Yuliarni Syafrita Bagian Neurologi FK-Unand RS. DR. M.

Djamil Padang

Pendahuluan
Kedaruratan adalah sesuatu yang datang tiba-tiba dan memerlukan tindakan segera Kedaruratan neurologi meliputi : Stroke akut Infeksi Susunan Saraf Pusat Status konvulsivus

I. Stroke
Definisi: Suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologi fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan)

Otak + 2% berat tubuh (1-1,2 kg) Butuh : 17% dari jumlah darah 20% dari jumlah oksigen Otak dialiri 50-60 ml/100gr jaringan otak/menit Bila suplai darah berkurang pada batas tertentu Bila cerebral blood flow menurun Iskemik otak - gangguan fungsi neuron - Kerusakan struktural (belum permanen) Iskemik lama infark : gangguan fungsi dan struktur neuron rusak

Secara patologi anatomi stroke terbagi 2 :

1.

2.

Stroke iskemik : - Trombosis serebri - Emboli serebri Stroke perdarahan - Perdarahan intraserebral - Perdarahan subarachnoid

Dari aspek waktu :

1. 2.

Transient Ischemic Attack (TIA)

Reversible Ischemic Neurological

Deficit (RIND) Stroke Irreversible

3.

Beda secara klinis

Stroke Iskemik Sadar Stroke perdarahan Terganggu +

Kesadaran Sakit Kepala Reflek patologis

Saat serangan (onset) Perjalanan Faktor resiko

Emboli Serebri Waktu aktivitas

Gejala komplit dalam beberapa menit Kelainan irama jantung, tu:atrium fibrilasi, gangguan katup Bisa terganggu beberapa saat

Trombosis Serebri
Istirahat Gejala komplit dalam beberapa jam Hipertensi, DM, dislipidemia, obesitas Tidak terganggu

Kesadaran

Perdarahan intraserebral Onset (saat serangan) Kesadaran Sakit kepala Kaku kuduk Perdarahan subhyaloid Usia Sedang aktivitas Terganggu + Lebih tua

Perdarahan subarachnoid Sedang aktivitas Terganggu ++ + + Lebih muda

Gejala Stroke : Hemiparesis / hemiparalisis Hemihipestesia Disfasia Disathria Gangguan kesadaran Kelumpuhan nervi cranialis Hemianopsia dll

Prinsip pengobatan stroke akut

1. Pemulihan aliran darah otak (reperfusi) 2. Perlindungan terhadap sel otak (neuroproteksi)
Pada stroke akut terdapat daerah yang mengalami penurunan aliran darah otak yang dikenal sebagai penumbra. Daerah ini bila tidak segera diobati akan berakibat terjadinya perluasan kematian sel otak

penumbra

core

1 hour

2 hour

3-4 hour

4-6 hour

Core = 1:1 2-3:1 Penumbra

4-5:1

?10-20:1

Penanganan stroke akut harus cepat, tepat dan efisien(Time is Brain)

Mengurangi mortalitas, disabilitas dan mencegah serangan ulang Mencegah komplikasi : 1. Komplikasi serebral (MG I) 2. Komplikasi nonserebral (MG II IV)

Penatalaksanaan Umum

Optimalkan sirkulasi
Optimalkan metabolisme umum Cegah peninggian tekanan intrakranial

1.
2.

3.
4.

Posisi kepala dan badan atas 20 -30 Bebaskan jalan nafas, bila perlu oksigen 1 2 l/mnt Kosongkan kandung kemih Penatalaksanaan tekanan darah secara khusus

Penatalaksanaan hipertensi pada stroke akut

A.

Pada stroke iskemik

Jika tekanan darah sistolik 180-230mmHg dan atau tekanan darah diastolik 105120mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali ditemukan gagal jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edem paru dan ensefalopati hipertensi Jika TD menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka tekanan darah diturunkan dengan obat-obat oral

Bila TD sistolik > 230 mmHg dan / atau TD diastolik 121-140mmHg, tekanan darah diturunkan dengan obat-obat intravena Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya sampai 20-25%

B.

Pada stroke perdarahan

Bila tekanan sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 105mmHg, tekanan darah diturunkan dengan obat-obat intravena Pada fase akut tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih dari 20%-25% Bila tekanan darah sistolik <90mmHg harus diberikan obat menaikan tekanan darah (vasopresor)

Peningkatan tekanan darah dapat juga disebabkan oleh

-

Stress akibat stroke Kandung kencing yang penuh

Nyeri
Hipoksia Peninggian tekanan intrakranial

5. Hiper/hipoglikemia Batas kadar gula darah yang dianggap aman 100 200 mg% 6. Suhu tubuh harus dipertahankan normal 7. Pemberian makanan peroral dilakuak setelah test menelan baik 8. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Penatalaksanaan Spesifik
Prinsip dasar : Memulihkan tekanan perifer otak Mencegah kematian sel otak Mengoptimalkan metabolisme otak Mencegah proses patologi yang mengiringi serangan otak

1. Stroke Iskemik
Trombolisis (rTPA atau plasmin) Antikoagulan heparan (LMWH) Obat haemoreologi Neuroprotektor Antiplatelet agregasi

2. Stroke Berdarah
Obati etiologi Turunkan tekanan intrakranial yang tinggi Berikan neuroprotektor Tindakan bedah diperlukan bila : - Perdarahan serebelum dengan diameter

> 3 cm - Perdarahan lobar bila volume > 60 cc dengan tanda herniasi

Komplikasi dan Penanganannya

1. Peningkatan tekanan intrakranial, bisa diturunkan dengan : - Manitol bolus 1 gr/kgBB (20 30 mnt) lanjutkan 0,25 0,5 gr/kgBB/6 jam - Furosemid 1 mg/kgBB IV - Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dg O2 sampai pCO2 29 35 mmHg - Steroid - Tindakan dekompresi

2. Kejang, atasi dengan diazepam IV atau antikonvulsan lain. 3. Ulkus stress, atasi dg antagonis H2, antasida atau inhibitor pompa proton 4. Pneumonie hipostatik, cegah dg fisiothy atau obati dg AB 5. Edema paru 6. Hiponatremia (SIADH) 7. Komplikasi kardiak

II. Status Konvulsivus

Definisi : serangan konvulsi (kejang umum) yang
berulang tanpa perbaikan kesadaran atau serangan yang berlangsung terus menerus selama 30 menit atau lebih

Penyebab :
1.

2.
3.

Penyebab akut dan progresif : stroke, meningitis/ensefalitis, cedera kepala, tumor otak, hipoksia, hipoglikemia, hiponatremia, intoksikasi Penyebab penyakit neurologi lama : stroke lama, SOL, pasca cedera kepala Idiopatik

Tatalaksana Umum Perbaiki keadaan umum : perbaiki oksigenasi, sirkulasi, pasang infus Tegakkan diagnosa, pem. Darah, urine Berikan obat untuk menghentikan konvulsi Obati komplikasi (ggn metabolik, ggn otonon, trauma)

Obat-obatan

Diazepam : obat pilihan utama Diazepam 10mg iv pelan-pelan, dapat diulang dalam 15 menit sebanyak 3 kali, - bila masih kejang diberikan 50-100mg/500ml NaCl 0,9%, setiap 510menit kolf cairan di bolak balik supaya selalu tercampur, karena pelarut dengan diazepam akan membentuk propilen glikol yang besifat cepat mengendap setiap 6 jam dibuat larutan baru oleh karena tidak stabil. Bila sudah masuk diazepam sampai 100g, kejang belum teratasi berikan fenitoin (dilantin : bolus 18mg/kg BB iv pelan-pelan plg cepat 50mg/mnt) dilanjutkan dengan 200-500mg/hr oral atau iv)

Penatalaksanaan

Bila masih kejang beri fenitoin iv 15-20mg.kg BB (kecepatan 50mg/mn) sampai kejang berhenti Setelah 20-30 menit kejang menetap : pasang intubasi, rekaman EEG, awasi suhu, pentobarbital 20mg/kg iv (100mg/mnt) Setelah 40-60mnt, msh kejang : fenobarbiton 5mg/kg iv (dosis awal) ditambah terus sampai kejang berhenti dilanjutkan 1mg/kg/jam Setelah 60 mnt msh kejang : dilakukan anestesi dgn pentobarbital, intubasi dan ventilator

Infeksi Susunan Saraf Pusat

Meningitis Ensefalitis Myelitis

Meningitis
Terbagi dua : 1. Meningitis tuberkulosa : reaksi peradangan yang mengenai selaput otak yang disebabkan oleh kuman tuberkulosa 2. Meningitis bakterial (meningitis purulenta): reaksi peradangan yang melibatkan piamater, arachnoid, ruangan subarachnoid dan dapat meluas ke permukaan otak dan medula spinalis disebabkan oleh kuman piogen (strep.pneumoniae.N.meningitidis, H.influenza, dll)

Gejala (Trias Meningitis)

Demam 2. Penurunan kesadaran 3. Tanda-tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, lasseque, kernig, brudzinski I dan II) Pemeriksaan penunjang 1. Darah rutin 2. Lumbal punksi (pemeriksaan liquor) 3. Foto thorak 4. CT Scan kepala
1.

Terapi
Umum 2. Terapi kausal 3. Kortiko steroid Penyulit / komplikasi 1. Hidrosefalus 2. Kelumpuhan saraf kranial 3. Iskemik dan infark pada otak 4. Epilepsi
1.

Ensefalitis
Trias Ensefalitis)

Demam

Kesadaran Menurun
Defisit Neurologi (Kejang, Hemiparesis,

Paresis NN cranialis, dll)

Etiologi

Virus
Kuman Spesifik Kuman Piogen

Diagnostik

Klinis
Lumbal Punksi

CT Scan
EEG

Tatalaksana

Tergantung etiologi
Kortikosteroid

Antikonvulsant

Komplikasi

Epilepsi
Hidrosefalus

Hemiparesis
Parkinson desease