POMR (Problem Oriented Medical Recort) Nama: Ny.

Suripah Agama : Islam Usia : 52 tahun Pekerjaan : IRT Jenis kelamin : Perempuan No reg: 14484 Alamat : Ngroso RT 27 RW 13, Pujon, Malang Tanggal : 15-7-2013 Summary of Data Base Nama : Ny Suripah Umur : 52 tahun Pekerjaan : IRT Agama : Islam Keluhan Utama perut membesar RPS: Perut membesar, sebah, dan kembung sejak 1 mgg yll Sesak Sesak berkurang bila posisi duduk Jalan menggosmenggos Nyeri dada saat aktifitas Mual + Muntah + BAK kurang lancar dan sakit Feses kuning agak coklat Nafsu makan turun Tungkai dan paha kanan dan kiri membengkak RPD: - Hipertensi dan CHF Clue and Cue - Wanita, 52 thn - dyspnea - orthopnea - nyeri dada - asites - vomit (+) - nausea (+) -dispepsia - retensio urine - feses kuning agak coklat - Penafasan kusmaul - ronki basah (+) - ictus kuat angkat - JVP (+) pada posisi 45o - ekstremitas bawah edema - anemia - trombositopenia - Hct - Bill. Direct - Ureum - Asam urat Problem List Gagal jantung kronik Initial Diagnosis 1.1 CHF class IV 1.2 Kardiomio pati dilatif Planning Terapi Monitoring Edukasi Terapi non - Keadaan - Menjelaskan farmakologi : umum pada pasien - Vital dan keluarga - MRS Sign pasien ttg - Posisi tidur (TD/N/R kemungkina duduk R/S) n prognosis - Pemasangan - Keluhan dan Kateter utama komplikasi - Punksi pasien pasien dan cairan asites penyakit - pemasangan - Produksi urin yang diserita O2 kanul - Elektrolit pasien. - EKG - Menjelaskan Terapi pada pasien farmakologis : dan keluarga - Infus NaCl pasien ttg 0,9%s 20 pengobatan tpm yang akan - Furosemide diberikan 2 x 1 amp i.v pada pasien - Ranitidin 2 x - Menjelaskan 50 mg i.v. pada pasien - Digoksin 0,5 dan mg 1-0-1 keluarganya - Aspirin 80 ttg mg 1x1 pemeriksaan - Aspar K 1-0penunjang yg 0 akan dilakukan. - Memberitahu kan kepada

Diagnosis EKG Foto Thorax pemeriksaa n Elektrolit Blood Gas Analysis

sejak 12 tahun, dan rutin minum digoksin dan furosemid RPK: Tidak ada yang pernah mengalami keluhan seperti ini.

Pemeriksaan tanda-tanda vital : TD : 130/ 70 mmHg N: 64 x/menit T : 37,8 c RR : 30 x/ menit Pemeriksaan fisik : Kesadaran: compos metis. KU :tampak lemah dan sesak GCS 456 Kepala ( wajah) : dbn Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-) Leher : JVP (+) pada posisi 45o Thoraks: dyspneu (+), penafasan cepat dan dalam rongki basah (+)

pasien dan keluarga untuk lebih mendekatkan diri pada Tuhan YME - Berikan penjelasan kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan dukungan semangatdan doa kepada pasien.

POMR (Problem Oriented Medical Recort) Nama: Ny. Suripah Agama : Islam Usia : 52 tahun Pekerjaan : IRT Jenis kelamin : Perempuan No reg: 14484 Alamat : Ngroso RT 27 RW 13, Pujon, Malang Tanggal : 15-7-2013 Cor : ictus kuat angkat gallop (+) Abdomen : perut membesar nyeri tekan + left upper quadran shifting dullness (+) Ekstremitas: edema ekstremitas bawah -Laboratorium: Hb : 8,2 Hct : 26,5 LED : 3 Leukosit 3.900 Trombosit 117.000 Diffcount : Lymfosit : 18 Monosit : 7 Grannuler : 17 SGOT/PT 21/14 GDA : 128 Urea : 62 Bill. total: 1,08 Bill. Direct : 0,5 Bill. Indirect : 0,58 Serum creatinin 1,5 Uric acid 5,6

 LDL 68,0 TG 90

POMR (Problem Oriented Medical Recort) Nama: Ny. Suripah Agama : Islam Usia : 52 tahun Pekerjaan : IRT Jenis kelamin : Perempuan No reg: 14484 Alamat : Ngroso RT 27 RW 13, Pujon, Malang Tanggal : 15-7-2013

POMR (Problem Oriented Medical Recort) Nama: Ny. Suripah Agama : Islam Usia : 52 tahun Pekerjaan : IRT Jenis kelamin : Perempuan No reg: 14484 Alamat : Ngroso RT 27 RW 13, Pujon, Malang Tanggal : 15-7-2013