APAKAH DAILY DILATATION OLEH ORANG TUA DIBUTUHKAN SETELAH PEMBEDAHAN HIRSCHPRUNG DISEASE DAN MALFORMASI ANOEKTAL?

ABSTRAK Latar Belakan !T"#"an Penel$t$an % Kebanyakan ahli bedah merekomendasikan daily dilatation setelah pembedahan HD dan ARMs. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi potensial resiko dan keuntungan dari tindakan ini secara kritis. Met&'e % Gra ik retrospekti menunjukkan semua anak yang diambil berdasarkan perbaikan HD atau ARMs selama ! tahun. "asien dengan long segmen HD atau stenosis anal diekslusikan. Ha($l )enel$t$an % Dari #! pasien$ %& di antaranya menderita HD dan '( orang dengan mal ormasi anorektal. "ost operasi$ '! mendapat dilatasi rutin oleh orang tuanya) dan %* mendapat kalibrasi setiap minggu oleh ahli bedah$ dilatasi harian oleh orang tua dilakukan hanya jika anostomosenya dirasakan menyempit. Dari %* anak di ba+ah kalibrasi mingguan$ hanya ! ,(-./ mengalami penyempitan terlambat yang memerlukan perubahan ke arah pendekatan dilatasi harian oleh orang tua. Tidak ditemukan perbedaan berarti di antara 0 pendekatan tindakan di atas terkait dengan perkembangan striktur$ disrupsi anostomose$ ekskoriasi perineal atau enterocolitis. Ke($*)"lan % Kalibrasi mingguan oleh ahli bedah memiliki hubungan dengan dilatasi harian oleh orang tua yaitu hasil akhir yang hampir sama. Karena pendekatan ini baik untuk orang tua dan anak$ seharusnya lebih dipikirkan lagi manajemen post operative pada anak1anak dengan HD atau ARMs.

Manajemen operasi baik untuk ARMs dan HD melibatkan prosedur tindakan seperti 2pull1 through3 di mana kolon yang normal diba+a ke ba+ah menuju anus dan dilakukan tindakan anostomose. "ada beberapa kasus$ telah dilakukan kolostomi preliminary$ meskipun pada beberapa dekade terakhir sudah ada beberapa pendekatan ke arah pull1through primer$ terutama untuk pengobatan pada HD. Komplikasi dari anostomose$ terutama striktur atau kebocoran$ sering ditemukan$ insidensinya berkisar &. sampai 00. pada beberapa laporan. Karena beberapa komplikasi ini bisa merusak dan mengganggu ungsional long1term dari kualitas hidup anak1anak ini$ kebanyakan ahli bedah membutuhkan program dilatasi anal harian secara teratur untuk menghindari striktur anostomosenya. Rasional dari tindakan ini adalah untuk 2merangsang pertumbuhan rektum$ di mana distensi yang baik dari struktur otot$ menghindari rupturnya3. Dilatasi biasanya dilakukan dengan dilator metal atau plastik atau jari tangan rang tua$ biasanya satu atau dua kali sehari. Kebanyakan ahli bedah merasa dilatasi ini akan membantu menghindari terjadinya striktur dan juga menghindari konstipasi dan enterocolitis post operasi. 4agaimanapun juga$ resiko teroritis tentang dilatasi harianoleh orang tua tetap ada$

termasuk di antaranya gangguan akibat ketidakhati1hatian atau per orasi dari anostomose. 5elain itu$ baik anak maupun orang tua biasanya tidak menyukai prosedur ini$ sehingga ini bisa menjadi tekanan bagi mereka. Kamipun berpikir secara kritis untuk menganalisa pentingnya hasil akhir dari dilatasi harian setelah pembedahan pull1through. (. M6T7D6 "andangan retrospekti diambil dari rekam medik bedah untuk identitas anak1anak yang mendapatkan perlakuan prosedur pull1through untuk HD atau ARMs selama 8anuari 0**! sampai 8anuari 0*(*. "asien dengan diagnosa long segmen HD ,dide inisikan dengan transisi poin proksimal ke colon descending/$ mereka dengan stenosis anal yang tidak membutuhkan ollo+ up yang adekuat dieksklusikan. "engumpulan data termasuk jenis kelamin pasien$ adanya kolstomi$ rejimen dilatasi post operativ dan komplikasinya. Anak1anak yang ditetapkan untuk dilatasi harian atau kalibrasi mingguan berdasarkan kepada tindakan operator. Grup penelitian dibandingkan dengan analisa t test atau 9:$ dengan nilai " ; *.! dianggap signi ikan. <jin "enelitian 6thics 4oard didapatkan dari Rumah 5akit Anak$ Toronto$ sesaat sebelum studi.

0. HA5<= (0& gra ik diidenti ikasikan berdasarkan kriteria pencarian a+al. 4erdasarkan ini$ didapatkan !& dengan diagnosa HD ,(( +anita dan &% laki1laki/ dan -* dengan ARMs ,%! +anita dan %! laki1laki/. 5emua anak dengan HD memiliki biopsi yang membuktikan aganglionis$ baik dari ull1thickness ataupun biopsi suction rectal. Dari !& anak dengan HD$ didapatkan (* di antaranya dengan long segmen atau hipoganglionosis) dan lebih lanjut dengan short segmen memiliki ri+ayat ollo+ up yang inadekuat. Hingga$ total dari %& pasien HD dimasukkan ke analisa akhir ,! +anita dan 0# laki1laki/. Termasuk kepada -* pasien ARM di mana ( pasien dengan stenosis anal dan > yang tidak memiliki ollo+ up yang adekuat. 5emua pasien ini dieksluksikan$ meninggalkan total '( pasien ,0# +anita dan %0 laki1laki/. Demogra i dari populasi studi bisa dilihat pada tabel (. Dari total #! pasien$ '! menjalani daily dilatasi oleh irang tuanya) dan %* menjalani kalibrasi mingguan oleh ahli bedah. 5etelah pembedahan$ semua pasien diperiksa oleh ahli bedah di klinik untuk pemeriksaan a+al dan kalibrasi anostomosinya. Rata1rata jumlah hari setelah pembedahan untuk visit ini adalah (> ,?!/ pada grup harian dan (-,?>/ pada grup mingguan. "ada grup dilatasi harian$ para orang tua berpikir bagaimana menggunakan dilator Hegar atau jari untuk melakukan tindakan dilatasi harian atau dua kali sehari$ tergantung pilihan ahli bedah. Mereka yang dira+at dengan kalibrasi mingguan diba+a kembali pada ahli bedah sekali seminggu selama ' minggu$ kemudian degan rekuensi menurun. "asien dalam grup ini digantikan ke pendekatan daily dilatasi jika oleh ahli bedah dianggap mulai terbentuk striktur anostomose atau penyempitan cu .

Hal ini terjadi pada ! kasus ,(-.$ 0 ARM dan %HD/. "asien ini dimasukkan ke dalam grup kalibrasi mingguan yang membutuhkan dilatasi melebihi % bulan$ dan tidak seorangpun mengalami komplikasi post operasi. Hasil akhir dari kepentingan utama dari studi ini adalah perkembangan terlambat dari striktur dilatasi harian atau koreksi pembedahan) disrupsi anostomose atau per orasi) dan$ pada kasus pasien dengan HD$ kejadian yang luar biasa dari ekskoriasi perinea dan enterocolitis. Hasilnya ditunjukkandi tabel 0. % pasien pada grup dilatasi mingguan,( HD dan 0 ARM/ berkembang menjadi striktur terlambat ,@%bulan setelah penghentian dilatasi/. (*. dari striktur ini merupakan perbandingan pada data yang dilaporkan sebelumnya. Menariknya$ tidak satupun dari pasien ini berkembang menjadi striktur terlambat yang membutuhkan tindakan operasi perbaikan. Dalam grup dilatasi harian$ 0 pasien ,keduanya ARM/ berkembang menjadi striktur terlambat) tapi tidak juga berkembang menjadi komplikasi lebih lanjut. Dalam grup ARM$ tidak ada perbedaan antara 0 sampel dengan memandang penggunaan kolostomi. Hal ini signi ikan karena diversi proksimal memungkinkan peningkatan penyembuhan dari striktur dan hasil akhir yang lebih baik. Tidak ada perbedaan antara grup dengan persentase mal ormasi yang tinggi atau dengan pendekatan laparoscopic. Ada 0 pasien dengan disrupsi anostomoseA ( pasien HD di grup dilatasi mingguan dan ( pasien ARM di grup harian. Keduanya mengalami disrupsi a+al seperti pada penggunaan dilator$ tanpa bukti didahului oleh striktur$ dan kemudian dioperasi dengan tindakan perbaikan dan kreasi dari kolostomi loop. Tidak satupun memiliki striktur lebih lanjut atau kebocoran yang mengikuti kerugian kolostomi. "anjang rata1 rata dari ollo+ up adalah (' ,?(!/ bulan pada grup dilatasi harian dan (%,?#/ bulan pada grup dilatasi mingguan. % pasien ,&$'./ pada grup yang dulu memiliki kesulitan dengan long term. 5atu perkembangannya adalah istul retrouretra berulang$ satu dengan eeding dan toileting yang berlanjut$ dan terakhir membutuhkan revisi dari anostomose pada obstruksi mekanikal. 5atu pasien ,%.%./ pada grup dilatasi mingguan membutuhkan laparotomi emergensi pada peritonitis diikuti penutupan kolostomi.

%. D<5KB5<C"6M4AHA5AD Meskipun ARMs dan HD merupakan kelainan kongenital$ keduanya membutuhkan koreksi pembedahan menggunakan satu atau berbagai variasi prosedur. Di antara komplikasi post op dari pembedahan ini$ striktur anostomose atau kebocoran adalah salah satu komplikasi yang sulit untuk ditangani. "ada beberapa kasus$ kebocoran a+al akan mengarah pada striktur subseEuen. Ada beberapa jumlah potensial yang mengakibatkan komplikasi pada anostomose$ termasuk di antaranya supplai yang tidak adekuat dari darah$ tekanana yang berlebihan$ teknikal eror pada tempat jahitan$ atau luka isik pada anostomose dalam periode postoperati . 5elain itu$ anak dengan HD dengan endorectal pull1through dapat mengakibatkan penyempitan karen

persisten rectal cu . Bsaha untuk meminimalkan komplikasi termasuk di antaranya splitting cu dan penggunaan cu yang sangat pendek. Bntuk mencegah komplikasi anostomose ini$ kebanyakan ahli bedah anak merekomendasikan dilatasi harian dari anostomoseoleh orang tua. 4agaimanapun juga data kami$ gagal untuk mendokumentasikan keuntungan dari pendekatan ini selama alternati protokol dimana kalibrasi mingguan anostomosenya berbasis mingguan$ dengan dilatasi harian dipesankan bagi anak1anak yang anostomsenya menyempit. Apakah alasan orang tua untuk tidak melakukan dilatasai harianF "ertama$ adanya kekha+atiran mengenai orang tua$ yang belum berpengalaman dengan teknik ini$ mungkin secara tidak sengaja melukai dan mengakibatkan per orasi atau disrupsi anostomosenya. <ni adalah kejadian yang jarang$ dan pada laporan ini$ didapatkan hanya satu per orasi pada masing1masing grup. 4agaimanapun juga$ problem kedua adalah tindakan dilatasi orang tua mengakibatkan tekanan psikologis baik pada orang tua dan juga anak. Ada bukti mengenai prosedur invasi anal kemungkinan mempengaruhi mereka dan dengan perhatian yang kurang. 4eberapa studi menunjukkan pasien dengan prolong dilatasi harian selama 0 atau & tahun memiliki kesehatan mental yang lebih dan issue psikologis dari populasi umum. Dalam studi pasien ARM$ dilatasi anal berkembang menjadi stressor kronis untuk anak dan orang tua juga$ dengan perasaan bersalah dari orang tua yang mengakibatkan nyeri pada anak ketika melakukan tindakan dilatasi anal dan dilatasi anal tersebut membutuhkan perjuangan yang kuat. 4aik kesehatan mental dan ungsi psikososial berkorelasi secara signi ikan selama dilatasi anal$ dan mental dan problem psikososial adalah perbandingan yang tinggi pada anak1anak secara umumdan kaum muda. "ada laporan$ ketika pasien mengalami tindakan invasi di Rumah 5akit yang dilakukan medis pro esional$ orang tua didukung untuk memiliki respek terhadap anak1anak dan juga aturan dari tindakan protektor. "ada studi yang telah disebutkan diarahkan pada anak1 anak yang telah menjalani dilatasi pada berbagai usia. 6 ek dari dilatasi selama tindakan dapat dibuktikan. Kemudian$ bagaimanapun juga$ tidak ada pertanyaan terhadap pengalaman tekaanan dari dilatasi harian pada anak mereka. 5atu1satunya jalan yang adil untk tindaakan ini jika didapatkan bukti yang jelas yaitu yang berman aat untuk mencegah penyempitan anostomose atau penyempitan cu . Keuntungan potensial dari dilatasi harian sepanjang minggu adalah harga eGtra oleh keluarga yang harus dikeluarkan untuk menemui ahli bedah setiap minggunya. "enelitian ini terbatas oleh retrospekti alami dan sampel yang kecil tetapi meningkatkan pertanyaan yang menarik tergantung dari manajemen post op ideal pada populasi pasien. Hasil studi kita gagal mendokumentasikan beberapa perbedaan komplikasi post op yang berarti antara pasien dengan kalibrasi mingguan dan daily dilatasi oleh orang tua pasien. Terutama$ tidak ditemukannya perbedaan yang berarti antara perkembangan terlambat dari striktur atau kebocoran anostomos) dan tidak ada peningkatan insidens luar biasa dai ekskoriasi perianal atau anak dengan enterocolitis sebagai akibat komplikasi pada HD. Terakhir yang paling penting adalah karena enterocolitis adalah saalah satu komplikasi yang paling serius dari HD dan ini

disarankan untuk tindakan pencegahan.

dilatasi biasa mungkin meningkatkan

tindakan

Kesimpulannya$ data yang kami dapatkan tidak ada perbedaan hasil akhir antara kalibrasi per minggu oleh ahli bedah dan dilatasi harian oleh orang tua. Memberikan tekanan psikososial pada keluarga dan anak dengan rejimen dilatasi harian$ yang kami percayai pendekatan kalibrasi mingguan seharusnya menjadi perhatian pada manajemen post operasi pada anak1anak.