BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV.

MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS MARET 2014

LAPORAN KASUS Gangguan Cemas YTT (F41.9)

OLEH : PUSRIATI RUSTAN, S. Ked. 10542 0143 09

PEMBIMBING : dr. LANNY PRATIWI, Sp. KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2014

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama Stambuk Judul Lapsus

: PUSRIATI RUSTAN, S. Ked. : 10542 0143 09 : Ganguan Cemas YTT (F41.9)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar. Makassar, Maret 2014 Pembimbing

dr. Lanny Pratiwi, Sp. KJ

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan lapsus ini dengan judul Gangguan Cemas YTT (F41.9). Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas ini ditulis sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa. Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas lapsus ini. Namun berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman sehingga tugas ini dapat terselesaikan. Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada dr.Lanny Pratiwi, Sp, KJ. selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai. Penulis menyadari bahwa lapsus ini masih jauh dari yang diharapkan oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini. Semoga lapsus bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara khusus. Makassar, Maret 2014

Penulis

iii

DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL .................................................................................... LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. KATA PENGANTAR ..................................................................................... DAFTAR ISI .................................................................................................... GANGGUAN CEMAS YTT (F41.9) .............................................................. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. Identitas Pasien ................................................................................. Laporan Psikiatri ............................................................................... Pemeriksaan Status Mental ............................................................... Pemeriksaan Fisik dan Neurologis ................................................... Ikhtisar Penemuan Bermakna .......................................................... Diagnosis Multiaksial (Berdasarkan PPDGJ III) .............................. Prognosis .......................................................................................... Rencana Terapi ................................................................................. Follow Up ......................................................................................... Pembahasan/Tinjauan Pustaka ......................................................... i ii iii iv 1 1 4 6 8 8 9 10 10 11 11

iv 4

LAPORAN KASUS NON-PSIKOTIK GANGGUAN CEMAS YTT (F41.9)

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Suku Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan : Tn. S : 58 Tahun : BTN. Taman Talasa D 1A No.16 Gowa : Islam : Makassar : Menikah : SMA : Pensiun

Alloanamnesis didapat dari Nama Hubungan dengan pasien Autoanamnesis DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P : Ny. M : Istri Pasien :

: Selamat siang pak : siang dok : Perkenalkan saya dokter muda yang bertugas di RS ini. Siapa nama ta pak? : Nama saya S : Umurnya berapa pak? : umur saya 58 tahun : Masih kita ingat tanggal lahir ta? : masih dok, tanggal 30 Desember 1955 : Alamat ta dimana? : BTN. Taman Talasa D 1A No.16 Gowa : Maaf pak, agamanya apa? : Islam dok : Rajin ji sholah pak?? : Alhamdulillah dok rajin, saya sering jadi imam di mesjid. : pak, sudah maki menikah?? : Sudah

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

DM P DM P DM P DM

: Dimana istrinya sekarang pak ? : Di rumah dok : hubungan bapak sama ibu bagaimana? : Alhamdulillah dok, baik : Bapak sudah punya anak? : iye sudah 5 dok : Dimana sekarang anak-anak ta pak? : 4 sudah menikah, yang terakhir masih tinggal sama saya, baru kelas 2 SMA : Bisa urutkan jenis kelamin anak-anak ta mulai dari yang pertama? : *Menyebut secara berurutan : Bagaiman hubungan ta dengan anak-anak ta? : alhamdulillah baik dok. : Pak, pendidikan terakhir ta apa? : SMA dok. Saya pernah kuliah ambil jurusan bahasa inggris di unhas tapi sampai simester 2 ji. : Bapak ke rumah sakit sama siapa? : sendiri dok. : Bapak berapa bersaudara? : saya anak ke 7 dari 8 bersaudara. () : bagaimana hubungan ta dengan saudara-saudara ta pak? : alhamdulillah baik dok. : Bapak apa keluhanta? Kenapa ki berobat di poli Jiwa : Awalnya dok, saya sering pusing berputar-putar, keringat dingin, dan sering lemas. : Sudah berapa lama mi begitu pak? : 1 tahun yang lalu dok, saya juga sudah ke bagian ahli dalam dok, tetapi tidak sembuh-sembuh ka, saya juga sempat cek darah, kencing dan foto kepala ku tapi hasilnya normal dok. Nahhh... disitu dokter usulkan saya periksa di poli jiwa. : Sudah berapa lama maki berobat di poli jiwa pak? : 1 tahun mi dok, dan obatnya cocok ka : Bagaimana tidur ta pak? : kalau tidak minum ka obatku... kambuh lagi itu pusingku jadi tidak bisa ma tidur. : kenapa bisa kita tidak minum obat ta pak? : mau ja coba-coba dok, siapa tau sembuh ma. : Ada lagi kita keluhkan pak?

P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: Sering ka cemas sama ini keluhanku dok. : kenapa ki cemas pak, kan sudah mi di periksakan dan semuanya dan hasilnya normal? : itu mi juga dok, tapi masih sering ka cemas. : Maaf pak, kita tahu artinya panjang tangan? : pencuri dok. : jika ada dompet di jalan, bapak apakan itu dompet? : saya kembalikan ke orangnya... : Bapak berapa 100-7 : 93 dok : Bapak apa bedanya apel dengan bola? : Apel itu buah, Bola itu yang di pakai main sepak bola. : Bapak perna ki jatuh ? : tidak dok. : Merokok ki pak? : tidak dok : Minum-minuman keras? : tidak dok. : Kalau obat-obat penenang? : alhamdulillah tidak dok. : Pak, ada keluarga ta mengalami hal yang sama dengan keluhanta? : tidak dok, saya ji : Sebelumnya perna maki begini? : Baru pi dok. : Bapak tahu dimana ini? : Rumah sakit dok. : Bapak tahu kalau bapak sakit? : iya dok, makanya saya berobat kesini. : oohhh... iya pak, terima kasih atas waktunya : Iya, sama-sama dok.

II.

LAPORAN PSIKIATRI A. Keluhan utama : Keringat dingin, pusing berputar dan cepat lemas

B. Riwayat Gangguan Sekarang : 1. Keluhan dan gejala Pasien memeriksakan diri di poli jiwa dengan keluhan keringat dingin, pusing berputar dan cepat lemas. Dialami sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sebelumnya memeriksakan keluhannya ke dokter spesialis, tetapi keluhannya tidak berkurang. Pasien memintah untuk di cek darah rutin, urin rutin dan foto kepala, namun hasilnya normal. Pasien masih mencemaskan penyakit yang dideritanya. Hendaya / disfungsi o o o Hendaya sosial (-) Hendaya pekerjaan (-) Hendaya penggunaan waktu senggang (-)

2. Faktor stressor psikososial Tidak ditemukan. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat penyakit dulu Hipertensi (-) DM (-) Infeksi (-) Trauma (-) Kejang (-) Riwatyat Herediter (-) 2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Merokok (-) Alkohol (-) NAPZA (-)

D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya Paien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

E. Riwayat kehidupan pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien adalah anak yang diinginkan, merupakan anak ketujuh dari delapan bersaudara. Persalinan ditolong oleh dukun. Lahir spontan, Tidak ada cacat bawaan atau kelainan lain. Lahir langsung menangis. Selama hamil ibu tidak pernah sakit, tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol atau merokok. Usia kehamilan + 9 bulan, selama masa itu pasien dirawat dan disusui oleh ibu kandung. 2. Riwayat masa kanak awal pertengahan a. Usia 1-3 tahun Pasien diasuh oleh ibu kandungnya. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia. Riwayat kejang saat panas tinggi disangkal. Riwayat perkembangan pada masa balita normal. b. Usia 3-11 tahun Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.Bermain dengan semua teman-temannya baik

perempuan maupun laki-laki. Masuk SD sejak usia 6 tahun. Mudah bergaul dengan teman-teman sebayanya. 3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien mampu bergaul dengan baik, tidak bermasalah dengan teman-teman yang seumur, hubungan dengan keluarga harmonis, tidak pernah berurusan dengan kekerasan, dan pasien bukan termasuk pribadi yang emosional dan mudah marah. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Tamat SMA b. Riwayat Pekerjaan Pensiunan

c. Riwayat Pernikahan dan Kehidupan Sexual Pasien memilihki seorang istri dan 5 orang anak. d. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketujuh dari delapan bersaudara () e. Riwayat Kehidupan Sosial Pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul f. Riwayat Agama Pasien rajin beribadah. g. Situasi Kehidupan Sekarang Saat ini pasien tinggal bersama istri dan seorang anak lakilakinya. h. Riwayat Hukum Tidak ada III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1) Penampilan Tampak seorang laki-laki bertubuh sedang (berat dan tinggi

badannya sesuai). Potongan rambut pendek berwarna putih. Wajah sesuai umur. Pasien menganakan baju kemeja lengan panjang berwarna biru mudah dan celana kain berwarna hitam (pakaian berwarna senada). Perawatan diri cukup. 2) Kesadaran Kompos mentis 3) Perilaku dan aktivitas psikomotor Pasien duduk tenang saat wawancara 4) Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif

B. Keadaan Afektif 1) Mood 2) Afek 3) Keserasian 4) Empati : Cemas : Cemas : Serasi : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) 1) Taraf pendidikan 2) Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang 3) Daya ingat a. Jangka panjang b. Jangka sedang c. Jangka Pendek d. Jangka Segera : Sesuai dengan taraf pendidikan : : Baik : Baik : Baik : : Baik : Baik : Baik : Baik : Cukup : Tidak ada

4) Konsentrasi dan perhatian 5) Bakat Kreatif

6) Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup D. Gangguan Persepsi : 1) Halusinasi 2) Ilusi 3) Depersonalisasi 4) Derealisasi E. Pikiran 1) Bentuk Pikir : realistik 2) Arus pikiran : Kecepatan proses pikir : baik Retardasi Flight of ideas Verbigerasi : (-) : (-) : (-) Sirkumstansialitas : (-) Blocking Perseverasi Asosiasi longgar : (-) : (-) : (-) : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Inkoherensi

: (-)

Jawaban irelevan

: (-)

3) Isi pikiran a. Preokupasi : Tidak ada b. Gangguan isi pikiran F. Pengendalian Impuls : Cukup G. Daya Nilai dan Tilikan 1) Norma sosial 2) Uji daya nilai 3) Penilaian realita 4) Tilikan : Tidak terganggu : Tidak terganggu : Tidak Terganggu : Derajat 6 (Merasa dirinya jiwanya : Tidak ada

terganggu dan perlu pengobatan) H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS A. Status Internus : TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84x/I, Pernapasan : 20x/I, Suhu : 360C. B. Status Neurologis : GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2 mm, reflex cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal. V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien memeriksakan diri di poli jiwa dengan keluhan keringat dingin, pusing berputar dan cepat lemas. Dialami sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sebelumnya memeriksakan keluhannya ke dokter spesialis, tetapi keluhannya tidak berkurang. Pasien memintah untuk di cek darah rutin, urin rutin dan foto kepala, namun hasilnya normal. Pasien masih sering mencemaskan penyakitnya.

Dari pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki bertubuh sedang (berat dan tinggi badannya sesuai). Potongan rambut pendek berwarna putih. Wajah sesuai umur. Pasien menganakan baju kemeja lengan panjang berwarna biru mudah dan celana kain berwarna hitam (pakaian berwarna senada). Perawatan diri cukup. Didapatkan kesadaran kompos mentis, pasien tenang saat wawancara, sikap terhadapa pemeriksa kooperatif. Mood cemas, afek cemas, keserasian serasi, dan empati tidak dapat

dirabarasakan. Tidak terdapat gangguan persepsi dan gangguan arus pikir. Fungsi intelektual baik, pengendalian impuls cukup, dan tilikan derajat 6 (Merasa dirinya jiwanya terganggu dan perlu pengobatan).

VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) Aksis I : Berdasarkan autoanamnesa dan pemeriksaan status mental

didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien sering keringat dingin, pusing berputar dan cepat lemas. Hal ini menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya dan keluarganya serta lingkungannya, sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa. Dari pemeriksaan fisik, tanda-tanda disfungsi otak sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non organik. Pasien tidak mengalami hendaya berat dalam menilai realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik. Dari autoanamnesis dari pemeriksaan status mental didapatkan gejala anxietas berupa ketakutan dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena penyakitnya, ketegangan motorik berupa pusing berputar (sakit kepala), overaktivitas otonomik berupa keringat dingin. Gejala-gejala tersebut hampir dialami setiap hari selama kurang lebih 1 tahun terakhir

yang tidak menonjol pada situasi tertentu, maka berdasarkan PPDGJ III, Pasien ini digolongkan sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1). Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Tidak ada diagnosis Aksis V : GAF Scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi dengan baik, cukup puas dengan pengobatan, tidak lebih dari masalah harian biasa) VII. PROGNOSIS Faktor pendukung : o Tidak ditemukan riwayat organobiologik yang berhubungan langsung o Motivasi yang kuat untuk sembuh. o Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama Faktor Penghambat : o Pasien sempat putus obat o Perjalanan penyakit yang kronis

VIII. RENCANA TERAPI Psikofarmaka : Alprazolam 0,25 mg - - 1 tablet Psikoterapi Ventilasi : : memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega

10

Konseling

: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur.

IX.

FOLLOW UP Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta memantau efek samping obat.

X.

PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA Berdasarkan PPDGJ III : Pedoman untuk diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh adalah : Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya Free Floating atau mengambang) Gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut : a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk sulit konsentrasi, dsb) b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) c. Overaktifitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat dingin, jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik lainnya yang menonjol. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Cemas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depressif (F.32,-), gangguan axietas fobik

11

(F.40,-), gangguan panik (F.41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F.42.-).

12