DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Tgl & jam pengkajian : .

Nama pengkaji
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A. IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Alamat

No. Tlp

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B. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
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C. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran
(__) Komposmentis
(__) Somnolen
(__) Sopor
(__) Apatis
(__) Koma
(__) Delirium
2. Tanda-tanda Vital
Nadi X/mnt
Suhu ...X/mnt
Tensi ..mmHg
Respirasi .X/mnt
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan muka
Rambut
:
Kepala dan muka:................................................................................................
Mata
: Konjungtiva :
Sclera
:
Pengelihatan :
Hidung
:

Mulut
Telinga
Leher

4. Thorax
Dada
Mamae

Paru-paru
Ketiak
5. Abdomen
Inspeksi

Palpasi
Auskultasi

:
:
:

: Bentuk simetri
: Ya (__)
Tidak (__)
: Bentuk simetris
: Ya (__)
Tidak (__)
Puting Susu
: ....
Benjolan
:
Ekskresi
:
:
:.....................................................................................................
: Bentuk
:
Striae
: ....................
Bekas luka Operasi : ..................
: ....................................................................................................
: Bising usus :.......

6. Ekstremitas (tangan & kaki)

Bentuk : Kaki : .................................
Kuku : Kaki : ................................
Refleks Patela : ................................
Oedema
: ................................
7. Kulit
Warna
Turgor

: ....................................
: ....................................

Tangan : .......................................
Tangan : .......................................