IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Tanggal Lahir Jenis Persalinan Berat Badan Lahir Nama Ayah

Umur Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Agama Kebangsaan Suku Bangsa Family Tree : S.W : Laki-laki : 7 tahun : 27-07-2006 : Spontan Letak Belakang Kepala : 3500 gram : N.W : 26 tahun : SMA : Swasta : O.L : 24 tahun : SMA : Swasta : Lelema : Kristen Protestan : Indonesia : Minahasa

ALLOANAMNESIS Anamnesis diberikan oleh ibu penderita Keluhan Utama SMRS. : Sesak dirasakan 1 hari SMRS + nyeri dada 1 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang : Penderita mengalami sesak sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan tiba-tiba. Penderita juga mengalami nyeri dada sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan saat penderita sedang beraktivitas dan diam, nyeri dada tidak dirasakan menjalar. Penderita dapat tidur terlentang, tapi sejak 4 hari yang lalu penderita tidur dengan posisi duduk, karena sesak terasa berkurang. Nyeri dada sering disertai sesak dan demam. Demam dialami sejak 1 bulan SMRS. Demam dirasakan sumer-sumer. penderita juga mengalami batuk sejak 1 bulan yang lalu. Pilek disangkal, riwayat bengkak pada tubuh disangkal. Penderita sudah pernah berobat ke dokter spesialis dan dinyatakan sakit jantung. Nafsu makan penderita berkurang sejak sakit. Penderita mengeluh nyeri perut 1 hari SMRS. BAB dan BAK normal. Tidak ada riwayat kebiruan waktu lahir. Penderita langsung menangis saat lahir.

Riwayat Penyakit Dahulu Morbili (+) Varicella (+) Pertusis (-) Diare (-) Batuk/pilek (+) Lain-lain (-)

Anamnesis Antenatal : ANC di puskesmas tidak teratur sebanyak 3 kali, imunisasi TT sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu sehat.
2

Pertumbuhan dan Perkembangan Bayi : Pertama kali membali Pertama kali tengkurap Pertama kali duduk Pertama kali merangkak Pertama kali berdiri Pertama kali berjalan Pertama kali tertawa Pertama kali berceloteh Pertama kali memanggil mama Pertama kali memanggil papa : 3 bulan : 6 bulan : 6 bulan : 8 bulan : 9 bulan : 12 bulan : 3 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 10 bulan

Riwayat makanan terperinci bayi: ASI PASI Bubur susu : Lahir 11 bulan :: 3 6 bulan : 6 7 bulan

Bubur saring : Bubur halus

Nasi lembek : -

Riwayat Imunisasi: BCG Polio DTP Campak Hepatitis : 1 kali : 3 kali : 3 kali : 1 kali : 3 kali
3

Riwayat Keluarga: Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga

Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan, dan Lingkungan: penderita tinggal di rumah beratap seng, dinding kayu dan lantai tanak. Jumlah kamar tidur 1 buah, dihuni oleh 3 orang, 2 orang dewasa, 1 orang anak-anak. WC/ kamar mandi di luar rumah, Sumber air minum dari air isi ulang, sumber penerangan listrik dari PLN, serta penanganan sampah dengan cara dibakar.

PEMERIKSAAN FISIK (6 Februari 2017) STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran BB PB TandaVital Tekanan darah Denyut jantung Respirasi Suhu : : 120x/menit : 52x/menit : 37,5C : tampak sakit sedang : compos mentis : 22kg : 115cm

PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Bentuk : mesocephal

Ubun-ubun besar : datar Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata Exopthalmus/Enophtalmus Tekanan bola mata Konjungtiva Sklera : tidak ada : normal pada perabaan : tidak anemis : tidak ikterik
4

Refleks kornea Pupil Lensa Fundus Visus Gerakan bola mata

: normal : bulat, isokor, RC +/+, 3mm-3mm : jernih : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : normal

Telinga

: tidak ada serumen

Hidung

: tidak ada sekret

Mulut Bibir Selaput mulut Lidah Gigi Gusi : sianosis tidak ada : mukosa basah : tidak ada beslag : tidak ada karies : tidak ada perdarahan

Bau pernapasan : tidak ada foetor

Tenggorokan Tonsil Faring : T1-T1, tidak hiperemis : tidak hiperemis

Leher Trakea Kelenjar Kaku kuduk : letak di tengah : tidak ada pembesaran KGB : tidak ada
5

THORAKS Bentuk Rachitis Rosary Ruang interkostal Xiphosternum Harrisons groove : normal : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada

Pernapasan paradoksal : tidak ada Retraksi : tidak ada

PARU-PARU Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris, tampak retraksi subkostal, xyphoid : stem fremitus kanan= kiri : sonor kanan= kiri : suara pernapasan bronkovesikuler kasar, ronki basah halus nyaring di kedua lapang paru, wheezing (-/-)

JANTUNG Detak jantung Iktus cordis Batas kiri : 120x/menit : tidak tampak : ICS III-IV Linea midklavikularis (s)

Batas kanan Batas atas Bunyi jantung apex Bunyi jantung aorta

: ICS III- IV Linea parasternalis (d) : ICS II-III : M1 > M2 : A1 > A2

Bunyi jantung pulmonal : P1 < P2 Bising ABDOMEN Bentuk Hepar/Lien Lain-lain : datar, lemas, BU(+) normal : tidak teraba : turgor kulit kembali cepat : pansistolik di semua katup, gallop (+), thrill (+)

GENITALIA KELENJAR

: laki-laki, normal : tidak ada pembesaran KGB

ANGGOTA GERAK : akral hangat, CRT 2 TULANG BELULANG: tidak ada deformitas OTOT-OTOT : eutrofi

REFLEKS Refleks fisiologis : + + + + Refleks Patologis : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Leukosit Hb Hematokrit Eritrosit Hematokrit : 20.200/mm3 : 11,0 g/dL : 32,5% : 3,90 10^6/uL : 32,5%

Pemeriksaan rontgen thoraks AP : CTR 69,1%

RESUME Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun, BB: 22kg, PB: 115cm masuk Rumah Sakit 22 Januari 2014; jam 20.00 WITA dengan keluhan utama sesak sejak 1 hari SMRS disertai nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu. Dari alloanamnesis, penderita mengalami sesak sejak 1 hari SMRS yang dirasakan secara tiba-tiba. Penderita juga mengalami nyeri dada 1 bulan SMRS, nyeri dada dirasakan saat penderita beraktivitas dan saat penderita diam. Nyeri dada yang dirasakan penderita sering disertai dengan sesak dan demam sumersumer. Penderita sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter spesialis dan dinyatakan sakit jantung. Pada pemeriksaan umum didapatkan TD: 110/30mmHg, HR: 120x/menit, RR: 52x/menit, SB: 37,5C. Dari pemeriksaan spesifik didapatkan bising pansistolik di semua katup, gallop (+), thrill (+). Pada pemeriksaan penunjang laboratorium nilai leukosit 20.200/mm3 dan Hb: 11,0 gr/dL serta foto thoraks CTR 69,1%.

DIAGNOSIS KERJA Decompentasio cordis fc III-IV

PENATALAKSANAAN 1. Sungkup 5-7L/m 2. IVFD D5% (HS-ret 20%) 17-18gtt/m 3. Paracetamol 3x250mg pulv 4. Digoxin 2x0,1mg pulv 5. Captopril 2x6,25mg pulv

PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam