Anda di halaman 1dari 5

Formulir A SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PKBN Masa Penilaian tanggal 2 juli s/d 31Desember 2012 Yang

bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol/Tmt Jabatan Unit Kerja

: Drs.Surijanto : 19590203 198503 1 006 : Penata Tk I. III d : Ka .UPTB Kec. Pedurungan : Bapermas KKB Kota Semarang

Menyatakan bahwa : Nama : Dra.Listyowati Dwiastuti NIP : 19640219 199203 2 004 Pangkat/Gol/Tmt : Penata Tk. I / III d, 1 april 2010 Jabatan : Penyuluh Kb Ahli Muda Unit Kerja : Bapermas &KB Kota Semarang Telah melakukan kegiatan penyuluhan Progam Keluarga Berencana Nasional NO URAIAN KEGIATAN PENYULUHAN PKBN TGL SATUAN HASIL JUMLAH JUMLAH ANGKA KREDIT 6

KETERANGAN

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya. Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006

Formulir : A , B , C , D 1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya. Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006

Formulir B SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PKBN Masa Penilaian tanggal 2 juli s/d 31Desember 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol/Tmt Jabatan Unit Kerja

: Drs.Surijanto : 19590203 198503 1 006 : Penata Tk I. III d : Ka .UPTB Kec. Pedurungan : Bapermas KKB Kota Semarang

Menyatakan bahwa : Nama : Dra.Listyowati Dwiastuti NIP : 19640219 199203 2 004 Pangkat/Gol/Tmt : Penata Tk .I/III d, 1 april 2010 Jabatan : Penyuluh Kb Ahli Muda Unit Kerja : Bapermas &KB Kota Semarang Telah melakukan kegiatan penyuluhan Progam Keluarga Berencana Nasional NO URAIAN KEGIATAN PENYULUHAN PKBN TGL SATUAN HASIL JUMLAH JUMLAH ANGKA KREDIT 6

KETERANGAN

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya. Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006

Formulir C SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PKBN Masa Penilaian tanggal 2 juli s/d 31Desember 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol/Tmt Jabatan Unit Kerja

: Drs.Surijanto : 19590203 198503 1 006 : Penata Tk I. III d : Ka .UPTB Kec. Pedurungan : Bapermas KKB Kota Semarang

Menyatakan bahwa : Nama : Dra.Listyowati Dwiastuti NIP : 19640219 199203 2 004 Pangkat/Gol/Tmt : Penata Tk. I/ III d, 1 april 2010 Jabatan : Penyuluh Kb Ahli Muda Unit Kerja : Bapermas &KB Kota Semarang Telah melakukan kegiatan penyuluhan Progam Keluarga Berencana Nasional NO URAIAN KEGIATAN PENYULUHAN PKBN TGL SATUAN HASIL JUMLAH JUMLAH ANGKA KREDIT 6

KETERANGAN

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya. Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006

Formulir D SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PKBN Masa Penilaian tanggal 2 juli s/d 31Desember 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol/Tmt Jabatan Unit Kerja

: Drs.Surijanto : 19590203 198503 1 006 : Penata Tk I. III d : Ka .UPTB Kec. Pedurungan : Bapermas KKB Kota Semarang

Menyatakan bahwa : Nama : Dra.Listyowati Dwiastuti NIP : 19640219 199203 2 004 Pangkat/Gol/Tmt : Penata Tk. I/ III d, 1 april 2010 Jabatan : Penyuluh Kb Ahli Muda Unit Kerja : Bapermas &KB Kota Semarang Telah melakukan kegiatan penyuluhan Progam Keluarga Berencana Nasional NO URAIAN KEGIATAN PENYULUHAN PKBN TGL SATUAN HASIL JUMLAH JUMLAH ANGKA KREDIT 6

KETERANGAN

Demikian pernyataan ini dbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya. Semarang, Atasan langsung

Drs. Surijanto NIP. 19590203 198503 1 006