BAB I PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan gangguan yang jarang ditemukan pada anak dibandingkan dengan orang dewasa. Hipertensi adalah salah satu faktor resiko timbulnya penyakit kardiovaskuler dan penyebab utama gagal ginjal, gagal jantung. Hipertensi sekunder merupakan bentuk hipertensi yang sering ditemukan pada anak dan kebanyakan kasus penyebabnya berhubungan dengan penyakit parenkim dan pembuluh darah ginjal. Hipertensi essensial pada orang dewasa kejadiannya sudah mulai pada masa bayi dan dapat diidentifikasi pada masa anak. Otak merupakan organ vital yang dapat terganggu fungsinya bila tekanan darah meningkat secara mendadak yang ditunjukkan dengan gejala sakit kepala yang hebat, muntah, gangguan penglihatan, kejang, dan penurunan kesadaran.1 Hipertensi merupakan sesuatu yang penting dalam timbulnya penyakit kardiovaskular, yang jika tidak ditangani akan mengakibatkan komplikasi pada jantung, otak, ginjal dan terbukti penyebab kematian terbanyak dari hipertensi pada anak adalah penyakit jantung iskemik dan disusul oleh penyakit pembuluh darah otak. Beberapa penulis mengatakan bahwa hipertensi yang menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada dewasa, sebenarnya telah dimulai sejak masa bayi dan baru ditemukan pada masa anak atau adolesens, maka dari itu dianjurkan untuk mengukur tekanan darah pada anak minimal satu kali dalam setahun. Apabila ditemukan hipertensi harus dicari penyebabnya sambil diturunkan sampai normal, sehingga dapat dihindari komplikasi pada target organ.1

BAB II
12

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI DAN KLASIFIKASI efinisi hipertensi pada anak dan remaja didasarkan pada distribusi normatif tekanan darah pada anak sehat. !ekanan darah normal didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik dan diastolik yang kurang dari persentil "# berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan. Batasan hipertensi menurut The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescent adalah sebagai berikut $ % Hipertensi didefinisikan sebagai rata%rata tekanan darah sistolik atau diastolik yang lebih besar atau sama dengan persentil "& berdasarkan jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada tiga kali pengukuran dalam waktu yang terpisah. % 'rehipertensi adalah nilai rata%rata tekanan darah sistolik dan atau diastolik antara persentil ke%"# dan "&. 'ada kelompok ini harus diperhatikan secara teliti adanya faktor risiko seperti obesitas. Berbagai penilitian menunjukkan bahwa kelompok ini memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk menjadi hipertensi pada masa dewasa dibandingkan dengan anak yang normotensi. % % Anak remaja dengan nilai tekanan darah di atas 1(#)*# mmHg harus dianggap suatu hipertensi. +eorang anak dengan nilai tekanan darah di atas persentil ke%"& pada saat diperiksa di tempat praktik atau rumah sakit, tetapi menunjukkan nilai yang normal saat diukur di luar praktik atau rumah sakit, disebut dengan white coat h!pertension. ,elompok ini memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan yang mengalami hipertensi menetap untuk menderita hipertensi atau penyakit kardiovaskular di kemudian hari.(,+etiap anak yang berusia di atas - tahun harus diperiksa tekanan darahnya secara berkala setiap tahun. 'erlu diperhatikan faktor risiko terjadinya hipertensi, seperti riwayat keluarga dengan hipertensi, obesitas, gangguan pertumbuhan intrauterin, atau infeksi saluran kemih dan parut ginjal.(,Klasifikasi Tekanan darah n r!al Prehi"ertensi Batasan +istolik dan diastolik kurang dari presentil ke%"# +istolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan persentil ke%"#, tetapi lebih kecil dari presentil ke%"&

13

Hi"ertensi Hi"ertensi stadi#! I Hi"ertensi stadi#! II

+istolik dan diastolik lebih besar atau sama dengan presentil ke%"& +istolik dan diastolik antara presentil ke%"& dan "" ditambah & mmHg +istolik atau diastolik di atas presentil ke%"" ditambah & mmHg

Ta"el #$ %lasifi&asi Hipertensi pada Ana& 'sia # Tahun atau (e"ih dan 'sia Rema)a* ,risis hipertensi adalah tekanan darah sistolik . 1*# mmHg dan atau tekanan darah diastolik . 1(# mmHg dengan atau tanpa gejala%gejala ensefalopati hipertensif, dekompensasi jantung, edema papil)perdarahan retina. 'enderita dengan tekanan darah / 1*#)1(# mmHg tapi menunjukkan salah satu gejala komplikasi tersebut juga dianggap menderita krisis hipertensi. Banyak batasan tentang krisis hipertensi, tapi pada umumnya disepakati ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik yang cepat dan menetap diatas 1(# mmHg disertai gejala%gejala komplikasi pada organ%organ target seperti pada mata, otak, jantung dan ginjal.-,0 ,risis hipertensi perlu dibedakan atas hipertensi gawat atau h!pertensive emergenc! dan hipertensi darurat atau h!pertensive urgenc!. Hipertensi emergensi bila jelas disertai dengan gangguan)kerusakan baru yang progresif dari organ%organ target, sedangkan hipertensi darurat bila tanpa jelas disertai dengan kerusakan organ target. Hipertensi emergensi pada anak biasanya ditandai dengan hipertensi ensefalopati, yang menyebabkan kejang, sedangkan hipertensi urgensi biasanya ditandai dengan gejala yang lebih ringan dibandingkan hipertensi emergensi, seperti sakit kepala berat atau muntah.-,0 2.2 TEKNIK PEN$UKU%AN TEKANAN DA%AH !ekanan darah sebaiknya diukur dengan menggunakan sfigmomanometer air raksa, sedangkan sfigmomanometer aneroid memiliki kelemahan, yaitu memerlukan kalibrasi secara berkala. 'anjang cuff manset harus melingkupi minimal *#1 lingkar lengan atas, sedangkan lebar cuff harus lebih dari 0#1 lingkar lengan atas 2jarak antara acromion dan olecranon3. 4kuran cuff yang terlalu besar akan menghasilkan nilai tekanan darah yang lebih rendah, sedangkan cuff yang terlalu kecil akan menghasilkan nilai tekanan darah yang lebih tinggi.& !ekanan darah sebaiknya diukur setelah istirahat selama -%& menit, suasana sekitarnya dalam keadaan tenang. Anak diukur dalam posisi duduk dengan lengan kanan diletakkan sejajar jantung, sedangkan bayi diukur dalam keadaan terlentang. 5ika tekanan
14

darah menunjukkan angka di atas persentil ke%"#, tekanan darah harus diulang dua kali pada kunjungan yang sama untuk menguji kesahihan hasil pengukuran. !ekanan darah sistolik ditentukan saat mulai terdengarnya bunyi ,orotkoff ke%1. !ekanan darah sistolik sesungguhnya terletak antara mulai mengecil sampai menghilangnya bunyi ,orotkoff. !eknik palpasi berguna untuk mengukur tekanan darah sistolik secara cepat, meskipun nilai tekanan darah palpasi biasanya sekitar 1# mmHg lebih rendah dibandingkan dengan auskultasi.&

Ta"el *$ '&uran cuff manset+ 6ara penggunaaan tabel tekanan darah, yaitu sebagai berikut $ 1. 'ergunakan grafik pertumbuhan Center for Disease Control ,CDC- (### untuk menentukan persentil tinggi anak. (. 4kur dan catat ! sistolik dan ! diastolik anak. -. 7unakan tabel ! sistolik dan diastolik yang benar sesuai dengan jenis kelamin. 0. 8ihat usia anak pada sisi kiri tabel. 9kuti perpotongan baris usia secara hori:ontal dengan persentil tinggi anak pada tabel 2kolom vertikal3. &. ,emudian cari persentil &#, "#, "&, dan "" ! sistolik di kolom kiri dan ! diastolik di kolom kanan. ;. 9nterpretasikan ! anak. <. Bila ! = persentil "#, pengukuran ! harus diulang sebanyak dua kali pada kunjungan berikutnya di tempat yang sama, dan rerata ! sistolik dan diastolik haris dipergunakan.
15

*. Bila !

= persentil "&, ! harus diklasifikasikan dan dievaluasi lebih lanjut.0,;

&.& EPIDE'I(L($I 'revalensi dan diagnosis hipertensi pada anak dan remaja tampak meningkat sekarang akhir%akhir ini. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan meningkatnya prevalensi obesitas pada anak dan meningkatnya kepedulian terhadap penyakit ini. 'revalensi hipertensi pada anak diperkirakan sebesar 1,(1. Hipertensi diketahui merupakan salah satu faktor resiko terhadap penyakit jantung koroner pada dewasa, dan adanya hipertensi pada masa anak mungkin berperanan dalam perkembangan dini penyakit jantung koroner tersebut. >inder dkk menemukan prevalensi kenaikan tekanan darah sistolik dan diastolik yang menetap pada anak usia sekolah 1,(1 dan #,-<1, sedangkan ?ames dkk menemukan prevalensi kenaikan tekanan darah yang menetap antara & dan 1* tahun kurang dari 11. Hipertensi sekunder pada anak kejadiannya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa, dan hampir *#1 penyebabnya berasal dari ginjal, akan tetapi bila anak sudah mencapai usia remaja, maka bentuk hipertensi yang banyak ditemukan adalah hipertensi esensial.;,< &.) ETI(L($I Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi atas primer 2esensial3 dan sekunder. +emakin muda usia penderita dan semakin berat tingkat hipertensinya, maka penyebab hipertensi pada anak tersebut kemungkinan besar adalah sekunder.( 'enyebab hipertensi pada anak, terutama masa preadolesens, umumnya adalah sekunder. i antara penyebab sekunder tersebut, penyakit parenkim ginjal merupakan bentuk yang paling banyak ditemukan 2;#%<#13. @emasuki usia remaja, penyebab tersering hipertensi adalah primer, yaitu sekitar *&%"&1.( 'ada umumnya hipertensi yang bersifat akut dan berat pada anak terutama usia sekolah, disebabkan oleh glomerulonefritis, sedangkan hipertensi kronik terutama disebabkan oleh penyakit parenkim ginjal dan sebagian kecil disebabkan oleh kelainan renovaskular, feokromositoma, atau koarktasio aorta. 'ada masa neonatus dan bayi, sekitar sepertiga kasus hipertensi disebabkan oleh koarktasio aorta.(

16

'enyebab

lain

hipertensi

sekunder

adalah

penyakit

endokrin,

seperti

hiperparatiroidisme, obat%obatan seperti kontrasepsi oral, kortikosteroid, dan golongan simpatomimetik 2obat tetes hidung yang mengandung fenilepinefrin dan oral pseudoefedrin3. !ekanan darah yang meningkat secara transien dan sering disalah artikan sebagai hipertensi, dapat disebabkan oleh faktor psikis seperti kecemasan dan stres. 7angguan neurologik seperti tekanan intrakranial yang meningkat karena tumor, infeksi, atau oleh trauma dapat pula meninggalkan hipertensi. Hipertensi juga dapat ditemukan pada sindrom .uillan Barre ataupun pada poliomielitis.( 'ada akhir dekade pertama hingga kedua saat anak memasuki usia remaja, penyebab hipertensi mulai didominasi oleh hipertensi primer atau esensial. Hipertensi primer jarang didapatkan pada anak di bawah usia 1# tahun. >aktor risiko utama terjadinya hipertensi primer adalah riwayat keluarga dengan hipertensi dan tingginya indeks massa tubuh 29@!3. >aktor risiko lain adalah gangguan pola tidur seperti mengorok dan ras kulit hitam.( Hipertensi primer bersama dengan faktor risiko lain membentuk suatu sindrom yang disebut sindrom metabolik dan dapat menyebabkan terjadinya penyakit kardiovaskular. >aktor risiko tersebut adalah kadar H 8 yang rendah, kadar trigliserida yang tinggi, obesitas dan besarnya lingkaran perut, serta resistensi insulin 2hiperinsulinemia3. 'revalens sindrom metabolik pada usia remaja adalah 0,(%0,*1.(
Usia *tah#n+ 1-. .-12 12-1/ Eti l ,i 'enyakit parenkim ginjal, penyakit renovaskular, penyakit endokrin, koarktasio aorta, hipertensi esensial 'enyakit parenkim ginjal, hipertensi esensial, penyakit renovaskular, penyakit endokrin, koarktasio aorta, iatrogenik Hipertensi primer, iatrogenik, penyakit parenkim ginjal, penyakit renovaskular, penyakit endokrin, koarktasio aorta.

Ta"el /$ Etiologi Hipertensi pada Ana& Berdasar&an %elompo& 'sia*

&.0 PAT(FISI(L($I 'atogenesis hipertensi pada anak dengan penyakit ginjal dapat melibatkan beberapa mekanisme, yaitu 1. Hipervolemia Hipervolemia dapat timbul sebagai akibat retensi air dan natrium, efek ekses mineralokortikoid terhadap peningkatan reabsorpsi natrium dan air di tubulus distal,
17

pemberian infus larutan garam fisiologis, koloid atau transfusi darah yang berlebihan pada anak dengan laju filtrasi glomerulus yang buruk. Hipervolemia menyebabkan curah jantung meningkat dan mengakibatkan timbulnya hipertensi. Hipertensi oleh karena mekanisme hipervolemia lebih sering terjadi pada penyakit parenkim ginjal bilateral seperti glomerulonephritis akut pasca streptokokus, glomerulonefritik kronik, atau gagal ginjal kronik.< (. 7angguan +istem ?enin Angiotensin dan Aldosteron 2+?AA3 +istem renin angiotensin aldosteron merupakan salah satu pengatur utama tekanan darah. ?enin merupakan suatu en:im proteolitik yang disintesis, disimpan dan diekskresi ke dalam aliran darah oleh sel aparatus juksta glomerular. Oleh pengaruh beberapa keadaan seperti peradangan, penekanan jaringan parenkim ginjal oleh tumor, abses dan parut pielonefritik menyebabkan aliran darah intra renal berkurang dan laju filtrasi glomerulus 27>?3 turun. Hal ini menimbulkan rangsangan terhadap aparat juksta untuk meningkatkan sintesis dan sekresi renin ke dalam aliran darah.< ?enin bekerja pada substrat renin yang dikenal sebagai angiotensinogen globulin yang dibentuk di dalam hati, dan kemudian dirubah menjadi angiotensin 9. Oleh en:im konvertase yang di bentuk di dalam sel endotel pembuluh darah terutama di paru%paru, :at ini kemudian dirubah jadi angiotensin 99, suatu :at vasopressor yang poten. i samping menimbulkan efek vasokonstriksi yang menyebabkan tahanan perifer total meningkat, :at ini memegang peranan pula dalam meningkatkan sekresi aldosterone, yaitu dengan merangsang korteks adrenal. +ekresi aldosteron yang meningkat menyebabkan reabsorbsi natrium dan air meningkat pula di tubulus distal, disertai meningkatnya ekskresi kalium melalui urin. ,eadaan ini menyebabkan terjadinya hipervolemia, curah jantung meningkat, dan terjadi hipertensi.< 'enyakit ginjal sebagai penyebab hipertensi yang berkaitan dengan gangguan +?AA antara lain adalah penyakit parenkim ginjal unilateral 2hipoplasia ginjal segmental, pielonefritis kronik dengan atau tanpa uropati obstruktif unilateral, hematoma subkapsular unilateral3 dan stenosis arteri renalis. 7angguan +?AA agaknya ikut pula terlibat pada pathogenesis hipertensi akut dengan penyakit 7AA dan sindrom Hemolitik 4remik.<
18

-.

Berkurangnya Bat Casodilator 'ada penderita dengan penyakit ginjal kronik sekresi beberapa jenis :at vasodilator yang dihasilkan oleh medula ginjal berkurang. Bat tersebut adalah prostaglandin A(, kilidin dan bradikinin.Berkurangnya pembentukan dan sekresi :at%:at ini merupakan salah satu faktor yang memegang peranan penting pada pathogenesis hipertensi renal.<

Patogenesis Hipertensi Ensefalopati 'atogenesis hipertensi yang terjadi pada glomerulonefritis akut masih belum jelas, mungkin faktorial dan berkaitan dengan ekspansi volume cairan ekstraseluler. +ecara umum ada dua teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu $ 1. !eori 0ver Autoregulation engan kenaikan tekanan darah 2! 3 menyebabkan spasme yang berat pada arteriol mengurangi aliran darah ke otak 26B>3 dan iskemia. @eningginya permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler, edema di otak, petekia, pendarahan, dan mikro infark. (. !eori Brea&through of Cere"ral Autoregulation bila ! mencapai threshold tertentu dapat mengakibatkan transudasi, mikro infark dan edema otak, petekia, perdarahan, dan fibrinoid dari arteriol.*

Bagan #$ Patofisiologi Hipertensi Ensefalopati1 'ada keadaan normal peredaran darah serebral senantiasa dijaga dalam batas tertentu oleh suatu sistem yang disebut autoregulasi. Bila terjadi penurunan darah sistemik maka akan terjadi vasodilatasi, sedangkan sebaliknya akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah
19

serebral. Hal ini diatur oleh aktivitas saraf simpatis untuk melindungi kerusakan jaringan otak. +irkulasi darah otak akan konstan pada level mean arterial pressure 2@A'3 antara ;#% 1(# mmHg. Bila tekanan darah sistemik meningkat terus sampai mencapai @A' 1*# mmHg maka kemampuan vasokonstriksi pembuluh darah otak tidak dapat dipertahankan lagi terjadilah peregangan serta vasodilatasi, sehingga terjadi hiperperfusi jaringan otak dan perembesan ke jaringan perivaskular. Akibatnya terjadi edema serebri dengan gejala hipertensi ensefalopati. ,ejadian vasodilatasi pada aliran darah serebral terjadi pada tekanan darah yang lebih tinggi dari 1*# mmHg @A'. Hal ini yang menerangkan mengapa hipertensi ensefalopati pada hipertensi akut seperti pada 7AA'+ terjadi pada tekanan darah yang lebih rendah. 'enurunan tekanan darah yang cepat pada fase edema otak akan menyebabkan hilangnya gejala klinis dengan cepat.* &.. 'ANIFESTASI KLINIS Hipertensi derajat ringan atau sedang umumnya tidak menimbulkan gejala. 7ejala la:imnya berasal dari penyakit yang mendasarinya seperti glomerulonefritis akut, sindrom Henoch%+chonlein atau lupus eritematosus sistemik. 7ejala hipertensi baru muncul bila hipertensi menjadi berat atau pada keadaan krisis hipertensi. +akit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, anoreksia, gelisah, berat badan turun, keringat yang berlebihan, murmur, bruit 2suara bising di bagian atas abdomen yang menjalar ke punggung3, epistaksis, palpitasi, poliuria, proteinuria, hematuria dan retardasi pertumbuhan merupakan gejala yang dapat ditemukan pada anak dengan hipertensi berat. iantara gejala%gejala ini keluhan sakit kepala merupakan gejala yang sering dijumpai.< 'ada keadaan krisis hipertensi ditunjukkan dengan naiknya tekanan darah secara mendadak dalam waktu yang cepat dapat timbul ensefalopati hipertensi yang ditandai dengan kejang, baik kejang fokal maupun kejang umum, diikuti penurunan kesadaran dari somnolen hingga koma. @anifestasi krisis hipertensi ini sering dikacaukan dengan epilepsi dan bila tekanan darah tidak diukur, maka diagnose krisis hipertensi sebagai penyebab ensefalopati akan terlewatkan begitu saja. @anifestasi lain ensefalopati hipertensif adalah hemiplegia, gangguan penglihatan, dan pendengaran, parese nervus fasialis. 'ada pemeriksaaan funduskopi dapat ditemukan kelainan retina berat berupa perdarahan, eksudat, edema papil atau penyempitan pembuluh darah arteriol retina.<
20

4mumnya gejala yang tampak pada anak dengan ensefalopati hipertensif, akan segera menghilang bila pengobatan segera diberikan dan tekanan darah turun menjadi normal. ,elainan patologi ensefalopati hipertensif terdiri dari gangguan sirkulasi, edema otak, dan kadang%kadang perdarahan otak.< @anifestasi klinis krisis hipertensi lainnya adalah dekompesasio kordis dengan edema paru yang ditandai dengan gejala edema, dispneu, sianosis, takikardi, ronki, kardiomegali, suara bising jantung dan hepatomegali. 4mumnya manifestasi klinik hipertensi berat atau krisis hipertensi pada bayi dan anak hampir selalu penyebabnya berkaitan dengan hipertensi sekunder.< &.1 E2ALUASI DIA$N(STIK +etelah hipertensi dapat didiagnosis, maka perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara teliti agar dapat dideteksi penyebab dasar serta kerusakan organ target.
Ana!nesis %i6a5at Kel#ar,a Pen5akit Kardi 7ask#lar T#li Disli"ide!ia Pen5akit End krin Hi"ertensi Pen5akit $in8al $an,,#an Tid#r %i6a5at Anak N5eri dada Diaf resis D5s"nea d9eff rt Ede!a En#resis $a,al t#!3#h Int leransi "anas4din,in Jant#n, 3erde3ar N5eri ke"ala He!at#ria N5eri sendi 'ial,ia Hi" 7 le!ia ne nat#s %#a! 3er#lan, 'en, r k Infeksi Sal#ran Ken:in, Ke!#n,kinan H#3#n,an4Pen5e3a3 Hipertensi primer ,ongenital Hipertensi primer >amilial Hipertensi primer ,ongenital Hipertensi primer 'enyakit kardiovaskular 'enyakit endokrin 'enyakit kardiovaskular 'enyakit kardiovaskular 'enyakit renovaskular 'enyakit endokrin 'enyakit endokrin 'enyakit kardiovaskular Hipertensi primer 'enyakit renovaskular 'enyakit reumatologi 'enyakit reumatologi 'enyakit renovaskular 'enyakit reumatologi Hipertensi primer 'enyakit renovaskular

Ta"el +$ Anamnesis dan hu"ungann!a dengan pen!e"a" hipertensi pada ana&*

21

Beberapa jenis obat juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah, maka dari itu perlu untuk menanyakan tentang penggunaan obat yang meningkatkan stamina, obat herbal, serta merokok.( 'ada pemeriksaan fisik harus dihitung tinggi badan, 9@!, karena terdapat hubungan sangat kuat antara obesitas dan hipertensi. 'ada waktu mengukur tekanan darah, periksa ekstremitas atas dan bawah untuk menyingkirkan koarktasio aorta. 'emeriksaan retina perlu dilakukan untuk melihat adanya pengaruh hipertensi terhadap organ target.(
Pe!eriksaan Fisis Br#it a3d !en 'assa a3d !en A:ne Hi"ertr fi aden t nsil Perf#si !en#r#n "ada ekstre!itas 3a6ah Diaf resis Fl#shin, $a,al t#!3#h Hirs#tis!e Ben,kak sendi Malar rash Moon face '#r!#r Le!ah t t (3esitas *#!#!+ (3esitas *6a8ah; leher; ten,k#k+ Takikardia Tir !e,ali Pen5e3a3 +tenosis a. renalis 7injal polikistik, hidronefrosis, neuroblastoma, tumor Dilms +indrom 6ushing 7angguan pola tidur ,oarktasio aorta >eokromositoma >eokromositoma 7agal ginjal kronik +indrom 6ushing +8E +8E +indrom 6ushing ,oarktasio aorta Hipoaldosteronisme Hipertensi primer +indrom 6ushing Hipertiroidisme, feokromositoma, neuroblastoma Hipertirodisme

Ta"el 2$ Pemeri&saan fisis !ang menggam"ar&an pen!e"a" hipertensi pada ana&* Evaluasi awal adanya hipertensi, setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik harus diikuti dengan pemeriksaan urin rutin dan kimia dasar 4+7 abdomen merupakan alat diagnostik yang tidak invasif tetapi sangat bermanfaat dalam mengevaluasi ukuran ginjal, deteksi tumor adrenal dan ginjal, penyakit ginjal kistik, batu ginjal, dilatasi sistem saluran kemih, ureterokelm dan penebalan dinding vesika urinaria.( Evaluasi tambahan tidak jarang diperlukan untuk membedakan hipertensi primer dan sekunder. Anak dengan riwayat infeksi saluran kencing harus dilakukan pemeriksaan dimercapto succinid acid 2 @+A3. !eknik ini lebih sensitive dibandingkan dengan
22

pielografi intravena 2'9C3, kurang radiatif dan merupakan baku emas untuk mendiagnosis parut ginjal. +idik dieth!lenetriaminepentacetic acid 2 !'A3 dapat dilakukan untuk melihat adanya uropati obstruktif. 3ictioc!stouretrograph! 2@643 dianjurkan dilakukan pada anak di bawah usia dua tahun dengan riwayat infeksi saluran kencing untuk mendiagnosis derajat refluks vesikoureter, serta merencanakan pengobatan jangka panjang terhadap penyakit tersebut.( ,adar hormon dan pemeriksaan urin (0 jam dapat diperiksa oleh semua dokter, tetapi pemeriksaan khusus seperti angiografi ginjal harus dilakukan di rumah sakit khusus dengan fasilitas lengkap. 5ika diagnosis penyebab hipertensi mengarah ke penyakit renovaskular, maka dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi. !eknik pemeriksaan ini bersifat invasif. !eknik lain yang sifatnya kurang invasive adalah magnetic resonance angiograph!.( Hipertrofi ventrikel kiri juga sering didapatkan pada anak yang mengalami hipertensi. Ekokardiografi merupakan teknik yang non invasif, mudah dilakukan, dan lebih sensitif dibanding elektrokardiografi, sehingga teknik ini dapat dikerjakan sebagai pemeriksaan awal pada semua anak yang mengalami hipertensi. !eknik ini dapat dilakukan secara berkala.(
Tin,kat I *e7al#asi a6al+ II *Ta!3ahan 3ila "erl#+ E7al#asi 5an, dinilai arah lengkap, elektrolit serum, asam urat, uji fungsi ginjal, lemak darah, urinalisis, kultur, 4+7 Ekokardiografi, sidik nuklir 2 @+A, !'A3, 4+7 dopler pada arteri ginjal, !-, !0, !+H serum, katekolamin urin, aldosteron plasma, aktivitas renin plasma, arteriografi ginjal

Ta"el 4$ Evaluasi pada Ana& dengan Hipertensi* &./ PENATALAKSANAAN !ujuan pengobatan hipertensi pada anak adalah mengurangi resiko jangka pendek maupun panjang terhadap penyakit kardiovaskular dan kerusakan organ target. 4paya mengurangi tekanan darah saja tidak cukup untuk mencapai tujuan ini. +elain menurunkan tekanan darah dan meredakan gejala klinis, juga harus diperhatikan faktor%faktor lain seperti kerusakan organ target, faktor komorbid, obesitas, hiperlipidemia, kebiasaan merokok, dan intoleransi glukosa.(
23

'ada umumnya ahli nefrologi anak sepakat bahwa pengobatan hipertensi ditujukan terhadap anak yang menunjukkan peningkatan tekanan darah di atas persentil ke%"" yang menetap. !ujuan akhir pengobatan hipertensi adalah menurunkan tekanan darah hingga dibawah persentil ke%"& berdasarkan usia dan tinggi badan anak. 'engobatan hipertensi pada anak dibagi ke dalam ( golongan besarm yaitu non%farmakologis dan farmakologis yang tergantung pada usia anak, tingkat hipertensi dan respons terhadap pengobatan.(,& Pengobatan Non-Farmakologis : Mengubah Gaya Hidup Anak dan remaja mengalami pre%hipertensi atau hipertensi tingkat 1 dianjurkan untuk mengubah gaya hidupmu. 'ada tahap awal anak remaja yang menderita hipertensi primer paling baik diobati dengan cara non%farmakologis.( 'engobatan tahap awal hipertensi pada anak mencakup penurunan berat badan, diet rendah lemak dan garam, olahraga secara teratur, menghentikan rokok dan kebiasaan minum alkohol.( +eorang anak yang tidak kooperatif dan tetap tidak dapat mengubah gaya hidupnya perlu dipertimbangkan untuk mendapatkan obat anti hipertensi.( 'enurunan berat badan terbukti efektif mengobati hipertensi pada anak yang mengalami obesitas. alam upaya menurunkan berat badan anak ini, sangat penting untuk mengatur kualitas dan kuantitas makanan yang dikonsumsi. Banyaknya makanan yang dikonsumsi secara langsung akan mempengaruhi berat badan dan massa tubuh, sehingga juga akan mempengaruhi tekanan darah. Hindarilah mengkonsumsi makanan ringan di antara waktu makan yang pokok. emikian juga makanan ringan yang mengandung banyak lemak atau terlampau manis sebaiknya dikurangi. Buat pola makan teratur dengan gi:i seimbang dan lebih diutamakan untuk banyak mengkonsumsi buah dan sayuran.( iet rendah garam yang dianjurkan adalah 1,( g)hari pada anak usia 0%* tahun dan 1,& g)hari pada anak yang lebih besar. iet rendah garam dikombinasikan dengan buah dan sayuran, serta diet rendah lemak menunjukkan hasil yang baik untuk menurunkan tekanan darah pada anak. Asupan makanan mengandung kalium dan kalsium juga merupakan salah satu upaya untuk menurunkan tekanan darah.( Olahraga secara teratur merupakan cara yang sangat baik dalam upaya menurunkan berat badan dan tekanan darah sistolik maupun diastolik. Olahraga teratur akan menurunkan
24

tekanan darah dengan cara meningkatkan aliran darah, mengurangi berat badan dan kadar kolestrol dalam darah serta stress.(,& Pengobatan Farmakologis 'emilihan jenis obat untuk anak yang menderita hipertensi didasarkan pada mekanisme terjadinya penyakit hipertensi. 'erlu ditekankan bahwa tidak ada obat antihipertensi yang lebih superior dibandingkan dengan jenis yang lain dalam hal efektivitasnya untuk mengobati hipertensi pada anak. @enurut the 5ational High Blood Pressure Education Program ,5HBEP- 6or&ing .roup on High Blood Pressure in Children and Adolescents obat yang diberikan sebagai antihipertensi harus mengikuti aturan berjenjang 2step%up3, dimulai dengan satu macam obat pada dosis terendah, kemudian ditingkatkan secara bertahap hingga mencapai efek terapeutik, atau munculnya efek samping atau bila dosis maksimal telah tercapai. ,emudian obat kedua boleh diberikan, tetapi dianjurkan menggunakan obat yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda.( i bawah ini dicantumkan beberapa keadaan hipertensi pada anak yang merupakan indikasi dimulainya pemberian obat antihipertensi $ 1. Hipertensi simtomatik (. ,erusakan organ target, seperti retinopati, hipertrofi ventrikel kiri dan proteinuria. -. Hipertensi sekunder 0. iabetes mellitus &. Hipertensi tingkat 1 yang tidak menunjukkan respon dengan perubahan gaya hidup ;. Hipertensi tingkat ( 'emilihan obat yang pertama kali diberikan sangat tergantung dari pengetahuan dan kebijakan dokter. 7olongan diuretik dan F%bloker merupakan obat yang dianggap aman dan efektif untuk diberikan kepada anak. 7olongan obat lain yang perlu dipertimbangkan untuk diberikan kepada anak hipertensi bila ada penyakit penyerta adalah A6E%inhibitor pada anak yang menderita diabetes mellitus atau terdapat proteinuria, serta F%adrenergik atau calcium channel "loc&er pada anak%anak yang mengalami migrain. +elain itu, pemilihan obat anti hipertensi juga tergantung dari penyebabnya, misalnya glomerulonefritis akut pasca% streptokokus, pemberian diuretik merupakan pilihan utama, karena hipertensi pada penyakit ini disebabkan oleh retensi natrium dan air. >aktor%faktor lain yang perlu dipertimbangkan
25

adalah efektivitas, dosis dan frekuensi pemberian, serta efek samping dan harga. +ebagai contoh, lebih mudah memberikan golongan amlodipine kepada anak karena larut dalam air dan lebih stabil sebagai suspense dibandingkan dengan nifedipin. 7olongan penghambat A6E dan reseptor angiotensin semakin banyak digunakan karena memiliki keuntungan mengurangi proteinuria dan menghambat progresivitas penyakit ginjal.( Hipertensi emergensi adalah suatu keadaan yang menunjukkan tekanan darah yang harus diturunkan dalam waktu satu jam, karena pada penderita didapatkan kejang, nyeri kepala, gangguan penglihatan, atau payah jantung. 'emberian nifedipin secara oral atau sublingual sangat membantu pada tahap awal pengobatan, sambil mencari cara agar obat suntikan dapat segera diberikan. 'engobatan secara intravena yang harus segera diberikan adalah natrium nitroprusid atau infus labetalol bila tersedia. Bolus hidrala:in secara intravena dapat diberikan bila obat infus tersebut di atas tidak tersedia. 'ada anak yang menderita hipertensi kronik dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah sebesar (#%-#1 dalam waktu ;#%"# menit.( Anak yang menderita hipertensi urgensi harus diberikan nifedipin yang kerjanya cepat dan harus dirawat untuk memantau keadaan dan melihat efek samping. !ekanan darah harus diturunkan dalam waktu (0 jam dengan nifedipin. @eskipun demikian diperlukan obat%obat lain yang memiliki masa kerja panjang. Hipertensi urgensi biasanya terjadi pada penderita glomerulonefritis akut, hipertensi akselerasi, dan setelah dilakukan transplantasi ginjal.( Pengelolaan Hipertensi Ensefalopati !ahapan pengelolaan target HE adalah sebagai berikut $ 1. @enurunkan tekanan darah secepatnya dengan obat antihipertensi parenteral atau oral (. @encari dan menanggulangi kelainan organ yang lain -. @enanggulangi penyebab hipertensi* 'rinsip pengobatan hipertensi ensefalopati adalah tekanan darah harus diturunkan secepatnya untuk mencegah kerusakan organ target selanjutnya yaitu $ 1. Hitung perbedaan antara ! saat itu dan ! "& persentil anak tersebut.

26

(. !urunkan tekanan darah (&%-#1 dalam ; jam pertama dan selanjutnya (&%-#1 dalam -; jam sisanya diselesaikan dalam 0*%<( jam. -. Obat antihipertensi yang dipakai bersifat short acting, parenteral)oral dan mudah difiltrasi. Obat yang biasa dipakai yang pertama adalah nifedipin sublingual. 'emberian nifedipin dimulai dengan #,1 mg)kgbb)kali dinaikan tiap & menit, pada 1& menit pertama, kemudian setiap 1& menit pada 1 jam pertama, selanjutnya setiap -# menit sampai tercapai ! normal. Atau menggunakan klonidin drip dalam 1## ml glukosa &1. osis osis awal klonidin ialah #,##( mg)kgbb)* jam atau 1( tetes mikrodrip per menit. osis maksimum adalah #,##; mg)kgbb)* jam atau -; tetes)menit. Bila !

dinaikkan ; tetes)menit tiap -# menit sampai tekanan darah turun dibawah 1## mmHg. diastolik belum turun dibawah 1## mmHg ditambah kaptopril oral dengan dosis awal #,mg)kgbb)kali, (%- kali pemberian per hari. osis maksimal kaptopril ( mg)kgbb)kali. Bila ! belum turun juga dapat diberikan beta%bloker atau obat antihipertensi lain. 0. +ebaiknya dirawat diruang intensif atau high care$1

.am"ar *$ Terapi Hipertensi %risis 7 Hipertensi Ensefalopati dengan 5ifedipin 1

27

.am"ar /$ Terapi Hipertensi %risis 7 Hipertensi Ensefalopati dengan %lonidin1

$ l n,an A<E Inhi3it r (3at ,aptopril Enalapril 8isinopril An,i tensin re:e"t r 3l :ker *A%B+ 9rbesartan 8osartan =>- Bl :ker >-3l :ker 8abetalol Atenolol 'ropanolol <a :hannel 3l :ker Amlodipin Aifedipin lepas lambat ,lonidin D sis Awal $ #,-%#,& mg)kg)dosis @aks $ ; mh)kg)hari Awal $ #,#* mg)kg)hari G & mg)hari @aks $ #,; mg)kg)hari G 0# mg.hari Awal $ #,#< mg)kg)hari G & mg)hari @aks $ #,; mh)kg)hari G 0# mg)hari ;%1( tahun $ <&%1&# mg)hari . 1- tahun $ 1&#%-##)hari Awal $ #,< mg)kg G &# mg)hari @aks $ 1,0 mg)kg)hari G 1## mg)hari Awal $ 1%- mg)kg)hari Awal $ #,&%1 mg)kg)hari @aks $ ( mg)kg)hari G 1## mg)hari Awal $ 1%( mg)kg).hari @aks $ 0 mg)kg)hari ;%1< tahun $ (,&%& mg sekali)hari Awal $#,(&%& mg)kg)hari @aks $ - mg)kg)hari %1(# mg)hari Anak . 1( tahun $ Awal $ #,( mg)hari @aks $ (,0 mg)hari Awal $ 1 mg)kg)hari @aks $ - mg)kg)hari G &# mg)hari Awal $ #,&%(,# mg)kg)dosis @aks $ ; mg)kg)hari Awal $ 1 mg).hari @aks $ -,- mg)kg)hari G 1## mg)hari Awal $ 1 mg)hari @aks $ 0 mg)hari Awal $ #,#& G #,1 mg)kg)hari Inter7al D sis tid Hd%bid Hd Hd bid bid Hd%bid bid%tid Hd Hd%bid bid

A, nis ? sentral

Di#retika

H6! >urosemid +pironolakton

Hd Hd%bid Hd%bid Hd tid

Pen,ha!3at ? "erifer

oIaso:in 'ra:osin

28

2as dilat r

Hidrala:in @inoksidil

@aks $ #,& mg)kg)hari Awal $ #,<& mg)kg)hari @aks $ <,& mg)kg)hari G (## mg)hari Anak / 1( tahun $ Awal $ #,( mg)kg)hari @aks $ &# mg)hari Anak . 1( tahun Awal $ & mg)hari @aks $ 1## mg)hari

Hid Hd%tid

Ta"el 8$ Antihipertensi untu& Ana& # #8 tahun !ang di Rawat 9alan

Obat Hidrala:in 8abetalol

7olongan Casodilator J F% bloker

osis #,(%#,; mg)kg)dosis Bolus #,(%1,# mg)kg)dosis sampai dengan 0# mg)dosis 9nfus #,(&%-,# mg)kg)jam 1%-Kg)kg)menit #,&-%1#Kg)kg)menit

'emberian iv, im Bolus iv atau infus 9nfus iv 9nfus iv

,eterangan Harus diberikan setiap 0 jam bila diberikan secara iv bolus ,ontraindikasi relative $ asma dan gagal jantung apat menimbulkan refleks takikardia @onitor kadar sianida pada pengunaan lama 2=<( jam3 atau pada gagal ginjal, atau berikan bersama natrium tiosulfat apat menyebabkan hipotensi yang tidak dapat diprediksi Efek samping $ mulut kering dan sedasi Efek $ hipotensi lama dan gagal ginjal akut terutama neonatus Casodilator oral paling poten, obat dengan aksi lama

Aikardipin +odium nitroprusid

6a%chanel bloker Casodilator

Aifedipin ,lonidin

6a%chanel bloker Agonis J sentral

#,(&%& mg)kg #,#&%#,1 mg)dosis, dapat diulang sampai dengan terapi dosis total #,* mg #,#&%#,1 mg)kg)dosis sampai dengan 1,(& mg)dosis #,1%#,( mg)kg)dosis

p.o 2sublingual3 p.o

Enalaprilat @inoksidil

A6E9 Casodilator

9nfus iv p.o

Ta"el 1$ Anti hipertensi untu& 3ana)emen Hipertensi Berat pada ana& # #8 tahun &.@ P%($N(SIS Dalaupun dalam dekade terakhir ini banyak mengalami kemajuan dalam pengobatan hipertensi sehingga kejadian krisis hipertensi makin berkurang, mortalitas krisis hipertensi masih sangat tinggi. @ortalitas berhubungan dengan tinggi rendahnya tekanan darah, usia, ras dan jenis kelamin. @akin tinggi tekanan darah dan makin tua usia mortalitas makin tinggi. @enurut Breckenridge et al derajat retinopati dan tingkat insufisiensi ginjal lebih
29

memiliki nilai prognostik kuat daripada yang lain. ,risis hipertensi jarang meninggalkan gejala sisa, bila penurunan tekanan darah segera dilaksanakan dengan menggunakan obat anti hipertensi secara adekuat.

BAB III PENUTUP

Hipertensi pada anak adalah rerata tekanan darah sistolik dan atau tekanan darah diastolik . persentil "& sesuai dengan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan pada . - kali pengukuran. 'revalensinya diperkirakan sebesar 1(1. Hipertensi diketahui merupakan salah satu faktor resiko terhadap terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa dan adanya hipertensi pada masa anak mungkin berperanan dalam perkembangan dini penyakit jantung koroner tersebut. 'engobatan hipertensi pada anak terdiri dari terapi non%farmakologis dan terapi farmakologis. !erapi non% farmakologis pengurangan berat badan, aktiviras fisik yang regular, dan modifikasi diet sedangkan terapi obat menggunakan A6E inhibitor, F%bloker, A?B, ca chanel bloker, dan diuretika.

30

A>!A? '4+!A,A
1. 'ungky A,, amanik @'. Hipertensi pada anak di ?+ r. +ardjito Logyakarta. Berita ,edokteran @asyarakat Col.(( Ao.-. Logyakarta $ +ubbagian Aefrologi Anak 9lmu ,esehatan Anak >akultas ,edokteran 4niversitas 7ajah @adaM +eptember (##;.h.1(0%<. (. Hilmanto . Hipertensi pada Anak. alam $ 7arna H, penyunting. 'endidikan 9lmu ,esehatan Anak Berkelanjutan 2'9,AB3 C99 $ !atalaksana !erkini di Bidang Aeurologi, Aeuropediatri dan ?espirologi untuk @eningkatkan ,ualitas Hidup Anak dari 9lmu asar ke Aplikasi ,linis. Bandung $ Bagian 9lmu ,esehatan Anak >, 4A'A ?+4' r. Hasan +adikinM (##".h.1;1%<;. -. >alkner B. !he >ourth ?eport on !he iagnosis, Evaluation, and !reatment of High Blood 'ressure in 6hildren and Adolescents. 4.+. $ epartment of Health and Human +ercivesM @ay (##&.p.1%0*. 0. 8umbanbatu +@. 7lomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak. +ari 'ediatri, (##-M&2(3$ &*%;-. &. +ekarwana A, ?achimadi , Hilmanto . ,onsensus !ata 8aksana Hipertensi 'ada Anak. 5akarta $ 4nit ,erja ,oordinasi Aefrologi 9katan okter Anak 9ndonesiaM (#11.h.(%10. ;. +upartha @, +uarta 9,, Dinaya 9BA. Hipertensi pada anak. Bagian 9lmu ,esehatan Anak. @aj ,edokt 9ndon, @ei (##"M &"2&3$ ((1%-#.

31

<. Bahrun . Hipertensi +istemik. alam $ Alatas H, !ambunan !, !rihono '', 'ardede +O, penyunting. Buku Ajar Aefrologi Anak 9 A9 Edisi (. 5akarta $ Bagian 'enerbit >,49M (##0.h.(0(%"#. *. +ekarwana A. !atalaksana 7lomerulonefritis Akut yang isertai Hipertensi Ensefalopati. alam $ 7arna H, penyunting. 'endidikan 9lmu ,esehatan Anak Berkelanjutan 2'9,AB3 C99 $ !atalaksana !erkini di Bidang Aeurologi, Aeuropediatri dan ?espirologi untuk @eningkatkan ,ualitas Hidup Anak dari 9lmu asar ke Aplikasi ,linis. Bandung $ Bagian 9lmu ,esehatan Anak >, 4A'A ?+4' r. Hasan +adikinM (##".h.1<<%";.

32