Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan a!as tidak e!ekti!

berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - yanosis - !elainan suara nafas "rales, #hee$ing% - !esulitan berbi&ara - 'atuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - (elisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil )O : *espiratory status : +entilation *espiratory status : ,ir#ay paten&y ,spiration ontrol Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama ----..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : .endemonstrasika n batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu "mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips% .enunjukkan jalan nafas yang paten "klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal% .ampu mengidentifikasikan dan men&egah faktor yang penyebab. Saturasi O/ dalam batas normal 0oto thorak dalam batas normal #$% *espiratory status : +entilation *espiratory status : Intervensi 1 Pastikan kebutuhan oral 2 tra&heal su&tioning. 1 'erikan O/ --l2mnt, metode--1 ,njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam 3 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3 4akukan fisioterapi dada jika perlu 3 !eluarkan sekret dengan batuk atau su&tion 3 ,uskultasi suara nafas, &atat adanya suara tambahan 3 'erikan bronkodilator : - --------- ---------. - --------3 .onitor status hemodinamik 3 'erikan pelembab udara !assa basah )a l 4embab 3 'erikan antibiotik : --------. --------. 3 ,tur intake untuk &airan mengoptimalkan keseimbangan. 3 .onitor respirasi dan status O/ 3 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengen&erkan sekret 3 5elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O/, Su&tion, Inhalasi I$% 3 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

"ola a!as tidak e!ekti! berhubungan dengan : - 6iperventilasi - Penurunan

energi2kelelahan - Perusakan2pelemahan muskulo-skeletal - !elelahan otot pernafasan - 6ipoventilasi sindrom - )yeri - !e&emasan - Disfungsi )euromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - )afas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi2ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit - .enggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - 7ahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - *espirasi: 8 99 : /; < 2mnt

,ir#ay paten&y +ital sign Status Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama ---..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: .endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu "mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips% .enunjukkan jalan nafas yang paten "klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal% 7anda 7anda vital dalam rentang normal "tekanan darah, nadi, pernafasan%

&angguan "ertukaran gas 'erhubungan dengan : = ketidakseimbangan perfusi ventilasi = perubahan membran kapiler-alveolar DS: = sakit kepala ketika bangun = Dyspnoe = (angguan penglihatan DO: = Penurunan O/ = 7akikardi = 6iperkapnia

#$% *espiratory Status : (as e<&hange !eseimbangan asam 'asa, >lektrolit *espiratory Status : ventilation +ital Sign Status Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. (angguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: .endemo nstrasikan peningkatan

3 Pasang mayo bila perlu 3 4akukan fisioterapi dada jika perlu 3 !eluarkan sekret dengan batuk atau su&tion 3 ,uskultasi suara nafas, &atat adanya suara tambahan 3 'erikan bronkodilator : --------.. --------. 3 'erikan pelembab udara !assa basah )a l 4embab 3 ,tur intake untuk &airan mengoptimalkan keseimbangan. 3 .onitor respirasi dan status O/ 'ersihkan mulut, hidung dan se&ret 7rakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi .onitor adanya ke&emasan pasien terhadap oksigenasi .onitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. ,jarkan bagaimana batuk efektif .onitor pola nafas I$ % 3 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3 Pasang mayo bila perlu 3 4akukan fisioterapi dada jika perlu 3 !eluarkan sekret dengan batuk atau su&tion 3 ,uskultasi suara nafas, &atat adanya suara tambahan 3 'erikan bronkodilator ? --------. --------. 3 'arikan pelembab udara

= !eletihan = Iritabilitas = 6ypo<ia = kebingungan = sianosis = #arna kulit abnormal "pu&at, kehitaman% = 6ipoksemia = hiperkarbia = ,(D abnormal = p6 arteri abnormal =frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat .emeliha ra kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan .endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu "mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips% 7anda tanda vital dalam rentang normal ,(D dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal

Kurang "engetahuan 'erhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk men&ari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. DS: .enyatakan se&ara verbal

#$% !o#l#dge : disease pro&ess !o#ledge : health 'ehavior Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:

3 ,tur intake untuk &airan mengoptimalkan keseimbangan. 3 .onitor respirasi dan status O/ 3 atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supra&lavi&ular dan inter&ostal 3 .onitor suara nafas, seperti dengkur 3 .onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, &heyne stokes, biot 3 ,uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 2 tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 3 .onitor 77+, ,(D, elektrolit dan ststus mental 3 Observasi sianosis khususnya membran mukosa 3 5elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan "O/, Su&tion, Inhalasi% 3 ,uskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung I$ % 3 !aji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 3 5elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan &ara yang tepat.

adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan se&ara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera#at2tim kesehatan lainnya

Risiko 'spirasi DO: - Peningkatan tekanan dalam lambung - elevasi tubuh bagian atas - penurunan tingkat kesadaran - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter esofagus - gangguan menelan - )(7 - Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek - Penurunan motilitas gastrointestinal

#$ % *espiratory Status : +entilation ,spiration &ontrol S#allo#ing Status Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama-. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: !lien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral

3 (ambarkan tanda dan gejala yang biasa mun&ul pada penyakit, dengan &ara yang tepat 3 (ambarkan proses penyakit, dengan &ara yang tepat 3 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan &ara yang tepat 3 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan &ara yang tepat 3 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan &ara yang tepat 3 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 3 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion dengan &ara yang tepat atau diindikasikan 3 >ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan &ara yang tepat I$% .onitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan .onitor status paru Pelihara jalan nafas 4akukan su&tion jika diperlukan ek nasogastrik sebelum makan 6indari makan kalau residu masih banyak Potong makanan ke&il ke&il 6aluskan obat sebelumpemberian )aikkan kepala @A-;B derajat setelah makan

Hiperter(ia 'erhubungan dengan : - penyakit2 trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - dehidrasi DO2DS: 3 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal 3 serangan atau konvulsi "kejang% 3 kulit kemerahan 3 pertambahan ** 3 takikardi 3 !ulit teraba panas2 hangat

hygiene 5alan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa ter&ekik dan tidak ada suara nafas abnormal #$% 7hermoregulasi Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama---..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu @C : @D )adi dan ** dalam rentang normal 7idak ada perubahan #arna kulit dan tidak ada pusing,

Ketidaksei(bangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 'erhubungan dengan : !etidakmampuan untuk memasukkan atau men&erna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - )yeri abdomen - .untah - !ejang perut

#$% a. )utritional status: ,deFua&y of nutrient b. )utritional Status : food and 0luid Intake &. Eeight ontrol Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama-.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: ,lbumin serum Pre albumin serum 6ematokrit 6emoglobin

I$ % 1 .onitor suhu sesering mungkin 1 .onitor #arna dan suhu kulit 1 .onitor tekanan darah, nadi dan ** 1 .onitor penurunan tingkat kesadaran 1 .onitor E' , 6b, dan 6&t 1 .onitor intake dan output 1 'erikan anti piretik: 1 !elola ,ntibiotik: ---------.. 1 Selimuti pasien 1 'erikan &airan intravena 1 !ompres pasien pada lipat paha dan aksila 1 7ingkatkan sirkulasi udara 1 7ingkatkan intake &airan dan nutrisi 1 .onitor 7D, nadi, suhu, dan ** 1 atat adanya fluktuasi tekanan darah 1 .onitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa% 1 !aji adanya alergi makanan 1 !olaborasi dengan ahli gi$i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 1 Gakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men&egah konstipasi 1 ,jarkan pasien bagaimana membuat &atatan makanan harian. 1 .onitor adanya penurunan '' dan gula

- *asa penuh tiba-tiba setelah makan DO: - Diare - *ontok rambut yang berlebih - !urang nafsu makan - 'ising usus berlebih - !onjungtiva pu&at - Denyut nadi lemah

7otal iron binding &apa&ity 5umlah limfosit

De!isit )olu(e $airan 'erhubungan dengan: - !ehilangan volume &airan se&ara aktif - !egagalan mekanisme pengaturan DS : - 6aus DO: - Penurunan turgor kulit2lidah - .embran mukosa2kulit kering

#$% 0luid balan&e 6ydration )utritional Status : 0ood and 0luid Intake Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama-.. defisit volume &airan teratasi dengan kriteria hasil: .empertahankan urine output sesuai dengan usia dan '', '5 urine

darah 1 .onitor lingkungan selama makan 1 5ad#alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 1 .onitor turgor kulit 1 .onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, 6b dan kadar 6t 1 .onitor mual dan muntah 1 .onitor pu&at, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 1 .onitor intake nuntrisi 1 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 1 !olaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti )(72 7P) sehingga intake &airan yang adekuat dapat dipertahankan. 1 ,tur posisi semi fo#ler atau fo#ler tinggi selama makan 1 !elola pemberan anti emetik:..... 1 ,njurkan banyak minum 1 Pertahankan terapi I+ line 1 atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &avitas oval I$ % 3 Pertahankan &atatan intake dan output yang akurat 3 .onitor status hidrasi " kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan 3 .onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi &airan "'H) , 6mt , osmolalitas urin, albumin, total protein % 3 .onitor vital sign setiap 9Bmenit :

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume2tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - !onsentrasi urine meningkat - 7emperatur tubuh meningkat - !ehilangan berat badan se&ara tiba-tiba - Penurunan urine output - 6.7 meningkat - !elemahan

normal, 7ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 7idak ada tanda tanda dehidrasi, >lastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap #aktu dan tempat baik 5umlah dan iramapernapasan dalam batas normal >lektrolit, 6b, 6mt dalam batas normal p6 urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat Kelebihan )olu(e $airan #$ % 'erhubungan dengan : >le&trolit - .ekanisme and a&id base pengaturan melemah balan&e - ,supan &airan 0luid berlebihan balan&e DO2DS : 6ydration 'erat badan Setelah dilakukan tindakan meningkat pada #aktu yang kepera#atan selama -. singkat !elebihan volume &airan ,supan berlebihan teratasi dengan kriteria: dibanding output 7erbebas Distensi vena jugularis dari edema, efusi, Perubahan pada pola anaskara nafas, dyspnoe2sesak nafas, 'unyi nafas orthopnoe, suara nafas bersih, tidak ada abnormal "*ales atau dyspneu2ortopneu &rakles%, 7erbebas , pleural effusion dari distensi vena Oliguria, a$otemia jugularis, Perubahan status .emelihara mental, kegelisahan, tekanan vena sentral, ke&emasan tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign D')

9 jam 3 !olaborasi pemberian &airan I+ 3 .onitor status nutrisi 3 'erikan &airan oral 3 'erikan penggantian nasogatrik sesuai output "BA : 9AA&&2jam% 3 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 3 !olaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk 3 ,tur kemungkinan tranfusi 3 Persiapan untuk tranfusi 3 Pasang kateter jika perlu 3 .onitor intake dan urin output setiap I jam

I$ % 3 Pertahankan &atatan intake dan output yang akurat 3 Pasang urin kateter jika diperlukan 3 .onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi &airan "'H) , 6mt , osmolalitas urin % 3 .onitor vital sign 3 .onitor indikasi retensi 2 kelebihan &airan "&ra&les, +P , edema, distensi vena leher, asites% 3 !aji lokasi dan luas edema 3 .onitor masukan makanan 2 &airan 3 .onitor status nutrisi 3 'erikan diuretik sesuai interuksi 3 !olaborasi pemberian obat: .................................... 3 .onitor berat badan 3 .onitor elektrolit 3 .onitor tanda dan gejala dari Odema

 7erbebas dari kelelahan, ke&emasan atau bingung Risiko in!eksi #$ % 0aktor-faktor risiko : Immune Status - Prosedur Infasif !no#ledge : Infe&tion - !erusakan jaringan dan &ontrol peningkatan paparan *isk &ontrol lingkungan Setelah dilakukan tindakan - .alnutrisi kepera#atan selama-- Peningkatan paparan pasien tidak mengalami lingkungan patogen infeksi dengan kriteria - Imonusupresi hasil: - 7idak adekuat pertahanan !lien bebas dari tanda sekunder "penurunan 6b, dan gejala infeksi 4eukopenia, penekanan .enunjukkan respon inflamasi% kemampuan untuk - Penyakit kronik men&egah timbulnya - Imunosupresi infeksi - .alnutrisi 5umlah leukosit dalam - Pertahan primer tidak batas normal adekuat "kerusakan kulit, .enunjukkan perilaku trauma jaringan, gangguan hidup sehat peristaltik% Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Intoleransi aktivitas 'erhubungan dengan : 3 7irah 'aring atau imobilisasi 3 !elemahan menyeluruh 3 !etidakseimb angan antara suplei

#$ % Self are : ,D4s 7oleransi aktivitas !onservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan

I$ % 3 Pertahankan teknik aseptif 3 'atasi pengunjung bila perlu 3 u&i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kepera#atan 3 (unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 3 (anti letak I+ perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 3 (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung ken&ing 3 7ingkatkan intake nutrisi 3 'erikan terapi antibiotik:................................. 3 .onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 3 Pertahankan teknik isolasi k2p 3 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 3 .onitor adanya luka 3 Dorong masukan &airan 3 Dorong istirahat 3 ,jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 3 !aji suhu badan pada pasien neutropenia setiap ; jam I$ % Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas !aji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan .onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat .onitor pasien akan adanya

oksigen dengan kebutuhan (aya hidup yang dipertahankan. DS: 3 .elaporkan se&ara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. 3 ,danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : 3 *espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas 3 Perubahan > ( : aritmia, iskemia

kelelahan fisik dan emosi se&ara berlebihan .onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas "takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pu&at, perubahan hemodinamik% .onitor pola tidur dan lamanya tidur2istirahat pasien !olaborasikan dengan 7enaga *ehabilitasi .edik dalam meren&anakan progran terapi yang tepat. 'antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 'antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 'antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 'antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 'antu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 'antu klien untuk membuat jad#al latihan di#aktu luang 'antu pasien2keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 'antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan .onitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual Kerusakan integritas kulit #$ : I$ : "ressure Manage(ent berhubungan dengan : 7issue Integrity : Skin and 1 ,njurkan pasien untuk >ksternal : .u&ous .embranes menggunakan - 6ipertermia atau Eound 6ealing : primer dan pakaian yang longgar

kepera#atan selama -. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil % 'erpartisipa si dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan ** .ampu melakukan aktivitas sehari hari ",D4s% se&aramandiri !eseimbang an aktivitas dan istirahat

hipotermia - Substansi kimia - !elembaban - 0aktor mekanik "misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% - Immobilitas fisik - *adiasi - Hsia yang ekstrim - !elembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - 7onjolan tulang - Defisit imunologi - 'erhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi "obesitas, kekurusan% - Perubahan status &airan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor "elastisitas kulit% DO: - (angguan pada bagian tubuh - !erusakan lapisa kulit "dermis% - (angguan permukaan kulit "epidermis%

sekunder Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama-.. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan "sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi% 7idak ada luka2lesi pada kulit Perfusi jaringan baik .enunjukka n pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men&egah terjadinya sedera berulang .ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera#atan alami .enunjukka n terjadinya proses penyembuhan luka

Kece(asan berhubungan dengan 0aktor keturunan, !risis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, an&aman kematian, perubahan

#$ % - !ontrol ke&emasan - !oping Setelah dilakukan asuhan selama -----klien ke&emasan teratasi dgn kriteria hasil:

16indari kerutan pada tempat tidur 1 5aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 1.obilisasi pasien "ubah posisi pasien% setiap dua jam sekali 1.onitor kulit akan adanya kemerahan 1Oleskan lotion atau minyak2baby oil pada derah yang tertekan 1.onitor aktivitas dan mobilisasi pasien 1.onitor status nutrisi pasien 1.emandikan pasien dengan sabun dan air hangat 1 !aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan 1Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,#arna &airan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus 1 ,jarkan pada keluarga tentang luka dan pera#atan luka 1 !olaburasi ahli gi$i pemberian diae 7!7P, vitamin 1 egah kontaminasi feses dan urin 1 4akukan tehnik pera#atan luka dengan steril 1 'erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka I$ % 'n*iet+ Reduction ,penurunan kece(asan3 (unakan pendekatan yang menenangkan 3 )yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO2DS: - Insomnia - !ontak mata kurang - !urang istirahat - 'erfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - 7akut - )yeri perut - Penurunan 7D dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - (angguan tidur - (emetar - ,noreksia, mulut kering - Peningkatan 7D, denyut nadi, ** - !esulitan bernafas - 'ingung - 'loking dalam pembi&araan - Sulit berkonsentrasi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi se&ara mandiri, komplikasi D., ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan keper&ayaan diri, &emas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan ke#aspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pu&at, muntah, perubahan tanda-

!lien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala &emas .engidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol &emas +ital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi #ajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya ke&emasan

3 5elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 3 7emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 3 'erikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 3 4ibatkan keluarga untuk mendampingi klien 3 Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi 3 Dengarkan dengan penuh perhatian 3 Identifikasi tingkat ke&emasan 3 'antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan ke&emasan 3 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 3 !elola pemberian obat anti &emas:........

#$ %'n*iet+ control .ear control Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil : - .emiliki informasi untuk mengurangi takut - .enggunakan tehnik relaksasi - .empertahankan hubungan sosial dan fungsi peran - .engontrol respon takut

I$% $oping /nhance(ent 5elaskan pada pasien tentang proses penyakit 5elaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninfor&ement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan pera#atan yang berkesinambungan !urangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan se&ara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama

tanda vital "enurunan curah jantung b2d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO2DS: - ,ritmia, takikardia, bradikardia - Palpitasi, oedem - !elelahan - Peningkatan2penurunan 5+P - Distensi vena jugularis - !ulit dingin dan lembab - Penurunan denyut nadi perifer - Oliguria, kaplari refill lambat - )afas pendek2 sesak nafas - Perubahan #arna kulit - 'atuk, bunyi jantung S@2S; - !e&emasan #$ % 3 ardia& Pump effe&tiveness 3 ir&ulation Status 3 +ital Sign Status 3 7issue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama---penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil% 7anda +ital dalam rentang normal "7ekanan darah, )adi, respirasi% Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 7idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites 7idak ada penurunan kesadaran ,(D dalam batas normal 7idak ada distensi vena leher Earna kulit normal

Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi I$ % >valuasi adanya nyeri dada atat adanya disritmia jantung atat adanya tanda dan gejala penurunan &ardia& putput .onitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung .onitor balan&e &airan .onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia ,tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan .onitor toleransi aktivitas pasien .onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu ,njurkan untuk menurunkan stress 1 .onitor 7D, nadi, suhu, dan ** 1 .onitor +S saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 1 ,uskultasi 7D pada kedua lengan dan bandingkan 1 .onitor 7D, nadi, **, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 1 .onitor jumlah, bunyi dan irama jantung 1 .onitor frekuensi dan irama pernapasan 1 .onitor pola pernapasan abnormal 1 .onitor suhu, #arna, dan kelembaban kulit 1 .onitor sianosis perifer 1 .onitor adanya &ushing triad "tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik% 1 Identifikasi penyebab dari

"er!usi jaringan kardiopul(onal tidak e!ekti! b2d gangguan afinitas 6b oksigen, penurunan konsentrasi 6b, 6ipervolemia, 6ipoventilasi, gangguan transport O/, gangguan aliran arteri dan vena DS: - )yeri dada - Sesak nafas DO - ,(D abnormal - ,ritmia - 'ronko spasme - !apilare refill J @ dtk - *etraksi dada - Penggunaan otot-otot tambahan

#$ % ardia& pump >ffe&tiveness ir&ulation status 7issue Prefusion : &ardia&, periferal +ital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama--ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: 7ekana n systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan +P dalam batas normal )adi perifer kuat dan simetris 7idak ada oedem perifer dan asites Denyut jantung, ,(D, ejeksi fraksi dalam batas normal

perubahan vital sign 1 5elaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen 1 Sediakan informasi untuk mengurangi stress 1 !elola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung 1 !elola pemberian antikoagulan untuk men&egah trombus perifer 1 .inimalkan stress lingkungan I$ % .onitor nyeri dada "durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi% Observasi perubahan > ( ,uskultasi suara jantung dan paru .onitor irama dan jumlah denyut jantung .onitor angka P7, P77 dan ,7 .onitor elektrolit "potassium dan magnesium% .onitor status &airan >valuasi oedem perifer dan denyut nadi .onitor peningkatan kelelahan dan ke&emasan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama ',' 5elaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak !elola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. 7ingkatkan istirahat "batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan%

 'unyi jantung abnormal tidak ada )yeri dada tidak ada !elelah an yang ekstrim tidak ada 7idak ada ortostatikhipertensi "er!usi jaringan cerebral #$ % tidak e!ekti! b2d gangguan ir&ulation status afinitas 6b oksigen, )eurologi& status penurunan konsentrasi 6b, 7issue Prefusion : 6ipervolemia, &erebral 6ipoventilasi, Setelah dilakukan asuhan gangguan transport O/, selama--gangguan aliran arteri dan ketidakefektifan perfusi vena jaringan &erebral teratasi DO dengan kriteria hasil: - (angguan status mental 7ekana - Perubahan perilaku n systole dan diastole - Perubahan respon motorik dalam rentang yang - Perubahan reaksi pupil diharapkan - !esulitan menelan 7idak - !elemahan atau paralisis ada ekstrermitas ortostatikhipertensi - ,bnormalitas bi&ara !omuni kasi jelas .enunj ukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif 'ebas dari aktivitas kejang 7idak mengalami "er!usi jaringan #$ % gastrointestinal tidak 'o#l >limination e!ekti! b2d gangguan ir&ulation status afinitas >le&trolite and ,&id 6b oksigen, penurunan 'ase 'alan&e konsentrasi 6b, 0luid 'alan&e 6ipervolemia, 6idration

I$ % .onitor 77+ .onitor ,(D, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi .onitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala .onitor level kebingungan dan orientasi .onitor tonus otot pergerakan .onitor tekanan intrkranial dan respon nerologis atat perubahan pasien dalam merespon stimulus .onitor status &airan Pertahankan parameter hemodinamik 7inggikan kepala A-;Botergantung pada konsisi pasien dan order medis

I$ % .onitor 77+ .onitor elektrolit .onitor irama jantung atat intake dan output se&ara akurat !aji tanda-tanda gangguan

 7issue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama--ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: 5umlah, #arna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal 7idak ada nyeri perut 'ising usus normal 7ekana n systole dan diastole dalam rentang normal Distensi vena leher tidak ada (anggu an mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal )a, !, l, a, .g dan 'iknat dalam batas normal 7idak ada bunyi nafas tambahan Intake output seimbang 7idak ada oedem perifer dan asites 7dak ada rasa haus yang abnormal .embra n mukosa lembab 6emato krit dalam batas normal "er!usi jaringan renal #$ % tidak e!ekti! b2d gangguan ir&ulation status 6ipoventilasi, gangguan transport O/, gangguan aliran arteri dan vena DS: - )yeri - perut - .ual DO - Distensi abdominal - 'ising usus turun2 tidak ada

keseimbangan &airan dan elektrolit "membran mukosa kering, sianosis, jaundi&e% !elola pemberian suplemen elektrolit sesuai order !olaborasi dengan ahli gi$i jumlah kalori dan jumlah $at gi$i yang dibutuhkan Pasang )(7 jika perlu .onitor output gaster

I$ % Observasi status hidrasi

afinitas 6b oksigen, penurunan konsentrasi 6b, 6ipervolemia, 6ipoventilasi, gangguan transport O/, gangguan aliran arteri dan vena DO - Penigkatan rasio ureum kreatinin - 6ematuria - Oliguria2 anuria - Earna kulit pu&at - Pulsasi arterial tidak teraba

De!isit perawatan diri 'erhubungan dengan : penurunan atau kurangnya

>le&trolite and ,&id 'ase 'alan&e 0luid 'alan&e 6idration 7issue Prefusion : renal Hrinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama--ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: 7ekana n systole dan diastole dalam batas normal 7idak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot )a, !, l, a, .g, 'H), reat dan 'iknat dalam batas normal 7idak ada distensi vena leher 7idak ada bunyi paru tambahan Intake output seimbang 7idak ada oedem perifer dan asites 7dak ada rasa haus yang abnormal .embra n mukosa lembab 6emato krit dbn Earna dan bau urin dalam batas normal #$ % Self &are : ,&tivity of Daily 4iving ",D4s%

"kelembaban membran mukosa, 7D ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi% .onitor 6.7, Hreum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin Observasi tanda-tanda &airan berlebih2 retensi " +P menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites% Pertahankan intake dan output se&ara akurat .onitor 77+ Pasien 6emodialisis: Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi .onitor 7D .onitor 'H), reat, 6.7 dan elektrolit 7imbang '' sebelum dan sesudah prosedur !aji status mental .onitor 7 Pasien Peritoneal Dialisis: !aji temperatur, 7D, denyut perifer, ** dan '' !aji 'H), reat p6, 6.7, elektrolit selama prosedur .onitor adanya respiratory distress .onitor banyaknya dan penampakan &airan .onitor tanda-tanda infeksi

I$ % Sel! $are assistane % 'D0s 1 .onitor kemempuan klien untuk

motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi2 kognitif, ke&emasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. Defisit pera#atan diri teratas dengan kriteria hasil: !lien terbebas dari bau badan .enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ,D4s Dapat melakukan ,D4S dengan bantuan

Risiko gangguan integritas kulit 0aktor-faktor risiko: >ksternal : - 6ipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - !elembaban udara - 0aktor mekanik "misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% - Immobilitas fisik - *adiasi - Hsia yang ekstrim - !elembaban kulit - Obat-obatan

#$ : - 7issue Integrity : Skin and .u&ous .embranes - Status )utrisi - 7issue Perfusion:perifer - Dialiysis ,&&ess Integrity Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama-. (angguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan .elaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

pera#atan diri yang mandiri. 1 .onitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 1 Sediakan bantuan sampai klien mampu se&ara utuh untuk melakukan self-&are. 1 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 1 Dorong untuk melakukan se&ara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 1 ,jarkan klien2 keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 1 'erikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 1 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. )I : Pressure .anagement 1 ,njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 1 6indari kerutan padaa tempat tidur 1 5aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 1 .obilisasi pasien "ubah posisi pasien% setiap dua jam sekali 1 .onitor kulit akan adanya kemerahan 1 Oleskan lotion atau minyak2baby oil pada derah yang tertekan 1 .onitor aktivitas dan mobilisasi

- >kskresi dan sekresi Internal : - Perubahan status metabolik - 7ulang menonjol - Defisit imunologi - 'erhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi "obesitas, kekurusan% - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor "elastisitas kulit% - Psikogenik

.enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men&egah terjadinya sedera berulang .ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera#atan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan #arna kulit normal

Ketidaksei(bangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 'erhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : - 4aporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: - 4ipatan kulit tri&ep J /B mm untuk #anita dan J 9B mm untuk pria - '' /A K di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal - .akan dengan respon eksternal "misalnya : situasi sosial, sepanjang hari% - Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan

#$ % )utritiona l Status : food and 0luid Intake )utritiona l Status : nutrient Intake Eeight &ontrol Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. !etidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil: .engerti fa&tor yang meningkatkan berat badan .engiden tfifikasi tingkah laku diba#ah kontrol klien .emodifi kasi diet dalam #aktu yang lama untuk mengontrol berat badan

pasien 1 .onitor status nutrisi pasien 1 .emandikan pasien dengan sabun dan air hangat 1 (unakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien "'raden S&ale, Skala )orton% 1 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. 1 5aga kebersihan alat tenun 1 !olaborasi dengan ahli gi$i untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin 1 .onitor serum albumin dan transferin I$ % 1eight Manage(ent Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan '' dan penurunan '' Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi '' Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan fa&tor herediter yang dapat mempengaruhi '' Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan '' berlebih dan penurunan '' Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan '' badan ideal pasien

"misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain% - !onsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Penuruna n berat badan 9-/ pounds2mgg .enggun akan energy untuk aktivitas sehari hari

+eri akut berhubungan #$ % dengan: Pain 4evel, ,gen injuri "biologi, kimia, pain &ontrol, fisik, psikologis%, kerusakan &omfort level

utrition Manage(ent 1 !aji adanya alergi makanan !olaborasi dengan ahli gi$i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 1 ,njurkan pasien untuk meningkatkan intake 0e 1 ,njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin 1 'erikan substansi gula 1 Gakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men&egah konstipasi 1 'erikan makanan yang terpilih " sudah dikonsultasikan dengan ahli gi$i% 1 ,jarkan pasien bagaimana membuat &atatan makanan harian. 1 .onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 1 'erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 1 !aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 1eight reduction 'ssistance 0asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan '' Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan '' 7entukan tujuan penurunan '' 'eri pujian2re#ard saat pasien berhasil men&apai tujuan ,jarkan pemilihan makanan I$ % 1 4akukan pengkajian nyeri se&ara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

jaringan DS: - 4aporan se&ara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - 7ingkah laku berhati-hati - (angguan tidur "mata sayu, tampak &apek, sulit atau gerakan ka&au, menyeringai% - 7erfokus pada diri sendiri - 0okus menyempit "penurunan persepsi #aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan% - 7ingkah laku distraksi, &ontoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan2atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang% - *espon autonom "seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil% - Perubahan autonomi& dalam tonus otot "mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku% - 7ingkah laku ekspresif "&ontoh : gelisah, merintih, menangis, #aspada, iritabel, nafas panjang2berkeluh kesah% - Perubahan dalam nafsu makan dan minum +eri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis "metastase kanker, injuri neurologis, artritis% DS: - !elelahan

Setelah dilakukan tinfakan kepera#atan selama -. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: 3 .ampu mengontrol nyeri "tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, men&ari bantuan% 3 .elaporkan bah#a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3 .ampu mengenali nyeri "skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri% 3 .enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 3 7anda vital dalam rentang normal 3 7idak mengalami gangguan tidur

kualitas dan faktor presipitasi 1 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 1 'antu pasien dan keluarga untuk men&ari dan menemukan dukungan 1 !ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pen&ahayaan dan kebisingan 1 !urangi faktor presipitasi nyeri 1 !aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 1 ,jarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat2 dingin 1 'erikan analgetik untuk mengurangi nyeri: --... 1 7ingkatkan istirahat 1 'erikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 1 .onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

)O : omfort level Pain &ontrol Pain level Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. nyeri kronis pasien

I$ % Pain .anajemen - .onitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri - 7ingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat - !elola anti analgetik ...........

- 7akut untuk injuri ulang DO: - ,tropi otot - (angguan aktifitas - ,noreksia - Perubahan pola tidur - *espon simpatis "suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan%

berkurang dengan kriteria hasil: 7idak ada gangguan tidur 7idak ada gangguan konsentrasi 7idak ada gangguan hubungan interpersonal 7idak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan se&ara verbal 7idak ada tegangan otot &angguan (obilitas !isik #$ % 'erhubungan dengan : 5oint .ovement : - (angguan metabolisme ,&tive sel .obility 4evel - !eterlembatan Self &are : ,D4s perkembangan 7ransfer - Pengobatan performan&e - !urang support Setelah dilakukan tindakan lingkungan kepera#atan - !eterbatasan ketahan selama-.gangguan kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi - !ehilangan integritas dengan kriteria hasil: struktur tulang !lien meningkat dalam - 7erapi pembatasan gerak aktivitas fisik - !urang pengetahuan .engerti tujuan dari tentang kegunaan peningkatan mobilitas pergerakan fisik .emverbalisasikan - Indeks massa tubuh diatas perasaan dalam DB tahun per&entil sesuai meningkatkan dengan usia kekuatan dan - !erusakan persepsi kemampuan berpindah sensori .emperagakan - 7idak nyaman, nyeri penggunaan alat 'antu - !erusakan untuk mobilisasi muskuloskeletal "#alker% dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas2penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau &emas - !erusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - !eengganan untuk

- 5elaskan pada pasien penyebab nyeri - 4akukan tehnik nonfarmakologis "relaksasi, masase punggung%

I$ % /*ercise therap+ % a(bulation 1 .onitoring vital sign sebelm2sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 1 !onsultasikan dengan terapi fisik tentang ren&ana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 1 'antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan &egah terhadap &edera 1 ,jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 1 !aji kemampuan pasien dalam mobilisasi 1 4atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ,D4s se&ara mandiri sesuai kemampuan 1 Dampingi dan 'antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ,D4s ps. 1 'erikan alat 'antu jika klien memerlukan. 1 ,jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

memulai gerak - (aya hidup yang menetap, tidak digunakan, de&onditioning - .alnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan #aktu reaksi - !esulitan merubah posisi - Perubahan gerakan "penurunan untuk berjalan, ke&epatan, kesulitan memulai langkah pendek% - !eterbatasan motorik kasar dan halus - !eterbatasan *O. - (erakan disertai nafas pendek atau tremor - !etidak stabilan posisi selama melakukan ,D4 - (erakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Risiko trau(a 0aktor-faktor risiko Internal: !elemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental >ksternal: 4ingkungan

#$ % 3 !no#ledge : Personal Safety 3 Safety 'ehavior : 0all Prevention 3 Safety 'ehavior : 0all o&&uran&e 3 Safety 'ehavior : Physi&al Injury 3 7issue Integrity: Skin and .u&ous .embran Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama-.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: - pasien terbebas dari trauma fisik

I$ % /nviron(ental Manage(ent sa!et+ 1 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 1 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri#ayat penyakit terdahulu pasien 1 .enghindarkan lingkungan yang berbahaya "misalnya memindahkan perabotan% 1 .emasang side rail tempat tidur 1 .enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 1 .enempatkan saklar lampu ditempat

Risiko Injur+ 0aktor-faktor risiko : >ksternal - 0isik "&ontoh : ran&angan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan? mode transpor atau &ara perpindahan? .anusia atau penyedia pelayanan% - 'iologikal " &ontoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme% - !imia "obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan penga#et, kosmetik? nutrien: vitamin, jenis makanan? ra&un? polutan% Internal - Psikolgik "orientasi afektif% - .al nutrisi - 'entuk darah abnormal, &ontoh : leukositosis2leukopenia - Perubahan faktor

#$ : *isk !ontrol Immune status Safety 'ehavior Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama-. !lien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil: !lien terbebas dari &edera !lien mampu menjelaskan &ara2metode untukmen&egah injury2&edera !lien mampu menjelaskan fa&tor risiko dari lingkungan2perilaku personal .ampumemodifikasi gaya hidup untukmen&egah injury .enggunakan fasilitas kesehatan yang ada .ampu mengenali perubahan status kesehatan

yang mudah dijangkau pasien. 1 .embatasi pengunjung 1 .emberikan penerangan yang &ukup 1 .enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 1 .engontrol lingkungan dari kebisingan 1 .emindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 1 'erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. I$ : /nviron(ent Manage(ent ,Manaje(en lingkungan1 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 1 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri#ayat penyakit terdahulu pasien 1 .enghindarkan lingkungan yang berbahaya "misalnya memindahkan perabotan% 1 .emasang side rail tempat tidur 1 .enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 1 .enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. 1 .embatasi pengunjung 1 .emberikan penerangan yang &ukup 1 .enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 1 .engontrol lingkungan dari kebisingan

pembekuan, - 7rombositopeni - Si&kle &ell - 7halassemia, - Penurunan 6b, - Imun-autoimum tidak berfungsi. - 'iokimia, fungsi regulasi "&ontoh : tidak berfungsinya sensoris% - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - 6ipoksia jaringan - Perkembangan usia "fisiologik, psikososial% - 0isik "&ontoh : kerusakan kulit2tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas% Mual berhubungan dengan: - Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin - 'iofisika: gangguan biokimia "!,D, Hremia%, nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus 2 pankreas. - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, &emas. DS: - 6ipersalivasi - Penigkatan reflek menelan - .enyatakan mual 2 sakit perut

1 .emindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 1 'erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

)O : omfort level 6idrasil )utritional Status Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: .elaporkan bebas dari mual .engidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual )utrisi adekuat Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, 7D, 6 7 normal )O : 'o#l >limination 0luid 'alan&e 6idration >le&trolit and ,&id 'ase 'alan&e

Diare berhubungan dengan - psikologis: stress dan &emas tinggi - Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah

I$ % 0luid .anagement - Pen&atatan intake output se&ara akurat - .onitor status nutrisi - .onitor status hidrasi "!elembaban membran mukosa, vital sign adekuat% - ,njurkan untuk makan pelan-pelan - 5elaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual - 'atasi minum 9 jam sebelum, 9 jam sesudah dan selama makan - Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat - 'erikan terapi I+ kalau perlu - !elola pemberian anti emetik........ I$ % Diare .anagement - !elola pemeriksaan kultur sensitivitas feses - >valuasi pengobatan yang berefek

gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per )(7 - 0isiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS: - )yeri perut - Hrgensi - !ejang perut DO: - 4ebih dari @ < ',' perhari - 'ising usus hiperaktif

Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: 7idak ada diare 0eses tidak ada darah dan mukus )yeri perut tidak ada Pola ',' normal >lektrolit normal ,sam basa normal 6idrasi baik "membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas norma4

Konstipasi berhubungan dengan o 0ungsi:kelemahan otot abdominal, ,ktivitas fisik tidak men&ukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o 7oileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental o 0armakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, )S,ID, opiat, sedatif. o .ekanis: ketidakseimbangan

)O : 'o#l >limination 6idration Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: Pola ',' dalam batas normal 0eses lunak airan dan serat adekuat ,ktivitas adekuat 6idrasi adekuat

samping gastrointestinal - >valuasi jenis intake makanan - .onitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi - ,jarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk men&atat #arna, volume, frekuensi dan konsistensi feses - ,jarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu - !olaburasi jika tanda dan gejala diare menetap - .onitor hasil 4ab "elektrolit dan leukosit% - .onitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi - !onsultasi dengan ahli gi$i untuk diet yang tepat I$ % .anajemen konstipasi - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi - .onitor tanda-tanda ruptur bo#el2peritonitis - 5elaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien - !onsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus - !olaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap - 5elaskan pada pasien manfaat diet "&airan dan serat% terhadap eliminasi - 5elaskan pada klien konsekuensi menggunakan la<ative dalam #aktu yang lama - !olaburasi dengan ahli gi$i diet tinggi

elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pas&a bedah, abses rektum, tumor o 0isiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan &airan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - )yeri perut - !etegangan perut - ,noreksia - Perasaan tekanan pada rektum - )yeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - .ual - Defekasi dengan nyeri DO: - 0eses dengan darah segar - Perubahan pola ',' - 0eses ber#arna gelap - Penurunan frekuensi ',' - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - 0eses keras - 'ising usus hipo2hiperaktif - 7eraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - .untah &angguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, ke&emasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,

serat dan &airan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal - Sediakan priva&y dan keamanan selama ','

)O : ,n<iety ontrol omfort 4evel Pain 4evel *est : ><tent and

I$ % Sleep >nhan&ement - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur - 5elaskan pentingnya tidur yang

depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - 4ingkungan : kelembaban, kurangnya priva&y2kontrol tidur, pen&ahayaan, medikasi "depresan, stimulan%,kebisingan. 0isiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: - 'angun lebih a#al2lebih lambat - Se&ara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : - Penurunan kemempuan fungsi - Penurunan proporsi tidur *>. - Penurunan proporsi pada tahap @ dan ; tidur. - Peningkatan proporsi pada tahap 9 tidur - 5umlah tidur kurang dari normal sesuai usia Retensi urin berhubungan dengan: 7ekanan uretra tinggi,blo&kage, hambatan reflek, spingter kuat DS: - Disuria - 'ladder terasa penuh DO : - Distensi bladder - 7erdapat urine residu - Inkontinensia tipe luapan - Hrin output sedikit2tidak ada

Pattern Sleep : ><tent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: 5umlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur2istirahat .ampu mengidentifikasi halhal yang meningkatkan tidur

adekuat - 0asilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur "memba&a% - iptakan lingkungan yang nyaman - !olaburasi pemberian obat tidur

)O : Hrinary elimination Hrinary ontiunen&e Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil: !andung kemih kosong se&arapenuh 7idak ada residu urine J9AA-/AA && Intake &airan dalam rentang normal 'ebas dari IS! 7idak ada spasme bladder 'alan&e &airan

I$ % Hrinary *etention are - .onitor intake dan output - .onitor penggunaan obat antikolinergik - .onitor derajat distensi bladder - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk men&atat output urine - Sediakan priva&y untuk eliminasi - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. - !ateterisaai jika perlu - .onitor tanda dan gejala IS! "panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine%

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: (angguan sirkulasi, iritasi kimia "ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi%, defisit &airan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik "tekanan, gesekan%,kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu "suhu yang ekstrim% DO : - !erusakan jaringan "membran mukosa, integumen, subkutan%

seimbang )O : 7issue integrity : skin and mu&ous membranes Eound healing : primary and se&ondary intention Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Perfusi jaringan normal 7idak ada tanda-tanda infeksi !etebalan dan tekstur jaringan normal .enunjuk kan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men&egah terjadinya &idera berulang .enunjuk kan terjadinya proses penyembuhan luka

&angguan bod+ i(age berhubungan dengan:

)O : 'ody image

I$ % "ressure ulcer prevention 1ound care - ,njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - 5aga kulit agar tetap bersih dan kering - .obilisasi pasien "ubah posisi pasien% setiap dua jam sekali - .onitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak2baby oil pada daerah yang tertekan - .onitor aktivitas dan mobilisasi pasien - .onitor status nutrisi pasien - .emandikan pasien dengan sabun dan air hangat - !aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,#arna &airan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus - ,jarkan pada keluarga tentang luka dan pera#atan luka - !olaborasi ahli gi$i pemberian diet 7!7P, vitamin - egah kontaminasi feses dan urin - 4akukan tehnik pera#atan luka dengan steril - 'erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka - 6indari kerutan pada tempat tidur I$ % 'ody image enhan&ement

'iofisika "penyakit kronis%, kognitif2persepsi "nyeri kronis%, kultural2spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma2injury, pengobatan "pembedahan, kemoterapi, radiasi% DS: - Depersonalisasi bagian tubuh - Perasaan negatif tentang tubuh - Se&ara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : - Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh - !ehilangan bagian tubuh - 'agian tubuh tidak berfungsi Maneje(en regi(en terapeutik tidak e!ekti! berhubungan dengan: !onflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS: - Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan2program pen&egahan - Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan2pera#atan, - Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung2 tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : - Per&epatan gejala-gejala

Self esteem Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil: 'ody image positif .ampu mengidentifikasi kekuatan personal .endiskripsikan se&ara faktual perubahan fungsi tubuh .empertahankan interaksi sosial

- !aji se&ara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya - .onitor frekuensi mengkritik dirinya - 5elaskan tentang pengobatan, pera#atan, kemajuan dan prognosis penyakit - Dorong klien mengungkapkan perasaannya - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu - 0asilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok ke&il

)O : omplien&e 'ehavior !no#ledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil: .engembangkan dan mengikuti regimen terapeutik .ampu men&egah perilaku yang berisiko .enyadari dan men&atat tandatanda perubahan status kesehatan

I$ % Self .odifi&ation assistan&e - !aji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan - Intervie# pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup - 6argai alasan pasien - 6argai pengetahuhan pasien - 6argai lingkungan fisik dan sosial pasien - Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

penyakit Kelelahan berhubungan dengan - psikologis: ke&emasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress - 4ingkungan: kelembaban, &ahaya, kebisingan, suhu - Situasi: !ejadian hidup yang negatif, - Psikologis: ,nemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS: - (angguan konsentrasi - 7idak tertarik pada lingkungan - .eningkatnya komplain fisik - !elelahan - Se&ara verbal menyatakan kurang energi DO: - Penurunan kemampuan - !etidakmampuan mempertahankan rutinitas - !etidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - !urang energi - !etidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik

)O : 'ctivit+ Tollerance /nerg+ $onservation utritional 2tatus% /nerg+ Setelah dilakukan tindakan kepera#atan selama -. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil: !emampuan aktivitas adekuat .empertahankan nutrisi adekuat !eseimbangan aktivitas dan istirahat .enggunakan tehnik energi konservasi .empertahankan interaksi sosial .engidentifikasi faktorfaktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan .empertahankan kemampuan untuk konsentrasi

I$ % /nerg+ Manage(ent - .onitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas "takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pu&at, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi% - .onitor dan &atat pola dan jumlah tidur pasien - .onitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas - .onitor intake nutrisi - .onitor pemberian dan efek samping obat depresi - Instruksikan pada pasien untuk men&atat tanda-tanda dan gejala kelelahan - ,jarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk men&egah kelelahan - 5elaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit - !olaborasi dengan ahli gi$i tentang &ara meningkatkan intake makanan tinggi energi - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya - atat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan - ,njurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi "memba&a, mendengarkan musik% - 7ingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas - 'atasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi