YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA

AKADEMI KEPERAWATAN YKY

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

I.

DATA UMUM
A.Geografi
1. Denah/peta wilayah binaan
2. Letak daerah dengan batas-batasnya
Utara : .
Selatan : .
Timur : ..
Barat : .
3. Luas wilayah : Ha .. Km
4. Pembagian administrasi daerah
a. Jumlah desa
b. Jumlah dusun
c. Jumlah RW
d. Jumlah RT
5. Pembagian geografis :
a. Tanah pekarangan : Km
b. Tanah persawahan : Km
c. Tanah perumahan : Km
d. Tanah tegalan : Km
e. Tanah lain : Km
f. Sungai : m atau Km
6. Keadaan tanah :
7. Iklim :
8. Curah hujan :
B.Demografi
1. Jumlah penduduk
a. Laki-laki : Jiwa
b. Perempuan : ... Jiwa
2. Jumlah KK
a. KK Laki-laki :
b. KK Perempuan : .
3. Sex Ratio : .

( L/P x 100%)

4. Kepadatan penduduk : Jiwa/Km (Jumlah Jiwa/Luas Wilayah x 100%)

5. Komposisi penduduk menurut umur/jenis kelamin

Umur
0-4 th
5-9 th
10-14 th
15-19 th
20-24 th
25-29 th
30-34 th
35-39 th
40-44 th
45-49 th
50-54 th
55-59 th
60-64 th
65 th keatas

Laki

Perempuan

Jumlah

6. Piramida penduduk
65 th keatas
60-64 th
55-59 th
50-54 th
45-49 th
40-44 th
35-39 th
30-34 th
25-29 th
20-24 th
15-19 th
10-14 th
5-9 th
0-4 th
umur
----------------------------------------------------------------------------------------------------7. Depedency Ratio : . ( usia 0-14 + usia 65 keatas)
------------------------------------------- usia 15-64
C.Sosial, Budaya & Ekonomi
C.1. Data Ekonomi
1. Mata Pencaharian Kepala Keluarga
a. Pegawai negeri : ....................
b. Pegawai swasta : ..................
c. Abri : ...........................
d. Pensiunan : ......................
e. Pengusaha : ....................
f. Pengrajin : .......................
g. Petani : ..........................
h. Pedagang : ...................
i. Buruh : ........................
j. Lain-lain : ........................
2. Rata-rata penghasilan KK/bulan : Rp ................., 00
Kriteria : Baik/Cukup/Kurang

x 100%

3. Fasilitas perekonomian penduduk (industri & perdagangan)

a. Jumlah Pasar
b. Jumlah Toko/Warung
c. Jumlah Koperasi
d. Jumlah Bank
e. Jumlah Perusahaan Makanan
f. Jumlah Industri/Pertukangan
g. Lain-lain
4. Incame per Kapita penduduk : Rp ..................... ,00
5. Sarana transportasi penduduk : Bis/Becak/Andong/dll
6. Sarana komunikasi
a. Media cetak
b. Media elektronika
c. Telp/Wartel
d. Hand Phone
C.2. Data Pendidikan
1. Fasilitas Pendidikan & Jumlah Murid
Tingkat Pendidikan

Jumlah Murid
L
P

SD
SLTP
SLTA
Perguruan Tinggi
Pondok Pesantren
2. Pendidikan Terakhir KK
a. Tidak sekolah/buta huruf : ............................ orang
b. Tamat SD : ............................ orang
c. Tamat SLTP : ............................ orang
d. Tamat SLTA : ............................ orang
e. Tamat Sarjana Muda : ............................ orang
f. Tamat Sarjana : ............................ orang
g. Tamat Pasca Sarjana : ............................ orang
h. Dll : ............................ orang
3. Tingkat Pendidikan Penduduk
a. Tidak sekolah
b. Buta huruf : ............................ orang
c. Tamat SD : ............................ orang
d. Tamat SLTP : ............................ orang
e. Tamat SLTA : ............................ orang
f. Tamat Sarjana Muda : ............................ orang
g. Tamat Sarjana : ............................ orang
h. Tamat Pasca Sarjana : ............................ orang
i. Dll : ............................ orang
C.3. Data Sosial Budaya
1. Sarana Peribadatan/Agama/Suku/Bahasa
a. Jumlah Masjid : ..........
b. Jumlah Mushola : ..........
c. Jumlah Gereja : ..........
d. Jumlah Pura : ..........
e. Jumlah Wihara : ..........
f. Pemeluk Agama/Aliran : ..........
g. Suku/Bangsa : ........../...........
h. Bahasa yang dipergunakan sehari-hari : ..........

Keterangan

2. Nilai Keyakinan/Kepercayaan & Adat Istiadat Masyarakat Yang Diyakini

a. .
b. .
c. .
3. Sarana Olah Raga
a. Lapangan sepak bola
b. Lapangan Volley
c. Lapangan Bulutangkis
d. Lapangan Tenis Meja
e. Lain-lain
4. Sarana Kesenian/Hiburan
a. Gedung Kesenian
b. Gedung Bioskop
c. Gedung Serbaguna
d. Lain-lain
5. Jenis Kesenian Daerah
a.
b.
c.
6. Tempat Rapat/Pertemuan warga :
C.4. Data Organisasi sosial & Tokoh Masyarakat
1. Organisasi Sosial/Masyarakat
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Jenis Organisasi

Ada/Tidak

PKK
Karang Taruna
Dasa Wisma
LKMD/PKMD
Kelompencapir
Pramuka
PMR
Keluarga Belajar
Keluarga Tani
Pengajian
TPA
Lain-lain, sebutkan

2. Nama Tokoh Masyarakat

a. Kepala Dusun : ................
b. Ketua RT/RW : ................
c. Ketua PKK : ................
d. Ketua KUD : ................
e. Ketua Dasa Wisma : ................
f. Ketua Kelompencapir : ................
g. Ketua Pemuda/Karang Taruna : ................
h. Ketua Kelompok Belajar : ................
i. Ketua Kelompok Pengajian : ................
j. Ketua TPA : ................
k. Lain-lain : ................

Frekuensi
Kegiatan

3. Peran Serta Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan

NO

II.

Bentuk

Kegiatan

DATA KESEHATAN MASYARAKAT

A. Vital Statistik
1. Jumlah Kelahiran Umum : ..
2. Jumlah Kematian Umum : ..
3. Jumlah Kematian Bayi : ..
4. Jumlah Kematian Balita : ..
5. Jumlah Kematian Ibu Bersalin : ..
6. Jumlah Kesakitan Penyakit Ttt
a.
b.
c.
7. Jumlah Perkawinan/Perceraian : /.
8. Migrasi Penduduk
a. Datang : .
b. Pergi : .
B. Data Kesehatan Lingkungan
1. Keadaan Rumah
a. rumah permanent : ...................
b. rumah semi permanent : ...................
c. rumah non permanen : ...................
d. Kedaan ventilasi
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................
e. Rata-rata luas rumah
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................
f.

Kebersihan rumah
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................

g. Kondisi kamar
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................

2. Sarana Air Bersih

a. SGL
Swadaya :
Bantuan Pemerintah : .
Kondisi : Baik ../Cukup /Kurang .
b. SPT
Swadaya :
Bantuan Pemerintah : .
Kondisi : Baik ../Cukup /Kurang .
c. PAM
Swadaya :
Bantuan Pemerintah : .
Kondisi : Baik ../Cukup /Kurang .
d. Penampungan Air Hujan
Swadaya :
Bantuan Pemerintah : .
Kondisi : Baik ../Cukup /Kurang .
e. Lain-lain, sebutkan : .
3. Sarana Jamban Keluarga
a. Jaga dgn Angsa Latrine
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................
b. Jaga Pit Latrine
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................
c. Jaga Fispond Latrine
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................
d. Compost Privy
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................
4. SPAL
a. SPAL Terbuka
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................
b. SPAL Tertutup
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................
5. Sarana Pembuangan Sampah
a. Bak Sampah
Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................

b. Tempat Sampah Umum

Baik : ...................
Cukup : ...................
Kurang : ...................
6. TTU : ..
7. TP2M : ..
8. TP3 : ..
C. Status Gizi Masyarakat
1. Status Gizi Balita
a. Gizi baik : .. (%)
b. Gizi kurang : .. (%)
c. Gizi Buruk : .. (%)
2. Jumlah Bumil dgn anemia : ..
3. Jumlah penderita gondok : ..
4. Jumlah Balita dgn defisiensi Vit. A : ..
5. Cakupan Pelayanan UPGK : ..
D. Cakupan Imunisasi
1. Jumlah Bayi Umur 0-11 bln
a. Cakupan imunisasi BCG : ..
b. Cakupan imunisasi DPT I/II/III : ..
c. Cakupan imunisasi Polio I/II/III : ..
d. Cakupan imunisasi Campak : ..
e. Cakupan imunisasi Hepatitis : ..
f. Cakupan imunisasi lain-lain, sebutkan : ..
2. Jumlah anak yang mendapat imunisasi ulang
a. DPT : ..
b. TT : ..
c. BCG : ..
d. Lain-lain/sebutkan : ..
3. Jumlah WUS mendapat TT : ..
4. Jumlah bumil mendapat TT : ..
E. Aspetor KB
1. Jumlah PUS : ..
2. Jumlah Aseptor
a.
IUD : ..
b.
Suntik : ..
c.
Pil: ..
d.
Susuk/Implant : ..
e.
Kondom: ..
f.
Tubektomi : ..
g.
Vasektomi: ..
h.
Lain-lain/sebutkan : ..

F.Epidemiologi (Dalam Satu Tahun Terakhir)

1.

Penyakit yang sering timbul dlm 1 th terakhir : Ada/tidak : ..

Upaya penanggulangan yang telah dilakukan : ..

2.

Penyakit yang sekarang berjangkit : ..

3.

Penderita TBC : Ada/tdk jumlah ..

4.

Penderita Diare : Ada/tdk - jumlah ..

5.

Penderita Typhus : Ada/tdk - jumlah ..

6.

Penderita DHF : Ada/tdk - jumlah ..

7.

Penderita ISPA : Ada/tdk - jumlah ..

8.

Penderita Flu Burung: Ada/tdk - jumlah ..

9.

Penderita Gangguan Jiwa : Ada/tdk - jumlah ..

10. Populasi nyamuk : ..

11. Populasi lalat : ..
12. Lain-lain : ..
G. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1. Jumlah RS/tempat tidur : ..
2. Jumlah Puskesmas/Pustu/Pusling : ..
3. Jumlah Pos.Kes/Dana Sehat : ..
4. Junlah Posyandu : ..
5. Jumlah Dokter Praktek Swasta : ..
6. Jumlah Bidan Praktek Swasta : ..
7. Jumlah Rumah Bersalin : ..
8. Jumlah Pengobatan tradisional/alternative : ..
9. Jumlah Apotek : ..
10. Pemanfaatan Yan-Kes : ..
H. Petugas Kesehatan/Kader
1. Jumlah dokter umum/spesialis/gigi : .././
2. Jumlah perawat/bidan/sanitarian : .././
3. Jumlah PLKB desa :
4. Jumlah dukun terlatih :

5. Jumlah kader
a. Kader gizi :
b. Kader sehat :
c. Kader Usila : .
d. Kader UKS :
e. Dokter kecil :
f. Kader Sanitarian :
I. Kegiatan Pelayanan Kesehatan
1. Posyandu : Ada/tdk, Frekuensi
2. Pertemuan Kader : Ada/tdk, Frekuensi
3. Kursus Kader : Ada/tdk, Frekuensi
4. Penyuluhan Kesehatan : Ada/tdk, Frekuensi
J.Kegiatan Penduduk Yang Ada Hubungannya Dengan Kesehatan
1. Membuang Sampah
a. Di sungai : . %
b. Di lobang sampah : . %
c. Di bak sampah umum : . %
d. Di kebun : . %
e. Di sembarang tempat : . %
2. Kebiasaan BAB
a. Di WC milik sendiri : . %
b. Di WC umum : . %
c. Di sungai : . %
d. Di kebun/kolam : . %
3. Kebiasaan membuang limbah
a. Di SPAL Tertutup : . %
b. Di SPAL Terbuka : . %
c. Di Sungai : . %
d. Di sembarang tempat : . %
4. Kebisaan berobat
a. Dokter praktek : . %
b. Bidan/Perawat Praktek : . %
c. Puskesmas : . %
d. Paranormal : . %
e. Dukun : . %
f. Membeli Obat sendiri : . %
5. Kebiasaan rekreasi
a. Tiap minggu : . %
b. Tiap 2 minggu : . %
c. Tiap 1 bln : . %
d. Tiap 3 bulan : . %
e. Tiap 6 bln : . %
f. Tiap 1 th : . %

SYMTOM

ETIOLOGI

PROBLEM

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Dusun
RW
RT
No

: .
:
: ..............................................
Diagnosa Keperawatan

Intervensi
Tujuan

Implementasi
Rencana
Tindakan

Evaluasi