(engan $ormat,
)er ama ini a*a mohon regi tra i %lang perpanjangan +erja ama dengan (,KKE- PT ASKES dan .eri+%t a*a lampir+an :
/ / / / /
0oto !op* 1ja2ah (o+ter 0oto !op* S%rat Tanda 3egi tra i 0oto !op* S%rat 1jin Pra+te+ 0oto !op* 4P5P (a6tar 3i7a*at $id%p
Pemohon,