PRO JUSTICIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/28/VER/II/2014/RESKRIM
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 21
Februari 2014 nomor: R/28/VER/II/2014/RESKRIM yang ditandatangani SAWAL, Pangkat
Inspektur Polisi I, NRP 60010510 dan diterima tanggal 21 Februari 2014, maka dengan ini saya
dr.RATNA RELAWATI, Sp KF, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Biddokkes POLDA JATENG menerangkan bahwa pada tanggal 21 februari 2014 jam
14.00 wib, di RS Bhayangkara telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan
tersebut diatas bernama MUH. MASDAR, umur tiga puluh lima tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan sebelum meninggal dunia swasta, yang beralamat di Mijen RT 02 RW 04 Kelurahan
Mijen Kecamatan Mijen Demak dan diduga meninggal dunia karena tertimpa palet kertas.
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:---------------------------1. Identitas Umum Jenazah:--------------------------------------------------------------------------------a) Jenis kelamin: laki-laki-------------------------------------------------------------------------------b) Umur: tiga puluh lima tahun-------------------------------------------------------------------------c) Panjang badan: seratus enam puluh tujuh sentimeter---------------------------------------------d) Berat badan: tidak dapat dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------e) Warna kulit: sawo matang----------------------------------------------------------------------------f) Ciri rambut: lurus, panjang rambut tiga sentimeter, tidak mudah dicabut---------------------g) Warna rambut: hitam----------------------------------------------------------------------------------h) Golongan darah: belum dapat dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------i) Status gizi: baik----------------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a) Tatoase: tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------b) Jaringan parut: terdapat sebuah jaringan parut di lengan kiri atas empat belas sentimeter
dari bahu kiri, diameter dua sentimeter-------------------------------------------------------------c) Cacat fisik: tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d) Bungkus jenazah: jenazah dibungkus dengan kantong jenazah berwarna orange dengan
tulisan BIDOKKES POLDA JATENG----------------------------------------------------------e) Pakaian: jenazah memakai--------------------------------------------------------------------------- Jaket parasut berwarna hitam, ada garis berwarna merah bertuliskan YAMAHA di
dada sebelah kanan, disebelah dada kiri bertuliskan MATARAM SAKTI. Pada
lengan jaket kanan dan lengan jaket kiri bertuliskan SEMAKIN DI DEPAN. Di
bagian punggung ada garis berwarna merah bertuliskan YAMAHA MATARAM
SAKTI--------------------------------------------------------------------------------------------- Sabuk berwarna hitam bertuliskan LEE ITALY------------------------------------------ Sepatu kiri masih dipakai jenazah, sepatu berwarna hitam coklat berukuran empat satu
bermerk WR EXCLUSIVE SHOES--------------------------------------------------------- Kaos kaki berwarna abu-abu bercorak garis hitam putih. Kaos kaki kanan dan kaos
kaki kiri robek di bagian tumit------------------------------------------------------------------ Celana dalam berwarna biru bermerk DAVIN bergambar burung terbang------------- Boxer berwarna hitam bermerk FIRST LIGHT bermotif garis berwarna kuning dan
hijau------------------------------------------------------------------------------------------------- Celana kain panjang berwarna hitam bermerk ANDRE LAUREN berukuran tiga
puluh. Pada celana bagian kiri, terdapat robekan dari samping celana, dari atas sampai
bawah. Pada celana bagian kanan robek dari pangkal paha sampai lutut------------------

 Kaos berkerah berwarna dasar putih, bagian atas berwarna hijau dan bergaris biru
bermerk POLO RALPH ukuran L-----------------------------------------------------------f) Perhiasan : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------g) Lain-lain: Sepatu kanan berada di samping kanan tubuh jenazah, sepatu berwarna hitam
coklat berukuran empat satu bermerk WR EXCLUSIVE SHOES---------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:---------a) Lebam mayat: ada-------------------------------------------------------------------------------------b) Kaku mayat: ada---------------------------------------------------------------------------------------c) Pembusukan : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------d) Suhu rektal mayat : tidak dilakukan-----------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------a) Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut: rambut berwarna hitam, lurus, rambut tidak mudah dicabut---------- Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------------------- Kepala berbentuk gepeng, teraba derik tulang di kepala kanan depan bagian atas,
didapatkan tanda patah tulang tertutup---------------------------------------------------------b) Wajah: terdapat tiga buah luka memar di dahi
- Luka pertama: warna merah kecoklatan tiga sentimeter dari garis tengah tubuh
- Luka kedua: terdapat satu memar di pangkal hidung warna merah kecoklatan
- Luka ketiga: terdapat sebuah memar di bawah kelopak mata kanan berwarna merah
kecoklatan, terdapat satu memar dibawah kelopak mata kiri berwarna biru kehijauan,
terdapat satu memar di ujung hidung berwarna merah kecoklatan, terdapat memar di
dagu panjangnya lima sentimeter-c) Leher: kulit leher tidak ada kelainan, terdapat dua luka terbuka pada leher------------------- Luka pertama: ujung pertama dua sentimeter dari garis tengah tubuh, enam sentimeter
dari garis tengah tubuh mendatar. Ujung kedua tiga sentimeter dari garis tengah tubuh
yang melewati kedua mata, panjang luka satu koma lima sentimeter, dalam luka nol
koma lima sentimeter, ditemukan jembatan jaringan, jika dirapatkan membentuk garis
lurus panjang satu koma lima sentimeter------------------------------------------------------- Luka kedua diatas alis sebelah kanan, panjang empat sentimeter, bentuk luka tidak
teratur, ada jembatan jaringan tapi tidak beraturan, daerah sekitar luka memar, tebing
luka tidak rata, ujung luka lancip. Ujung pertama dua koma lima sentimeter dari garis
tengah tubuh, ujung kedua enam sentimeter dari garis tengah tubuh----------------------d) Bahu : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Bahu kanan: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------ Bahu kiri: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------e) Dada : terdapat luka memar menyebar pada dada bagian kanan, diatas garis mendatar
yang melewati putting susu enem belas sentimeter dari garis tengah tubuh-------------------f) Punggung : terdapat luka memar panjang enambelas sentimeter melewati garis tengah
tubuh, tiga puluh sentimeter dari bahu. Terdapat luka memar dipunggung kanan atas
sepanjang dua sentimeter, lima belas sentimeter dari bahu, delapan sentimeter dari garis
tengah tubuh--------------------------------------------------------------------------------------------g) Perut : terdapat luka memar tiga sentimeter sebelah kanan garis tengah tubuh, lima
sentimeter diatas garis horizontal pusar------------------------------------------------------------h) Bokong :------------------------------------------------------------------------------------------------- Bokong kanan: terdapat tanda lahir berbentuk bulat, diameter satu sentimeter----------- Bokong kiri: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------i) Dubur : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------ Liang dubur: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------j) Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------- Angggota gerak atas:-----------------------------------------------------------------------------Kanan : terdapat luka lecet disiku tengah, diameter satu sentimeter, warna merah,

terdapat kaku mayat. Terdapat luka lecet dijari kedua ruas kedua, terdapat luka terbuka
jari ketiga ruas pertama panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter.
Terdapat luka memar dijari kedua ruas jari ketiga panjang dua koma lima sentimeter
lebar dua sentimeter. Terdapat luka lecet di punggung tangan kanan panjang tiga koma
lima sentimeter, lebar dua sentimeter----------------------------------------------------------Kiri: terdapat jaringan parut jarak duabelas sentimeter dari bahu kiri. Terdapat bekas
luka di lengan bawah jarak Sembilan belas sentimeter dari siku, diameter satu
sentimeter. Terdapat luka lecet dipunggung tangan kiri Sembilan sentimeter dan
melewati tulang di pergelangan tangan kiri. Terdapat patah tulang tertutup di tangan
kiri ruas pertama jari ketiga disertai luka lecet satu sentimeter dari kuku-----------------Anggota gerak bawah:----------------------------------------------------------------------------Kanan: terdapat jaringan parut panjang satu koma lima sentimeter, lebar satu
sentimeter, dalam nol koma lima sentimeter. Terdapat jaringan parut betis kanan,
panjang satu sentimeter---------------------------------------------------------------------------Kiri: terdapat jaringan parut di paha kiri diameter empat sentimeter. Jarak dua puluh
empat sentimeter dari atas lutut. Terdapat memar di paha kiri bagian dalam, diameter
empat sentimeter warna merah, terdapat luka lecet di tumit kiri, panjang tiga
sentimeter, lebar dua sentimeter. Terdapat patah tulang terbuka pada kaki kiri bawah
panjang delapan sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter, kedalaman sampai dasar
tulang bentuknya tidak tegas, tepi tidak teratur, tebing luka sampai otot, batas bawah
sebelas koma lima sentimeter dari mata kaki.--------------------------------------------------

2. Bagian-bagian Tubuh tertentu :------------------------------------------------------------------------a) Mata: ----------------------------------------------------------------------------------------------------b) Bola mata : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------c) Alis mata : berwarna hitam, tipis--------------------------------------------------------------------d) Bulu mata : berwarna hitam, pendek ---------------------------------------------------------------e) Kelopak mata : tertutup-------------------------------------------------------------------------------f) Selaput kelopak mata : pucat-------------------------------------------------------------------------g) Selaput biji mata : terdapat darah pada mata kiri--------------------------------------------------h) Selaput bening mata : bening------------------------------------------------------------------------i) Pupil mata : melebar, masing-masing berdiameter tida millimeter-----------------------------j) Pelangi mata : berwarna coklat----------------------------------------------------------------------k) Hidung: -------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk hidung: miring ke kiri --------------------------------------------------------------b. Permukaan kulit hidung: terdapat memar ------------------------------------------------c. Lubang hidung: terdapat bercak darah-----------------------------------------------------l) Telinga: ------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk telinga: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------b. Permukaan kulit daun telinga: Tidak ada kelainan--------------------------------------c. Lubang telinga: terdapat darah yang mengalir terus menerus dari telinga sebelah
kanan-------------------------------------------------------------------------------------------m) Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bibir atas: tterdapat luka robek, panjang satu sentimeter lebar nol koma lima,
ditengah bibir berwarna pucat--------------------------------------------------------------b. Bibir bawah: tampak pucat, tidak ada kelainan-------------------------------------------c. Selaput lendir mulut: berwarna pucat------------------------------------------------------d. Lidah: sulit dinilai----------------------------------------------------------------------------e. Gigi geligi: ------------------------------------------------------------------------------------i. Rahang atas: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------ii. Rahang bawah: tidak ada kelainan------------------------------------------------f. Gusi: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------n) Alat kelamin: terdapat alat kelamin menunjukan tanda kelamin laki-laki, terdapat cairan
berwarna putih, buah zakar tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------3. Tulang - Tulang:---------------------------------------------------------------------------------------------

a)
b)
c)
d)
e)

Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------Tulang-tulang punggung tidak ada kelainan ------------------------------------------------------Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM

a) Rongga kepala: tidak dilakukan ---------------------------------------------------------------------b) Leher bagian dalam: tidak dilakukan ---------------------------------------------------------------c) Rongga Dada: tidak dilakukan-----------------------------------------------------------------------d) Rongga Perut: tidak dilakukan-----------------------------------------------------------------------a. Isi rongga perut: tidak ada-------------------------------------------------------------------e) Rongga panggul: tidak dilakukan-------------------------------------------------------------------KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa potongan jenazah berjenis kelamin laki-laki, umur diatas tiga puluh lima tahun,
panjang badan seratus enam puluh tujuh sentimeter, warna kulit sawo matang, kesan gizi baik.
Dari pemeriksaan luar ditemukan patah tulang tertutup dikepala, luka memar di dada, luka memar
di perut, patah tulang tertutup di kaki kiri. Sebab kematian oleh karena tertimpa palet kertas.------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------------------------------

Semarang, 21 Februari 2014

Dokter yang memeriksa,

dr. Ratna relawati, Sp.KF