Residen jaga Dokter jaga Coass jaga

: : :

dr. Riska dr. Irja Ilham K Arief Prasetio A

Rekapitulasi pasien rawat inap

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ny.M, 74 tahun,Hypoglikemia+ DM tipe II Tn.J,76 tahun, Astma Bronchial + Nefrolitiasis Ny.R, 42 tahun, Intake sulit post Radioterapi + selulitis DM tipe II Tn.H, 52 tahun,Dyspneu ec CKD stage V + intake sulit Tn.B. 60 th, Obs Vomitus + intake Sulit,DM tipe II Ny.P,63 th,Low intake Geriatri,DM tipe II Tn.S, 70 th, Hemiparese Dextra ec susp CVD + Fatigue ,DM tipe II dgn ketosis

Identitas
Nama

: Tn. H Usia : 52 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Pemda Bangka belitung Alamat : Tanjung Pandan, Bangka Belitung Masuk RS : 6 April 2014 No RM : 400028

Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan utama :

Sesak sejak 1 minggu SMRS

Keluhan tambahan:

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS

Sesak semakin memberat 2 hari SMRS.DOE (+),PND (+).

Sesak yang dirasakan seperti terhimpit.

Pasien tidur menggunakan 1 bantal Pasien mengeluh mual sejak 1 minggu SMRS,sehingga

nafsu makan berkurang

 Badan terasa lemah, pasien mengeluh terdapat nyeri

di bagian ulu hati.Demam (-) BAK kurang lebih 600 cc selama 12 jam. BAK dan BAB tidak ada keluhan Pasien pernah dirawat di RSPAD GS 1 tahun yang lalu dan dilakukan pemasangan AV shunt serta dijadwalkan HD,namun saat kembali ke Belitung dikarenakan tidak terdapat alat HD,lalu pasien dilakukan pemasangan CAPD.

Riwayat Penyakit
RPD - CKD dengan CAPD(-) - Riw HT selama 10 tahun, dengan valsartan (tidak rutin) - Riw DM: (-) - Alergi (-) RPK: - Keluhan serupa dengan pasien (-) - Riw DM: (-) - Riw HT: (-) - Asma (-) - Alergi (-)

Pemeriksaan Fisik
KU/KES : CM /TSS/ E4 V5 M6
Tanda vital TD N RR S TB/BB
: : : : : 160/100 mmHg 80 x menit, regular, isi cukup 26 x/menit 36,6oC 168 cm/66 kg

Status Generalis
Kepala :

normocephal Mata : Konj. anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Telinga : normotia, sekret -/-, serumen (-/-) Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-) Tenggorokan : faring hiperemis, T1-T1 tenang

Status Generalis
Leher : Pembesaran kGB (-),JVP 5-2 cmH2O
Paru : I : Normochest, simetris saat statis & dinamis, retraksi supraclavicula (-), intercostal (-) P : Fremitus taktil kanan = kiri P : sonor pada kedua lapang paru A : SN Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing-/-

Status Generalis
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak P : ictus cordis teraba

P : batas jantung kanan ICS IV linea parastrenalis

dekstra, batas jantung kiri ICS IV linea mid clavicula sinistra, pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinsistra. A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan penunjang
Lab 1/4/2014

Hematologi
Hb : 9.0 (12-16)
Ht : 28(37-47) Eritrosit : 3.4/uL (4,3-6 ) Leukosit : 5000/uL (4800-

Kimia Klinik
Ureum : 173 mg/dL (2050) Kreatinin: 25,9 mg/dL (0,5-1,5) Natrium : 135 mEq/L Kalium : 4,1 mEq/L Klorida : 107 mEq/L GDS : 158 g/dL (< 140)

10.800) Trombosit : 295000/uL (150000-400000) MCV/MCH/MCHC : 82(80-95)/27(2732)/33(32-36)

AGD PH : 7,394 PCO2 : 28,9 PO2 : 99,4 HCO3 : 17,9 BE : -5 Saturasi : 97,8

Status Generalis
Abdomen

I : datar, massa (-) A : bising usus (+) normal P : supel, Nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba P : timpani Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (),Rumple Leed (-) Kulit :Tampak makulopapuloeritema pada seluruh wajah, leher, thoraks, abdomen, dan extremitas atas

Ringkasan
Pasien, laki-laki, 52 thn,keluhan sesak sejak 1 minggu

SMRS Sesak semakin memberat 2 hari SMRS.DOE (+),PND (+). Sesak yang dirasakan seperti terhimpit. Pasien tidur menggunakan 1 bantal.Pasien mengeluh mual dan nafsu makan berkurang. Perut terasa penuh, pasien mengeluh terdapat nyeri di bagian ulu hati.Demam (-)BAK kurang lebih 600 cc selama 12 jam. BAK dan BAB tidak ada keluhan

Daftar Masalah
1. Dyspneu ec CKD stage V overload on

CAPD dengan anemia normositik nomokrom,asidosis metabolik 2. Hipertensi Gr II 3. Intake sulit ec Dispepsia

Pengkajian
Atas dasar:
Ax:Pasien, laki-laki, 52 thn,keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS Sesak

semakin memberat 2 hari SMRS.DOE (+),PND (+). Sesak yang dirasakan seperti terhimpit.Nyeri dada juga dirasakan oleh pasien pada seluruh dada tetapi nyeri tidak menjalar. Pasien tidur menggunakan 1 bantal.Pasien mengeluh mual dan nafsu makan berkurang. Badan terasa lemah, pasien mengeluh terdapat nyeri di bagian ulu hati,Perut terasa penuh,Demam ()BAK 600 cc,dgn asupan cairan 600-900 cc.BAK dan BAB tidak ada .
Penyakit ginjal kronik 1,5 tahun terakhir TD : 160/100 mmhg

Pemeriksaan Penunjang : Hb ( 9.0/ul) Ht (28/ul) Eritrosit (3.4) MCH (27) Ur ( 173),Cr (25,9) AGD : PCO2 (28,9),HCO3 (17,9)

Intake Sulit ec Dispepsia

Atas Dasar :

Anamnesa : Mual (+),nafsu makan menurun,nyeri ulu hati PF : Abdomen : Nyeri Tekan (+) Lab : Hipoklorida (+)

Rencana Diagnostik
Pemeriksaan darah rutin kimia klinik,elektrolit,foto

thoraks

Rencana Terapi
Diet Ginjal 1700 kkal
O2 4 lpm Amlodipin 1x5 mg

Asam Folat 1x2 mg

B12 3x1 Ondansentron 3x4 mg Ranitidine 2x50 mg Lasix 1x40 mg

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia Quo ad functionam : dubia Quo ad sanationam : dubia