Nama NIM Pembimbing Stase Masa Kepaniteraan Tugas

: Siti Nurhayati : 20079730113 : dr. Dian Nurul Al- Amini, Sp. THT : THT RSIJ Sukapura : 17 Februari 2014 23 November 2014 : Psikomotor

A. Identitas Nama Usia Alamat Pekerjaan Agama Suku : An. I M : 8 tahun : Jl. Tipar Timur RT. 009/004 : Pelajar : Islam : betawi

Tanggal berobat : 10 Maret 2014

B. Anamnesis

Keluhan utama Demam sejak 1 minggu yang lalu Keluhan tambahan Telinga kanan nyeri, batuk, pilek Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam hilang timbul, timbul terutama pada saat malam hari, demam tidak tinggi, sakit kepala (-), telinga dirasakan nyeri (+), nyeri terus menerus sejak 3 hari yang lalu, telinga keluar cairan (-), telinga sakit akibat dikorekkorek (-), telinga gatal (-), hidung mampet (+), keluar darah dari hidung (+),hanya sekali, sebayak 6 tetes saja, 3 hari yang lalu bersin-bersin (-). Batuk (+), batuk berdahak (+), warna dahak putih susu 3 hari yang lalu, nyeri tenggorokan (-), nyeri menelan (-), sesak (-), keluahan lain mual (-), muntah (-), BAK lancar, BAB lancar.

Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal Asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Asma disangkal

Riwayat pengobatan Pasien berobat sebelumnya minum paracetamol

Riwayat alergi Alergi cuaca dingin (+) Alergi obat disangkal Alergi makanan disangkal

Riwayat psikososial Pasien kurang mengkonsumsi sayur-sayuran buah-buahan. Pasien tinggal dilingkungan keluarga yang merokok Pasien tinggal di rumah pinggir jalan raya

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Tampak sakit ringan : Compos mentis : TD = 110/80 mmHg P = 20 x/mnt = 37,8 C (axila)

N = 104 x/mnt, reguler, isi cukup S 1. Status Generalis Kepala : Normosefal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, cahaya (+/+)

refleks

Toraks

: Bentuk dan pergerakkan simetris (+/+)

Paru & Jantung Dalam batas normal Abdomen Dalam batas normal Ekstremitas Atas : Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 dtk, sianosis (-/-)

Bawah : Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 dtk, sianosis (-/-)

2. Status Lokalis THT a. Telinga Telinga kanan Normotia Tanda radang (-) Sekret (-) Nyeri tekan aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tragus(-) Lapang Serumen (-) Tanda radang (-) Bulging, Hiperemis (+) Tidak dilakukan + Tidak ada laterlisasi Sama dengan pemeriksa b. Hidung Membran timpani Tes Bisik Rinne Weber Schwabah MAE Aurikula Telinga Kiri Normotia Tanda radang (-) Sekret (-) Nyeri tekan aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tragus(-) Lapang Serumen (-) Tanda radang (-) Intak Tidak dilakukan + Tidak ada laterlisasi Sama dengan pemeriksa

Hidung kanan Edema (-) Sekret (+) purulen Hipertropi (-/-) Hiperemis (-)

Kavum nasi Mukosa

Hidung Kiri Edema (-) Sekret (+) purulen

Konka

Hipertropi (-/-) Hiperemis (-)

Lurus (-) (+)

Septum Nasi Massa Pasase Udara

Lurus (-) (+)

Transiluminasi Sinus paranasal

: Tidak dilakukan : a) Nyeri tekan pipi (-/-) b) Nyeri tekan dahi (-/-)

c.

Tenggorok 1) NP : post nasal drip (-) 2) OP : a) Mukosa (1) Hiperemis (-) , secret serosa (-) (-)

(2) Jaringan Granulasi b) Tonsil (1) Ukuran TI/TI (2) Hiperemis (+/+) (3) Kripta melebar (-/-) (4) Detritus (-/-) (5) Perlengketan (-/-) 3) LP : sulit dinilai d. Leher :

1). Pembesaran KGB a) Submental (-/-)

b) Submandibula (-/-) c) Pre aurikuler (-/-) d) Post aurikuler (-/-) e) Jugularis superior, media, inferior (-/-) f) Supra klavikula (-/-) g) Supra sternal (-/-) 2). Pembesaran kel.tiroid (-/-)

D. Resume Pasien datang dengan demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam hilang timbul, timbul terutama pada saat malam hari, demam tidak tinggi, telinga dirasakan nyeri (+), nyeri terus menerus sejak 3 hari yang laluhidung mampet (+), keluar darah dari hidung (+),hanya sekali, sebayak 6 tetes saja, 3 hari yang lalu, Batuk (+), batuk berdahak (+), warna dahak putih susu 3 hari yang lalu, terdapat alergi terhadap udara dingin, pasien tinggal di kelilingi orang merokoko dan riayat tinggal dijalan raya

Pada pemeriksaan fisik, nadi : 104 x / menit, suhu 37,8 C, status generalis dalam batas normal, status lokalis didapatkan pada Membran imfani : ASD bulging, hiperemis, , KNDS : Sekret (+), purulen (+),Tonsil T1-T1 Hiperemis E. Diagnosis 1. Diagnosis kerja Otitis Media Stadium Supurasi

F. Penatalaksanaan 1. Nonmedikamentosa a. b. c. d. Mencegah terjadinya infeksi seperti batuk- pilek segera tangani Saat mandi liang telinga di tutup Jangan mengorek-ngorek telinga dengan cuton bud Memperbaiki ventilasi dan kebersihan rumah

2.

Medikamentosa a. b. c. Cefixime tab 100 mg 2 dd 1 Puyer batuk pilek (tramadol , ambroxol , salbutamol ) Paracetamol syr

G. Prognosis 1. Ad vitam : dubia ad bonam

2. Ad functionam : dubia ad bonam 3. Ad sanactionam : dubia ad bonam