STATUS PASIEN

I. -

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Bangsa/suku Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : An. D : Laki-laki : 17 tahun : Indonesia/Jawa : SMA : Pelajar : Belum Menikah : Karet Pasar Baru Barat V RT/RW 08/04

Tanggal Pemeriksaan : 23 Januari 2014

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Diperoleh secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 23 Januari 2014 pukul 16.00 WIB serta secara alloanamnesis pada ayah pasien pada tanggal 23 Januari 2014 pukul 16.00 WIB.

A. Keluhan Utama Pasien diantar oleh orangtua pasien ke RSAL dengan keluhan bicara sendiri sejak 1 bulan yang lalu.

B. Keluhan Tambahan Pasien sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas.

C. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesa Pasien diantar oleh orangtuanya ke Poliklinik Jiwa RSAL dr.Mintohardjo, karena pasien berbicara sendiri sejak 1 bulan SMRS, sering mondar-mandir keluar rumah tanpa tujuan yang jelas, sering tertawa sendiri, tidak mau tidur sejak 2 hari SMRS, Menurut
1

pasien, pasien tidak berbicara sendiri namun berbicara dengan temannya, pasien mengatakan temannya ini baru dikenalnya dan bukan teman sekolah pasien. Rumah pasien sering sepi karena ayah dan ibu pasien bekerja sedangkan ketiga adiknya sering bermain di rumah tetangga. Pasien biasanya sehabis sekolah nongkrong di Warpar hingga sore karena merasa sepi di rumah, namun semenjak ada teman baru ini pasien tidak merasa rumah sepi lagi dan tidak pernah nongkrong bersama teman sekolahnya. Pasien mengatakaan ia sering mondar-mandir untuk cari angin karena merasa sumpek, pasien tidak ingat kemana saja ia pergi untuk cari angin. Selain itu pasien sering mondar mandir ke kamar mandi dan membuang semua air yang ada di ember, menurut pasien hal ini ia lakukan karena dalam ember tersebut terdapat ikan. Pasien merasa kasihan dengan ikan-ikan tersebut dan ingin melepaskan ikan tersebut. Sekitar 1,5 bulan SMRS teman wanita yang disukai pasien dan sudah dikenalnya cukup lama tiba-tiba tidak mau berkomunikasi dengan pasien lagi karena sudah berpacaran dengan teman pasien. Pasien mengaku selama ini ia hanya memendam perasaan suka terhadap wanita tersebut, namun tidak berani menyatakan cinta dan tidak pernah berpacaran dengannya. Pasien merasa dikhianati oleh temanya yang merebut perempuan yang disayanginya. Alloanamnesa Dilakukan kepada ayah pasien pada tanggal 23 Februari 2014 Menurut keterangan ayah pasien, pasien mulai terlihat aneh sejak 5 minggu yang lalu. Pasien yang tidak pernah terlihat merokok di rumah mulai merokok tanpa henti, bisa 2-3 bungkus per hari, kemudian ayah pasien sering melihat pasien berbicara sendiri dan sering tersenyum sendiri. Pasien juga sudah tidak mau pergi ke sekolah sejak 5 minggu yang lalu. Pasien terkadang pergi dari pagi dan baru pulang sore hari, menurut para tetangga pasien sering keluar masuk ke rumah tetangga tanpa tujuan yang jelas dan tampak linglung. Bila sudah pulang ke rumah pasien tidak bisa diam dan mondar mandir dalam rumah. Pasien sering mondar mandir ke kamar mandi dan membuang semua air yang ada di ember kurang lebih sejak sekitar 4 minggu yang lalu. Sejak itu pasien juga sering
2

tidak nyambung bila diajak berkomunikasi. Selain itu pasien tidak tidur selama 2 hari terakhir. Sebelumnya pasien selalu sholat lima waktu namun sejak 5 minggu terkahir pasien tidak pernah sholat lagi. Ayah pasien tidak mengetahui anaknya pernah menggunakan obat terlarang. Ayah dan ibu pasien jarang bercakap-cakap dengan pasien karena keduanya berangkat bekerja pukul 05.30 dan pulang pukul 19.00. Ayah pasien mengatakan tidak mengetahui masalah pasien dengan teman-teman maupun di sekolah pasien karena ia jarang berkomunikasi dengan pasien. Ayah pasien mengatakan setelah 1 minggu berobat ke RSAL pasien mulai bisa diajak berkomunikasi, walaupun jawaban yang dikeluarkan terkadang masih tidak nyambung, pasien sudah tidak berjaan-jalan keluar rumah tanpa tujuan lagi, dan sudah dapat tidur bila malam, pasien juga sudah tidak merokok lagi karena dilarang dokter.

D. Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medik o Menurut keterangan ayah pasien pasien tidak pernah sakit serius maupun dirawat di rumah sakit sebelumnya. o Pasien pernah jatuh diserempet motor 1 tahun yang lalu namun kepala tidak terbentuk hanya menimbulkan luka lecet saja. 3. Riwayat Penggunaan Zat Pasien mengatakan satu tahun yang lalu ketika berkunjung ke rumah temanya di Depok, pasien diberi 2 butir inex, namun pasien tidak pernah mengkonsumsi lagi setelah itu. Sekitar 3 bulan yang lalu pasien diberi ganja oleh temanya. Pasien mengkonsumsi 1 rokok ganja, namun tidak pernah mengkonsumsi lagi setelahnya. Pasien mengatakan sudah pernah merokok sejak kelas 5 SD, pasien biasanya merokok ketika sedang berkumpul bersama teman-temanya di warung sekitar 3-4 batang, dan tidak dialkukan setiap hari.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Menurut ayah pasien, selama mengandung pasien, ibunya tidak pernah sakit dan tidak ada riwayat penggunaan obat-obat terlarang maupun alkohol. Pasien dilahirkan secara normal (saat lahir usia kandungan cukup bulan dan tercatat tidak ada cacat bawaan). 2. Masa Kanak Awal Pasien tergolong anak yang sehat proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya. Pasien disenangi oleh orang sekitar pasien. 3. Masa Kanak Pertengahan Saat SD menurut ayah pasien, pasien memiliki sifat yang sangat penurut dan rajin sholat. Pasien pernah tidak naik kelas ketika kelas 1 SD 4. Masa Kanak Akhir Semenjak SMP pasien menjadi pendiam dan pemalu. Ketika masuk SMA pasien tiap pulang sekolah tidak langsung pulang namun nongkrong dulu bersama teman sekolahnya.

F. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak pertama. Kedua orang tua masih ada, Pasien memiliki 3 orang adik laki-laki. Menurut ayah pasien tidak ada keluarga baik dari pihak ayah maupun ibu yang mengalami hal seperti pasien.

Genogram

ayah

ibu

pasien

Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan ketiga adik pasien.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah bude pasien, pasien tidak merasa sakit, kemarin pasien sadar dibawa ke RSAL, namun menurut pasien bukan untuk berobat hanya untuk memenuhi permintaan ayah pasien.

III.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki 17 tahun, wajah dan penampilan fisik sesuai dengan usianya. Postur tubuh pasien tegap, tinggi pasien kurang lebih 165 cm dengan berat kurang lebih 55kg. Pasien memakai kaos tanpa motif berwarna merah dan celana panjang berwarna hitam, pasien menggunakan sandal dan jam tangan. Secara umum pasien tampak bersih. Pasien tampak kebingungan. 2. Kesadaran Kuantitatif : Compos mentis Kualitatif : Berubah 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara berlangsung pasien bersikap kooperatif. Tidak terdapat kontak mata dengan pemeriksa saat berbicara. Pasein nampak gelisah dan selalu ingin meninggalkan ruangan dengan alasan ingin ke toilet. 4. Pembicaraan Komunikasi dapat dilakukan, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan intonasi jelas, volume bicara jelas. Namun terkadang pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tidak nyambung. 5. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif, pasien menjawab apa yang di tanya oleh pemeriksa.
5

B. Kesadaran Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati 1. Afek 2. Keserasian 3. Empati : Terbatas : Tidak serasi : Tidak dapat diempati

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf Pendidikan Taraf pendidikan formal : SMA Taraf pengetahuan umum : baik Taraf kecerdasan 2. Daya Konsentrasi Baik 3. Orientasi Waktu Tempat Orang pasien 4. Daya ingat Jangka panjang Jangka pendek Segera 5. Pikiran Abstrak Pikiran dapat berpikir abstrak, hal ini ditandai dengan pasien mengerti arti dari panjang tangan. : Baik, pasien ingat apa yang dilakukan ketika malam tahun baru. : Baik, pasien ingat menu makanan yang dimakan tadi pagi : baik, pasien ingat sudah makan sebelum wawancara : baik, pasien sadar dia sudah mandi kemarin sore dan tadi pagi. : Baik, pasien tahu bahwa ia sedang berada yaitu di rumah Bude pasien : Baik, pasien tahu orang yang sedang berada di rumang tamu bersama : cukup

D. Gangguan Persepsi Halusinasi : Pasien sering bercakap-cakap dengan suara yang menurut pasien adalah teman pasien (Halusinasi Auditorik) Pasien melihat ada ikan di ember yang berisi air, padahal tidak ada ikannya (Halusinasi Visual).
6

Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

E. Proses Berpikir 1. Arus Pikiran a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikiran a. Preokupasi : tidak ada : tidak terganggu : terdapat asosiasi longgar : tidak terganggu

b. Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian Impuls Pasien dapat mengendalikan impuls untuk tetap kooperatif saat wawancara. G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai : Terganggu :Terganggu, pasien mengatakan tidak akan menolong

adiknya bila terjatuh, pasien hanya akan menertawakan karenan menganggap hal yang lucu. 3. Daya nilai realitas : Terganggu, terdapat halusinasi.

H. Tilikan Derajat 1, pasien tidak merasa sakit dan tidak merasa membutuhkan pengobatan.

I. Taraf Dapat Dipercaya Hal hal yang dilakukan oleh pasien secara keseluruhan dapat dipercaya dan tidak terkesan di buat-buat.

IV.

PEMERIKSAAN LAINNYA a. Interna Keadaan umum Tekanan darah Pernapasan Nadi Suhu b. Neurologi Tidak dilakukan pemeriksaan. : Baik : tidak dilakukan : 18x/menit : 76x/menit : Afebris

IV IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Karakteristik symptom : Adanya halusinasi auditorik dan visual Disorganized speech berupa asosiasi longgar. B. Gejala berlangsung sejak 5 minggu lalu , ( >1 bulan< 6 bulan) C. Tidak ada gangguan mood yang tampak. D. Gangguan tidak disebabkan karena zat ( seperti penyalahgunaan obat) atau kondisi medis umum lainya.

V.

DAFTAR PROBLEMA 1. Problema Organobiologik :-

2. Problema Psikologik/Perilaku : Skizofreniform 3. Problema Keluarga/Sosial tuanya. : jarangnya komunikasi antara pasien dan orang

VI.

DIAGNOSIS Gangguan skizofreniform (sementara)

VII.

RENCANA TERAPI 1. Psikofarmaka : Risperidone 2 x 2 mg tab p.o

8

2. Psikoterapi : a. Membangun relasi dengan pasien, membuat pasien merasa nyaman dan memperhatikan wawancara. b. Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin dan tepat waktu. 3. Sosioterapi Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian.

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam

IX.

SARAN o Memberikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi yang dialami oleh pasien, terapi yang harus dilakukan, serta efek samping yang mungkin muncul.