B.

Indikasi
1. anestesi blok plexus brachial di berbagai tempat di ekstrimitas atas, tergantung pada tingkat pleksus brakialis yang diblokir . Pemilihan pendekatan ke pleksus tergantung pada sisi yang dioperasi, risiko komplikasi, dan pengalaman individu ahli anestesi. A . Pendekatan blok interscalene pleksus servikal di samping pleksus brakialis , sehingga membius kulit di atas bahu . Saraf Ulnaris sering terhindar . Pendekatan ini paling berguna untuk operasi bahu dan humerus proksimal . Hal ini kurang berguna untuk operasi lengan ba ah dan tangan, kecuali bila disertai dengan blok saraf ulnar . ! . Pendekatan anestesi supraklavikula seluruh plexus bagian distal sampai batang karena sifat padat pada titik in"eksi dan faktanya bah a sangat sedikit saraf yang belum meninggalkan pleksus tersebut . # . Pendekatan infraklavikula sangat baik untuk operasi pada midhumerus sampai bagian distal. $. Pendekatan aksila sangat umum. %amun, karena saraf musculocutaneous dan medial cutaneous dari lengan keluar selubung yang lebih proksimal, saraf&saraf tersebut tidak terblok oleh tekhnik ini, sehingga tekhnik tidak dapat diandalkan untuk operasi dari proksimal sampai siku. Saraf intercostobrachial harus diblokir di samping pleksus untuk prosedur yang melibatkan lengan bagian tengah atau menggunakan torni(uet di proksimal humerus. !lok dari sebuah saraf perifer mungkin berguna ketika anestesi terbatas diperlukan atau blok pleksus tidak lengkap. Saraf musculocutaneous mungkin diblokir di axila atau siku. *asing&masing dari u"ung saraf utama lainnya mungkin diblokir di kedua siku atau pergelangan tangan.

'. ).

C. Teknik
1 . Interscalene a . Posisi pasien terlentang dengan kepala berpaling sedikit men"auh dari sisi yang akan diblokir . b . *engidentifikasi batas lateral sternokleidomastoid dengan mengangkat kepala pasien dari tempat tidur . +tot scalene anterior terletak di ba ah tepi dari strenocleidomastoid posterior. $engan memutar "ari Anda ke posterior dari otot scelene anterior, Anda akan merasakan alur antara anterior dan midscalene. Perpotongan alur ini dengan bidang melintang pada tingkat cartilago krikoid adalah titik di mana "arum harus ditusuk ke kulit ke arah caudal. ,arena scalenes adalah otot aksesori pernapasan, minta pasien untuk mengambil napas dalam&dalam secra perlahan sambil mempalpasi alur mungkin sangat bermanfaat . -ena "ugularis eksternal sering melintasi alur pada tingkat # & . vertebra dan "uga dapat men"adi tanda yang berguna. c . mema"ukan "arum '/ sampai /0mm ke dalam alur pada sudut 1/ 2 ke arah caudal. Stimulasi pada pleksus akan menghasilkan paresthesia atau otot berkedut di deltoid , bisep , atau otot pectoris utama . Paresthesia atau berkedut yang terbatas pada bahu mungkin akibat dari stimulasi pleksus suprascapular dan pleksus cervical dan menun"ukkan bah a "arum berada di posterior pleksus tersebut . Paresthesia atau berkedut dari diafragma 3 saraf frenikus 4 menun"ukkan bah a "arum hanya berada di

anterior plexus tersebut . *eskipun ditempatkan di alur secara akurat, kadang&kadang "arum akan mengenai saraf serviks tanpa merangsang pleksus . 5ika hal ini ter"adi, penarikan "arum dan mengarahkan "arum kemungkinan akan mendapatkan respon yang benar . d . 6arutan anestesi sebanyak )0 sampai 10 m6 disuntikkan . e . memberikan tekanan distal digital ke tempat suntikan dapat memfasilitasi blok pleksus cervical di samping blokade pleksus brakialis . f . ,omplikasi yang identik dengan orang&orang dari blok pleksus serviks . g . !lok interscalene menggunakan pedoman ultrasound dilakukan dengan pasien terlentang atau setengah berbaring dengan lengan di samping. Probe 3 linear atau yang melengkung 4 diletakkan di otot sternokleidomastoid pada tingkat kartilago krikoid 3 # & . 4, dan arteri karotis interna dan vena "ugularis interna diidentifikasi. Probe dipindahkan lateral dan anterior dan tengah otot scalene diidentifikasi. Pada saat ini akar 7 batang akan terlihat sebagai struktur nodular hypoechoic 3 gelap 4. *ereka harus berpusat pada layar, dan titik penusukan "arum harus dipilih sekitar ' cm lateral dari probe. Setelah infiltrasi dengan anestesi lokal, '' &gauge /0 & mm "arum blok dimasukkan dan ma"u dengan sudut 1/ dari kulit, kontrol proses tersebut dalam bidang gambar US8 . +tot scalene tengah mungkin atau tidak mungkin secara langsung dilalui. $engan mantan, peningkatan yang berbeda dalam tahanan diikuti oleh pop akan dilihat dan dirasakan sebagai "arum memasuki and keluar otot scalene. Setelah aspirasi dilakukan dan dianggap negatif, 1/ sampai '0 m6 larutan anestesi lokal disuntikan antara dua otot scalene yang harus divisualisasikan dalam gambar US8 . Perhatikan bah a stimulasi motorik tidak diperlukan dan penyebaran anestesi lokal dengan mudah dinilai. 2. Blok supraklavikula memberikan anestesi pleksus brakialis pada tingkat batang saraf dan menghasilkan anestesi yang dapat diandalkan pada siku , lengan , dan tangan . 9iga pendekatan akan di"elaskan , untuk masing&masing , menempatkan pasien dalam posisi terlentang dengan kepala nya berbalik ke sisi kontralateral . $engan masing&masing teknik ini , umumnya aman untuk mengarahkan "arum secara lateral , tetapi arah medial harus dihindari untuk mencegah memasuki ruang pleura dan mengakibatkan pneumotoraks . a . Pendekatan Parascalene . Palpasi klavikula dan batas lateral dari otot sternokleidomastoid . Sekitar 1 sampai ' cm di atas tulang clavicula, mengidentifikasi alur interscalene. *emasukkan '' &gauge "arum /0 & mm dalam arah anteroposterior. Pleksus dapat diidentifikasi dengan stimulasi saraf atau dengan teknik paresthesia. 5ika tulang costa pertama tersentuh , menarik dan mengarahkan "arum secara bertahap. *enyuntikkan )0 sampai 10 m6 larutan anestesi lokal . b . pendekatan supraklavikula klasik . Siapkan pasien dan mengidentifikasi alur interscalene seperti di"elaskan di atas . Palpasi denyut nadi arteri subklavia inferior di tempat ini . *emasukkan '' &gauge "arum 1,/ inci langsung secara caudal . sensasi : klik: dari "arum memasuki pleksus dapat dirasakan , dan pleksus dapat diidentifikasi dengan stimulator saraf atau dengan teknik paresthesia . Suntikkan '0 sampai )0 m6 larutan anestesi lokal .

c . Pendekatan plumb & bob . *engidentifikasi titik tengah klavikula dan memasukkan '' &gauge "arum 1,/ & inci ke arah caudal se"a"ar dengan kepala dan leher sampai menyentuh tulang costa pertama . 5ika paresthesia atau respon motorik dengan stimulator saraf tidak timbul , "alankan "arum arah anterior dan kemudian posterior melintang tulang rusuk pertama . Setelah pleksus ditemukan , suntikkan '/ sampai 10 m6 larutan anestesi lokal . d . ,omplikasi umum untuk masing&masing pendekatan ini meliputi pneumotoraks dan in"eksi intravaskular . 3. Pendekatan Intraclavicular ke pleksus brakialis terutama digunakan untuk anestesi dari lengan distal ke garis midhumerus . Hal ini paling berguna untuk prosedur menengah&lama di mana analgesia postoperatif berkepan"angan akan bermanfaat . Pembedahan "aringan lunak paling tepat dicapai dengan blok !ier . a . posisikan pasien terlentang dengan ekstremitas sedikit abduksi dan kepala diatas. b . tanda yang akan teraba termasuk klavikula , prosesus coracoid , dan dinding dada . Setelah mengidentifikasi prosesus coracoi , tandai ' cm inferior dan ' cm medial , pastikan insersi "arum superior dari dinding dada 3 antara prosesus coracoid dan dinding dada 4 . c . menggunakan 100 & mm "arum terisolasi dengan saraf stimulator mulai antara 1,0 dan 1,/ mA , mema"ukan "arum dalam arah plumb bob & sampai stimulasi motorik menun"ukkan kontak dengan tingkat tali pleksus brakialis . 5ika tidak ada kontak dibuat , pengalihan pertama harus "auh dari dinding dada . d . stimulasi corda lateral akan memberikan stimulasi fleksor karpi radialis dan 7 atau pergelangan tangan dan fleksi "ari 3 nervus medianus 4 . Stimulasi dari corda posterior akan menghasilkan ekstensi pada siku dan 7 atau pergelangan tangan 3 saraf medius 4 . Stimulasi dari corda medial menghasilkan gerakan flexor carpi ulnaris dengan beberapa fleksi pergelangan tangan dan 7 atau "ari 3 median dan ulnar saraf 4 . e . keberhasilan terlihat dengan stimulasi motorik ba ah 0,) mA dalam salah satu dari tiga corda , namun beberapa dokter lebih memilih untuk mengambil corda posterior karena merupakan yang paling utama dari tiga tersebut . f . setelah aspirasi dilakukan dan dianggap negatif untuk darah , suntikkan 10 m6 anestesi lokal dalam ) & / m6 ali(uot . g . komplikasi termasuk infeksi , hematoma , pneumotoraks , cedera saraf , dan blok gagal. h . blok intraclavicular menggunakan pedoman ultrasound dilakukan dengan pasien terlentang dengan lengan abduksi ;0 di bahu dan lengan ba ah supinasi sehingga telapak tangan menghadap ke atas . Probe 3 melengkung lebih disukai 4 diposisikan pada fossa infraklavikula 3 pada sutura deltopektoralis 4 dan arteri aksilaris diidentifikasi dan diposisikan di tengah layar . tempat insersi "arum diidentifikasi sekitar 1 inch superior dari probe dan disusupi dengan anestesi lokal .sebuah "arum blok pan"ang ukuran 1< atau 1= sesuai untuk penempatan kateter atau untuk digunakan pada pasien obesitas. 5arum blok pan"ang 6ebih kecil '0 atau '' yang sesuai untuk pasien yang lebih kecil atau kurus . 5arum dimasukkan dan ma"u dengan sudut 1/ dari kulit , men"aga dalam bidang dari probe US8 , sampai posisi posterior

ke aksilaris 3 di posisi "am .4 . Setelah aspirasi dilakukan dan dianggap negatif untuk darah , )0 sampai 10 m6 larutan anestesi lokal disuntikkan dengan tu"uan pemerataan di kedua sisi aksilaris 3 antara posisi "am . dan ; serta antara posisi "am . dan )4. >ni mungkin memerlukan reposisi setelah in"eksi parsial untuk mencapai tersebar di kedua lokasi . Perhatikan bah a stimulasi motorik tidak diperlukan dan penyebaran anestesi lokal dengan mudah dinelai.

4 . pendekatan aksila a . posisi pasien terlentang dengan lengan abduksi ;0 di bahu , putar secara eksternal dan fleksi di siku . b . palpasi arteri axillay di lokasi yang paling proksimal di axila . 5ika arteri ini sulit untuk diraba , gerakkan tangan pasien ke lateral atau mengurangi tingkat abduksi di bahu . c . masukkan "arum ukuran ') melalui kulit superior dari "ari palpasi , mengarahkan "arum menu"u puncak aksila . 6okalisasi salah satu saraf pleksus dengan baik paresthesia ataupun stimulasi saraf menegaskan bah a u"ung "arum berada dalam selubung pleksus , 10 sampai /0 m6 anestesi lokal dapat disuntikkan . d . "ika arteri aksila ditembus , ma"ukan "arum melalui dinding posterior arteri . e . sering , sensasi :pop : akan dirasakan "ika selubung ditembus . 5ika hal ini ter"adi dan "arum berdenyut selaras dengan denyut nadi, u"ung "arum berada di dalam selubungnya dan anestesi dapat disuntikkan . f . sambil memberikan tekanan distal pada lengan atas , arahkan "arum sehingga u"ung "arum hanya superior arteri dan tegak lurus terhadap kulit di semua bidang . *asukkan "arum sampai humerus tersentuh dan kemudian , gerakkan u"ung melalui )0 busur superior , / m6 larutan anestesi lokal dapat disuntikkan dalam pola fan & ise . >ni akan memblokir saraf muskulokutan dalam tubuh otot coracobrachialis . g . blok saraf intercostobrachial membutuhkan in"eksi subkutan dari / m6 larutan anestesi. h . komplikasi yang paling umum khusus untuk pendekatan axila adalah in"eksi anestesi lokal ke dalam arteri aksilaris . i . tekanan digital diterapkan secara distal untuk memfasilitasi penyebaran anestesi lokal proksimal .