TATALAKSANA NYERI ANALGETIKA OPIOID ANALGETIKA NON OPIOID

Pembimbing Dr. Bambang Setiawan, SpAn

OLEH
CO-ASS YARSI

NYERI
Menurut The International Assosiation for the study of pain : pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual

Pembagian nyeri : 1. Nyeri akut : nyeri somatik luar (nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa) nyeri somatik dalam (nyeri tumpul di otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat) nyeri viceral (karena penyakit atau disfungsi alat dalam) 2. Nyeri kronik Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan, dll

 Pembagian berdasarkan kualitas

Nyeri cepat (fast pain) Nyeri singkat, lokasi jelas sesuai rangsang e.G nyeri tusuk, nyeri pembedahan Dihantar oleh serabut saraf kecil jenis A-delta Kecepatan konduksi 12-30 meter/detik Nyeri lambat (slow pain) Sulit dilokalisir dan tak ada hubungan dengan rangsang e.G rasa terbakar, rasa berdenyut, rasa ngilu, linu Dihantar oleh serabut saraf primitif jenis C Kecepatan konduksi 0.5-2 meter/detik

 Nyeri inflamasi - Inflamasi : proses unik baik secara biokimia atau seluler yang disebabkan kerusakan jaringan atau adanya benda asing - Tanda utama inflamasi :
1. 2. 3. 4. 5. Rubor (merah ) Kalor (panas) Tumor (bengkak) Dolor (nyeri) Functio laesa (kehilangan fungsi)

 Reseptor nyeri
reseptor nyeri : ujung saraf bebas nyeri stress peningkatan sirkulasi katekolamin mual-muntah

 Mekanisme nyeri
Transduksi
Rangsang nyeri depolarisasi membran reseptor impuls saraf

Transmisi

Saraf sensoris perifer rangsang ke terminal di medula spinalis : Neuron aferen primer Medula spinalis batang otak dan thalamus : Neuron penerima kedua Neurin dari thalamus korteks serebri : Neuron penerima ketiga

Modulasi

Dapat timbul di nosiseptor perifer, medula spinalis, atau supraspinal

Persepsi

Nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subjektif, walau mekanisme belum jelas

 Zat penghasil nyeri

Zat Kalium Serotonin Sumber Sel-sel rusak Trombosit

Menimbulka n nyeri
++ ++

Efek pada Aferen primer Aktivasi Aktivasi

Bradikinin Histamin
Prostaglandin Lekotrien

Kininogen Plasma
Sel-sel mast

+++ +

Aktivasi Aktivasi
Sensitisasi Sensitisasi

Asam arkidonat dan sel rusak

Substansi P

Asam arakidonat dan sel rusak Aferan primer

Sensitisasi

Respon sistemik terhadap nyeri

Nyeri akut berhubungan dengan respon neuroendokrin

Nyeri menyebabkan : 1. Hormon katabolik meningkat e.g katekolamin, glukagon, renin, aldosteron, angiotensin, hormon deuretik 2. Hormon anabolik menurun e.g insulin, testosteron
Manifestasi nyeri : - Hypertensi - Takikardi - Hiperventlasi - Tonus spingter saluran cerna dan saluran kemih meningkat (retensio urin, ileus)

 Skala nyeri Verbal Rating Scales (VRS) Visual Analogue Scales (VAS) Dikategorikan : - tidak nyeri (none) - nyeri ringan (mild, slight) - nyeri sedang (moderate) - nyeri berat (severe) - sangat nyeri (very severe, intolerable)

 Metoda penghilang nyeri

nyeri hebat : opioid nyeri sedang/ringan : NSAID metoda sistemis : oral, rectal,transdermal, sublingual, subkutan, IM, IV, perinfus metoda regional :
a. Epidural opioid : dws morfin (1-6mg), petidin(2060mg), fentanil (25-100g) b. Intraspinal opioid : dws morfin (0.1-0.3mg), petidin (10-30mg), fentanil (5-25g)

metoda infiltrasi : sirkumsisi, luka apendektomi

OPIOID
Opioid = semua zat baik sintetis atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin Opioid disebut juga analgetika narkotika Fungsinya :
Mengendalikan nyeri saat pembedahan Mengendalikan nyeri pasca pembedahan Sebagai anstesi total pada pembedahan jantung

Reseptor opioid : - Reseptor (mu) : -1 analgesi supraspinal, sedasi -2 analgesia spinal, depresi nafas, eforia, ketergantungan fisik, kekakuan otot - Reseptor (delta) : analgesi spinal, eileptogen - Reseptor (kappa): -1 analgesi spinal -2 tak diketahui -3 analgesia supraspinal - Reseptor (sigma): disforia, halusinasi, stimulasi jantung - Reseptor (epsilon) : respon hormonal

Tempat kerja opioid : - Sistem supraspinal di reseptor substansia grisea -> periakuaduktus dan periventrikular - Sistem spinal di substansia gelatinosa korda spinalis Morfin (agonis) terutama bekerja di reseptor dan sisanya di reseptor

Klasifikasi opioid :

1. Natural morfin, kodein, papaverin, tebain 2. Semisintetik heroin, dihidromorfin derivate tebain 3. Sintetik petidin, fentanil, alfentanil, sulfentanil, remifentanil

Opioid digolongkan menjadi : 1. Agonis =mengaktifkan reseptor (e.g morfin, papaveretum, petidin, fentanil, alfentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin) 2. Antagonis = tidak mengaktifkan reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor (e.g nalokson, naltrekson) 3. Agonis-antagonis (e.g pentasosin, nalbufin, butarfanol, buprenorfin)

1. Morfin
Opioid natural Paling mudah larut dalam air Kerja analgesianya cukup panjang Sifat :
a. Depresi ->analgesia, sedasi, perubahan emosi, hypoventilasi alveolar b. Stimulasi ->stimulasi parasimpatis, miosis, mual-muntah, hipereaktif refleks spinal, konvulsi, dan sekresi ADH

 Efek Morfin :
Jantung-sirkulasi : bradikardi tapi tidak mendepresi miokardium, hypotensi orthostatik Respirasi : konstriksi bronkus Saluran cerna : kejang otot usus, konstipasi, kolik pada empedu(sfingter oddi kejang) Ginjal : kejang sfingter buli-buli, retensio urin

ESO : bentol dan gatal di tempat suntikan, pruritus, mual-muntah I : induksi pada pasien penyakit jantung KI : asma, bronkitis kronis

 Sebagai obat utama anestesi ditambahkan dengan BZD atau fenotiasin, atau inhalasi volatil dosis rendah Dosis Morfin :
Nyeri sedang : 0.1-0.2 mg/kgbb sk, im, ulang tiap 4 jam Nyeri hebat : 1-2 mg/kgbb iv Pasca bedah : 2-4 mg epidural, 0.05-0.2 mg intratekal

 Toleransi :
peningkatan dosis pada pemakaian berulang hanya tampak pada efek depresinya kembali normal setelah puasa morfin selama 1-2 minggu

Withdrawal syndrome : Takut, gelisah, lakrimasi, rhinorea, berkeringat, mual-muntah, diare, menguap, bulu roma berdiri, midriasis, hipertensi,takikardi, kejang perut, nyeri otot

2. Petidin
Opioid sintetik Larut lemak Metabolisme di hepar lebih cepat Lama kerja lebih pendek Bersifat seperti atropin->mulut kering, pandangan kabur, takikardi Sebabkan konstipasi,tp efek pada sfingter oddi lebih ringan Efektif untuk menghilangkan gemetar pasca bedah (bukan hipotermi) dosis 20-25 mg iv

 Morfin 10x lebih kuat dari Petidin Bila diberikan terlalau cepat (>30 mg) : depresi nafas Dosis:
- 1-2mg/kgbb im - 0.2-0.5 mg/kgbb iv - 1-2 mg/kgbb anaslgesi spinal

3. Fentanil
Kekuatan 100x morfin Lebih larut lemak, menembus sawar jaringan dengan mudah Efek depresi nafas lebih lama dari efek analgesinya Dosis :
1-3 g/kgbb 50-150 g/kgbb untuk induksi dan pemeliharaan anestesi + BZD +anestesi dosis rendah bedah jantung

 Mudah menembus sawar otak ES Fentanil:

Kekakuan otot punggung Mencegah peningkatan gula darah, katekolamin plasma, ADH, renin, aldosteron, dan kortisol

Indikasi Fentanil : bedah otak dan bedah jantung

4. Sulfentanil
Efek pulih lebih cepat dari fentanil Kekuatan 5-10 x fentanil Dosis : 0.1-0.3 mg/kgbb

5. Alfentanil
Kekuatan 1/5-1/3 fentanil Insiden mual muntahnya sangat besar Mula kerja cepat Dosis : 10-20 g/kgbb

6. Tramadol
Analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor Kelemahan analgesinya 10-20 % dibanding morfin Dosis : 50-100 g/kgbb oral, im, iv. Dapat diulang 4-6 jam Max 400 mg/hari

7. Nalokson
Antagonis murni opioid Efek : laju nafas meningkat, kantuk menghilang, pupil dilatasi, TD meningkat Dosis :
1-2 g/kgbb iv ->melawan depresi nafas 3-10g/kgbb perinfus -> keracunan opioid 10g/kgbb -> depresi neonatus Dosis im 2x iv

Diencerkan sampai konsentrasi 0.04 mg/cc

8. Naltrekson
Antagonis opioid kerja panjang Dosis : 5-10 mg per oral Dapat mengurangi pruritus, mual muntah pada analgesi epidural saat persalinan

NSAIDs
Untuk mengurangi nyeri pasca bedah yang bersifat ringan atau nyeri sedang Diberikan sebagai tambahan opioid untuk mengurangi ES opioid depresi nafas Sebagai anti inflamasi, analgesik, antipiretik, anti pembekuan darah Hambat enzim COX hambat sintetis prostalglandin perifer

1. Asam asetil salisilat

Anti piretik >> Untuk mengurangi nyeri ringan atau sedang Dosis : 250/500 mg/8-12 jam per oral

2. Indometasin (confortid)
Untuk mengobati arthritis Dosis : 25 mg/8-12 jam

3. Diklofenak (voltaren)
Indikasi : Arthritis rheumatoid Osteiarthritis Spondilitis spongiosa

Dosis : 50-100 mg/8-12 jam per oral 75 mg suntikan 50-100/12 jam suppositoria

4. Ketorolak (toradol)
Antipiretik << Anti inflamasi << Efek analgesi: 30 menit, lama kerja : 4-6 jam Menghambat sintesis PG di perifer tanpa menganggu resepor opioid di SSP KI : Tidak dianjurkan wamil, menyusui, usila, anak < 4 tahun, gangguan perdarahan, bedah tonsilektomi 30 mg ketorolak = 12 mg morfin = 100 mg petidin Dosis : 10 -30 mg/hari max 90 mg/hari

5. Ketoprofen

Dosis : 100-300mg per oral 1-2 supp /hari per rectal 100-300 mg/hari im, perinfus, dihabiskan dalam 20 menit

6. Piroksikam
Dapat diberikan :peroral (kapsul, tablet), flash, supp, ampul 10-20 mg

7. Tenoksikam (tilcotil)
Dosis : 20 mg/hari im, iv dilanjutkan dengan oral Ekskresi : ginjal, empedu

8. Meloksikam
Efektivitas sebanding diklofenak/piroksikam Mengurangi nyeri dengan ESO minimal Inhibitor selektif Cox-2 Dosis : 7,5- 15 mg/hari

9. Acetaminophen
Tidak punya sifat anti inflamasi Inhibitor terhadap sintesis PG sangat lemah Dosis : 500-1000 mg/4-6 jam oral Max 4000 mg/hari Dosis toksis ->nekrosis hati Efek terhadap lambung dan ggg pembekuan darah minimal

Efek samping
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gangguan saluran cerna Hypersensitivitas kulit Gangguan fungsi ginjal Gangguan fungsi hepar Gangguan sistem darah Gangguan kardiovaskular Gangguan respirasi Keamanan belum terbukti pada wamil, menyususi, proes persalinan, anak, manula

Efek NSAID : 1. Efek puncak (cailing) Bila kita menambah dosis yang sudah maksimal atau dosis maksimal dinaikkan, maka tidak mempunyai efek meningkatkan anelgesik, bahkan meningkatkan side effect 2. Efek sparing Golongan NSAID + golongan opioid sehingga meningkatkan kualitas analgesic (inhibitor COX-2 )

Aturan obat NSAID

maksimal pemberian dosis dewasa: 120 mg/24 jam sediaan : 30 mg (max 4 ampul), 10 mg max pemberian : 5 hari onset : 30 menit durasi : 4-6 jam

artinya: jangan sampai mencapai efek puncak (efek cailing)dan efek sparing pemberian terbaik saat menjahit kulit

Cara membedakan kolik saluran bilier akibat infeksi dan efek samping morfin
Jika pada kolik diberikan antidotum morfin seperti nalokson dan naltrekson keadaan membaik kolik akibat efek samping morfin Jika keadaan tidak membaik setelah pemberian antidotum morfin infeksi

Meloxicam
Gabungan opioid dan non opioid Dosis : 1 tablet/hari

Nyeri bisa menimbulkan :

Kebutuhan O2 Aktivitas fisik Motilitas usus Motilitas vesika urinaria
takikardi denyut jantung

statis vena

thrombosis vena

emboli paru

nausea

retensio urin

Nyeri pada operasi: 1. Operasi toraks paling nyeri 2. Operasi pada abdomen atas 3. Operasi pada abdomen bawah 4. Operasi pada ekstermitas

Jika nyeri pada toraks dan abdomen tidak diterapi, dapat menyebabkan :
Sekresi mengganggu alveoli

Fungsi diafragma

Tonus otot abdomen

refleks batuk

Atelektasis

Pneumonia

TERIMA KASIH