler memanjang, penurunan status mental, dan penuruna produksi urine) ulang pemberian kristaloid 20 ml/kg bolus sampai tanda syok hilang. R Diabetik ketoasidosis: tata laksan awal seperti pada dehidrasi. Bila tidak ada tanda hipoperfusi organ setelah 20 ml/kg kristaloid selama 2 jam, berikan cairan yang sesuai dengan gangguan elektrolit yang terjadi. R Luka bakar: tata laksana awal seperti pada dehidrasi. Bila tidak ada tanda hipoperfusi organ, gunakan formula Parkland (D5LR): total cairan 24 jam pertama = rumatan + (4 ml/kg/% luka bakar) + kehilangan cairan lain. Setengah dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam. Lakukan penilaian setiap 6-8 jam. R Sepsis: bolus cairan 40-60 ml/kg whole blood atau komponen darah. Pantau denyut nadi, refill kapiler, status mental dan produksi urine, hematokrit, dan perdarahan yang masih berlangsung. Bila syok hipovolemik terjadi pada anak dengan hipervolemia ekstravaskular, penggunaan koloid dapat dipertimbangkan.
Daftar Pustaka Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi 2004, IDAI

151

Art Of Therapy

Pediatric

STATUS KONVULSIVUS
DEFINISI Status Konvulsivus adalah kejang konvulsif yang berlangsung lebih dari 30 menit atau kejang berulang selama lebih dari 30 menit, selam kejang pasien tidak sadar.

Kejang Diazepam rektal 0,5 mg/KgBB atau BB < 10 kg : 5 mg

Kejang (+) Diazepam Rektal 5 Menit 10-20 Menit Di Rumah Sakit Akses Vena

Kejang (+) Diazepam IV 0,3-0,5 mg/KgBB Kejang (-) Kejang (+) Fenitoin IV 10-20 mg/KgBB Kejang (-) Status Konvulsivus Kejang (+) Fenobarbital 5-15 mg/KgBB/Hari bolusIV dilanjutkan dosis 1-6 mg/kgBB/menit drip

Gambar 8. Algoritma tatalaksana kejang

Daftar Pustaka Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi 2004, IDAI

152

Art Of Therapy

Pediatric

URTIKARIA
DEFINISI Urtikaria adalah erupsi kulit yang berbatas tegas dan menimbul / maculopapular / bentol, berwarna memutih bila ditekan dan disertai dengan rasa gatal. Urtikaria akut biasanya berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari dan umumnya penyebabnya dapat diketahui, sedangkan urtikaria kronik berlangsung lebih dari 6 minggu dan biasanya tidak diketahui penyebabnya. DIAGNOSIS Anamnesis : untuk diagnosis urtikaria tidaklah sulit, biasanya anamnesis diarahkan untuk mengetahui faktor pencetus, seperti debu, tungau, bulu binatang peliharaan dan sebagainya. Selain itu juga ditanyakan riwayat atopi pada keluarga. Pemeriksaan fisik : didapatkan adanya erupsi kulit yang berbatas tegas dan menimbul berwarna memutih bila ditekan dan disertai dengan rasa gatal. Pada lesi yang menunjukkan bentuk khas seperti lesi linier, lesi kecil-kecil didaerah berkeringat dan lesi hanya pada bagian tubuh yang terbuka. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan darah tepi lengkap, urin dan feses Pemeriksaan hitung eosinofil, dan kadar IgE total Pemeriksaan uji kulit Uji provokasi Pemeriksaan IgE spesifik Uji es tempel

TERAPI : Medikamentosa : Antihistamin H1 yaitu klorfeniramin maleat 0,35 mg/kgBB/hari. Antihistamin non sedatif yaitu setirizin 0,25 mg/kgBB/kali, 1-2 kali perhari Bila tidak berhasil dapat diberikan antihistamin H2 yaitu simetidin 20-40 mg/kgBB/hari Bila urtikaria sangat luas dapat diberikan suntikan adrenalin dan dilanjutkan kortikosteroid Suportif : menghindari alergen, pakaian jangan terlalu ketat, suhu lingkungan

153

Art Of Therapy

Pediatric

optimal, kulit dipotong pendek untuk menghindari infeksi sekunder.

Daftar Pustaka Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi 2004, IDAI

SINDROMA NEFROTIK
DEFINISI Sindroma nefrotik adalah keadaan klinis dengan gejala proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema dan hiperkolesterolemia. Kadang-kadang gejala disertai dengan hematuria, hipertensi dan penuruna fungsi ginjal. DIAGNOSIS Anamnesis : keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di kedua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuhyang dapat disertai dengan penurunan jumlah urin. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan. Pemeriksaan fisik : dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai atau adanya ascites dan edema skrotum. Kadang disertai dengan hipertensi. Pemeriksaan penunjang : pada urinalisis ditemukan proteinuria massif +3 sampai +4 yang dapat disertai dengan hematuria.. didapatkan pula hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), hiperkolesterolemia dan laju enap darah yang meningkat, serta rasio albumin/globulin yang terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali bila ada penurunan fungsi ginjal. TERAPI : Medikamentosa : Pengobatan dengan prednison diberikan dengan dosis awal 60 mg/m /hari atau 2mg/kgBB/hari (maks 80 mg/hari) dalam dosis terbagi selama 4 minggu, dilanjutkan dengan 2/3 dosis awal (40 mg/m /hari, maks 60 mg/hari) dosis tunggal pagi selang sehari (dosis alternating) selama 4-8 minggu. Bila terjadi relaps maka diberikan prednison dosis 60 mg/m /hari sampai terjadi remisi (maks 4 minggu) dilanjutkan dengan 2/3 dosis awal (40 mg/m /hari) secara alternating dose selama 4 minggu. Pada kasus yang resisten terhadap steroid diberikan obat imunosupresan seperti siklofosfamid 2-3 mg/kg/BB/ hari selama 8 minggu. Berat badan dihitung berdasarkan
2 2 2 2

154

Art Of Therapy

Pediatric

berat badan tanpa edema.

Daftar Pustaka Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi 2004, IDAI

GAGAL GINJAL AKUT

DEFINISI Gagal Ginjal Akut : ialah penurunan fungsi ginjal yang mendadak yang mengakibatkanhilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis tubuih ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin darahsecara progresif 0,5 mg/dl/hari dan peningkatan ureum sekitar 10-20 mg/dl/hari. DIAGNOSIS Anamnesis : gejala GGA dapat berupa lemah, pucat, sakit kepala, edema, produksi urin berkurang, atau tidak sama sekali, urin berwarna merah, kejang atau sesak nafas. Pemeriksaan fisik : pernafasan kussmaul, edema, hipertensi, dan tanda overload cairan seperti edema paru, gagal jantung, ensefalopati hipertensi, perdarahan saluran cerna, dan kesadaran menurun. Pemeriksaan penunjang : Pada urinalisis ditemukan proteinuria, hematuria, leukosituria Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan anemia, trombositopenia, tanda hemolitik Kadar ureum dan kreatinin serum meningkat Analisis gas darah menunjukkan asidosis metabolik dengan anion gap meningkat Pemeriksaan elektrolit dapat menunjukkan hipo/hipernatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hiperfosfatemia Foto toraks untuk mendeteksi edema paru

TERAPI : 1. Terapi sesuai penyakit primer : R R R Bila ada infeksi, diberikan antibiotik sesuai dengan beratnya penurunan fungsi ginjal Pemberian cairan disesuaikan dengan keadaan hidrasi Koreksi elektrolit

155

Art Of Therapy

Pediatric

R R 2.

Natrium bikarbonat untuk mengatasi asidosis metabolik Pemberian diuretik untuk memacu diuresis

bila medikamentosa gagal maka dilakukan dialisis

Daftar Pustaka Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi 2004, IDAI

GAGAL GINJAL KRONIK

DEFINISI Gagal ginjal kronik (GGK) adalah terjadinya penurunan fungsi ginjal sehingga kadar kreatinin serum lebih dari 2 atau 3 kali nilai normal untuk anak dengan jenis kelamin dan usia yang sama, atau bila laju filtrasi glomerulus (LFG) < 30 ml/menit/1.73 m
2

sekurang-kurangnya selama 3 bulan. Gagal ginjal teminal ialah suatu keadaan kadar kreatinin serum yang melebihi 4 kali nilai normal untuk anak dengan usia dan jenis kelamin yang sama, atau LFG , 10 ml/menit/1.73 m2 selama minimal 3 bulan. DIAGNOSIS Anamnesis: Pada anamnesis dicari adanya riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih (penyebab terbanyak GGK ialah glomerulonefritis dan infeksi saluran kemih). Gejala GGK tidak spesifik seperti sakit kepala, lelah, letargi, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, polidipsi, poliuria, jumlah urin yang berkurang dan edema. Pemeriksaan fisis: Berbagai kelainan yang bersifat kegagalan multiorgan akibat sindrom uremik dapat ditemukan. Anak sering tampak pucat, lemah, dan mengalami gangguan kesadaran. Tekanan darah tinggi, pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul), dan edem. Juga sering ditemukan pada keadaan lanjut dapat ditemukan kelainan bentuk tulang, gangguan pertumbuhan (perawakan pendek), gangguan perdarahan, gangguan neurologi, atau gangguan jantung. Pemeriksaan penunjang: Ureum dan kreatinin serum meningkat. LFG dapat dihitung menggunakan rumus

156

Art Of Therapy

Pediatric

Schwartz (lihat lampiran) atau dengan pemeriksaan klirens kreatinin dan klirens ureum. Pada pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan proteinuria, leukosituria, hematuria, isostenuria. Gambaran darah tepi menunjukkan anemia normokrom normositik. Analisis gas darah menunjukkan asidosis metabolik dengan anion gap meningkat. Pemeriksaan elektrolit dapat memperlihatkan hiponatremia/hipernatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, dan hiperfosfatemia. Pemeriksaan pencitraan yang diperlukan adalah foto toraks untuk melihat pembesaran jantung, dan edema paru, serta foto tangan untuk melihat usia tulang, Foto tulang panjang untuk melihat tanda osteodistrofi ginjal. Ultrasonografi ginjal diperlukan untuk mencari etiologi dan menyingkirkan adanya obstruksi saluran kemih. Pemeriksaan EKG untuk menilai keadaan jantung. TERAPI Medikamentosa Koreksi asidosis metabolik dengan natrium bikarbonat, dosis awal 1-3 meq/kgBB/hari, disesuaikan dengan derajat asidosis. Diuretika untuk memacu produksi urin dengan furosemid 1 mg/kgBB/kali, 2 kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan sesuai respons sampai maksimal 10 mg/kgBB/kali. Pengobatan hipertensi. Mengatasi infeksi bila ada. Pemberian suplemen kalsium (kalsium glukonat), fosfat binders (CaCO3 50 mg/kgBB/hari), vitamin D aktif (0.25 ug/hari). Bila memungkinkan dapat diberikan recombinant human erytrhopocitin 50-150 ug/kgBb/kali, 3 kali seminggu sampai kadar Hb 10 g/dl, dan recombinant human growth hormone 0.125 mg/kgBB/kali, 3 kali dalam seminggu sampai epifisis menurun. Terapi pengganti ginjal. Dialisis peritoneal atau hemodialisis dilakukan bila: 1. 2. Terdapat keadaan darurat pada acute on chronic renal failure. Gagal ginjal terminal.

157

Art Of Therapy

Pediatric

3.

Pasien sedang menunggu transplantasi.

1.Menghitung LFG dengan rumus Schwartz Menghitung LFG dari kreatinin serum (rumus Schwartz) Rumus Schwartz LFG =kxL / Pkr L = panjang badan dalam cm Pkr = kreatinin serum (mg/dl) k = suatu konstanta, yang berhubungan dengan daya ekskresi kreatinin per unit luas permukaan tubuh (unit body size) Angka k berbeda pada berbagai umur anak. pada neonatus sampai umur 1 tahun : k = 0.45 pada anak sampai umur 13 tahun ; k = 0.55 pada remaja 13-21 tahun : laki-laki k = 0.7, perempuan k = 0.57 Jadi, misalnya pada anak umur 4 tahun, perhitungannya menjadi sebagai berikut: LFG = 0.55 x tinggi badan (cm) / plasma kreatinin (mg/dl) 2. Indikasi absolut untuk tindakan awal dialisis kronik l Hipertensi tidak terkendali: Hipertensi ensefalopati Gagal ginjal bendungan Kardiomiopati Perikarditis: Tamponade Neuropati perifer:Paresteria, Disfungsi motorik Osteodistrofi ginjal: Kalsifikasi tersebar, Demorfitas tulang Depresi sumsuni tulang: Anemia berat, Leukopenia Trombositopenia
Daftar Pustaka Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi 2004, IDAI

158

Art Of Therapy

Pediatric

GLOMERULONEFRITIS AKUT PASKA STREPTOKOKUS

DEFINISI Glomerulonefritis akut pasca streptokokus adalah suatu sindrom nefritik akut yang ditandai dengan timbulnya hematuria, edema, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. Anamnesis : penyakit ini biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas atas atau kulit 12 minggu sebelumnya. Umumnya pasien datang dengan gross hematuria atau sembab dikedua kelopak mata atau tungkai. Kadang pasien datang dengan kejang dn penurunan kesadaran akibat ensefalopati hipertensi. Keluhan lain aalah oliguria/anuriaakibat gagal ginjal atau gagal jantung. Pemeriksaan fisik : ditemukan adanya edema pada kedua tungkai atau kedua kelopak mata dan hipertensi. Dapat ditemukan lesi dikulit akibat infeksi kulit. Jika terjadi ensefalopati hipertensipasien dapat mengalami penurunan kesadaran dan kejang. Pemeriksaan penunjang : urinalisis memunjukkan proteinuria, hematuria dan silinder eritrosit. Kreatinin dan ureum darah umumnya meningkat. TERAPI amoksisilin 50 mg/kgBB dibagi dalam 3 dosis selama 10 hari. Eritromisin 30 mg/kgBB/hari debagi dalam 3 dosis Diuretik diberikan untuk mengatasi retensi cairan dan hipertensi.
Daftar Pustaka Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi 2004, IDAI

159