FORMAT PENGKAJIAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS)

Petunjuk pengisian Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/I yang dianggap benar.

1. Beberapa usia PUS saat ini : a. <20 tahun b. 20-30 tahun c. 30-45 tahun d. 45>

2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi : a. ya b. tidak

3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan : a. IUD e. susuk i. kontap/steril b. Pil f. kondom j. dll, sebutkan ... c. suntik g. tubektomi d. Implant h. vasektomi

4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi : a. tidak tahu b. tidak nyaman c. mahal f. dilarang suami i. alasan penyakit d. hamil

e. dilarang oleh agama g. ingin punya anak h. takut efek samping

5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB : a. petugas kesehatan b. media elektronik 6. Dimana PUS memperoleh pelayanan KB : a. puskesmas b. posyandu c. praktik bidan d. dll, sebutkan... c. orang lain d. media massa

7. Apakah Pasangan Usia Subur putus KB : a. Ya b. Tidak

8. Bila Ya, apa alasannya : a. tidak cocok c. dilarang agama e. dilarang suami

b. ingin punya anak d. takut efek samping f. alasan penyakit 9. Apakah ada keluhan selama ber -KB : a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, keluhannya adalah : a. Pusing b. Keputihan c. Haid terganggu d. Mual e. Kegemukan f. Lain lain, sebutkan...

11. Jika ya tindakan yang sudah dilakukan : a. Berhenti b. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 12. Peran suami terhadap alat KB a. Mendukung b. Tidak mendukung c. Ganti alat KB

13. Bagai mana kondisi kesehatan PUS saat ini : a. sehat b. sakit

14. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut : a. ke pelayanan kesehatan b. obat warung c. didiamkan saja d. Alternatif

15. Penyakit apa yg pernah diderita selama 3 bulan terakhir? Sebutkan...............