Kehamilan Ektopik Terganggu 2.2.

1 Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim (2,4,8). Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (9). 2.2.2 Etiologi Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya men elaskan beberapa !aktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu (2)" #. $aktor mekanis %al&hal yang mengakibatkan terhambatnya per alanan o'um yang dibuahi ke dalam ka'um uteri, antara lain" & Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong&kantong buntu. (erkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat in!eksi uga menyebabkan implantasi hasil )igot pada tuba !alopii. & *dhesi peritubal setelah in!eksi pas+a abortus/ in!eksi pas+a ni!as, apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen Kelainan pertumbuhan tuba, terutama di'ertikulum, ostium asesorius dan hipoplasi. ,amun ini arang ter adi (ekas operasi tuba memperbaiki !ungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi

&

&

& -umor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya ben olan pada adneksia & .enggunaan /01 2. $aktor $ungsional

& 2igrasi eksternal o'um terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal & 3e!luks menstruasi & (erubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 4. .eningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap o'um yang dibuahi. 4. %al lain seperti5 ri6ayat KE- dan ri6ayat abortus induksi sebelumnya (2). 2.2.3 Klasifikasi Sarwono Prawirohardjo dan Cuningham masing&masing dalam (#,7) mengklasi!ikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain " #. -uba $allopii a) .ars&interstisialis b) /sthmus +) *mpula d) /n!undibulum e) $imbrae 2. 0terus a) Kanalis ser'ikalis b) 1i'ertikulum +) Kornu d) -anduk rudimenter 4. 8'arium bukunya

4. /ntraligamenter 7. *bdominal a) .rimer b) Sekunder 9. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (#,7).

Gambar 2. 2 :ambar lokasi kehamilan ektopik (#;). 2.2.4 Epidemiologi Sebagian besar 6anita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2;&4; tahun dengan umur rata&rata 4; tahun. <ebih dari 9;= kehamilan ektopik ter adi pada 6anita 2;&4; tahun dengan sosio&ekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan pre'alensi gonore dan pre'alensi tuberkulosa yang tinggi. .emakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan ke adian kehamilan ektopik terganggu. 1iantara kehamilan&kehamilan ektopik terganggu, yang banyak ter adi ialah pada daerah tuba (9;=) (4). *ntibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami in!eksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat per alanan o'um yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba (4).

.enelitian Cunningham 1i *merika Serikat melaporkan bah6a kehamilan etopik terganggu lebih sering di umpai pada 6anita kulit hitam dari pada kulit putih karena pre'alensi penyakit peradangan pel'is lebih banyak pada 6anita kulit hitam. $rekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah #&#4,9= (7). 1i negara&negara berkembang, khususnya di /ndonesia, pada 3S0. .ringadi 2edan (#9>9& #98#) !rekuensi #"#49, dan di 3S0., ?ipto 2agunkusumo @akarta (#9>#&#9>7) !rekuensi #"24 (9) , sedangkan di 3S0.. 13. 2. 1 amil .adang (#99>&#999) dilaporkan !rekuensi #"##; (##). Kontrasepsi /01 uga dapat mempengaruhi !rekuensi kehamilan ektopik terhadap persalinan di rumah sakit. (anyak 6anita dalam masa reproduksi tanpa !aktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi, sehingga umlah persalinan turun, dan !rekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran se+ara relati! meningkat. Selain itu /01 dapat men+egah se+ara e!ekti! kehamilan intrauterin, tetapi tidak mempengaruhi ke adian kehamilan ektopik (4). 2enurut penelitian Abdullah dan ka6an&ka6an (#997&#99>) ternyata paritas ;&4 ditemukan peningkatan kehamilan ektopik terganggu. .ada paritas A4&9 terdapat penurunan kasus (#2) kehamilan ektopik terganggu . Cunningham dalam bukunya menyatakan bah6a lokasi kehamilan ektopik terganggu paling banyak ter adi di tuba (9;&97=), khususnya di ampula tuba (>8=) dan isthmus (2=). .ada daerah !imbrae (7=), intersisial (2&4=), abdominal (#&2=), o'arium (#=), ser'ikal (;,7=) (7).

2.2.5 Patogenesis .roses implantasi o'um di tuba pada dasarnya sama dengan yang ter adi di ka'um uteri. -elur di tuba bernidasi se+ara kolumnar atau interkolumnar. .ada nidasi se+ara kolumnar telur bernidasi pada u ung atau sisi on ot endosalping. .erkembangan telur selan utnya dibatasi oleh kurangnya 'askularisasi dan biasanya telur mati se+ara dini dan direabsorbsi. .ada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua on ot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka o'um dipisahkan dari lumen oleh lapisan aringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadang&kadang sulit dilihat 'ili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otot&otot tuba dengan merusak aringan dan pembuluh darah. .erkembangan anin selan utnya tergantung dari beberapa !aktor, yaitu5 tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang ter adi oleh in'asi tro!oblas (4). 1i ba6ah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum gra'iditi dan tropoblas, uterus men adi besar dan lembek, endometrium dapat berubah men adi desidua (4).

(eberapa perubahan pada endometrium yaitu5 sel epitel membesar, nukleus hipertro!i, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. .olaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Sitoplasma mengalami 'akuolisasi seperti buih dan dapat uga terkadang ditemui mitosis. .erubahan endometrium se+ara keseluruhan disebut sebagai reaksi Arias-Stella (2). Setelah anin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan se+ara utuh atau berkeping&keping. .erdarahan yang di umpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degenerati! (#). Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 9 sampai #; minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin anin tumbuh se+ara utuh seperti dalam uterus. (eberapa kemungkinan yang mungkin ter adi adalah (#,4,#4)" #. %asil konsepsi mati dini dan diresorbsi .ada implantasi se+ara kolumna, o'um yang dibuahi +epat mati karena 'askularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. 2. *bortus ke dalam lumen tuba .erdarahan yang ter adi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh 'ili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama& sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui u ung !imbrae tuba ke dalam ka'um peritonium. 1alam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan ge ala&ge ala menghilang. 4. 3uptur dinding tuba .enyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding 'ili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. 3uptur tuba sering ter adi bila o'um yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya ter adi pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang ter adi pada pars&intersisialis pada kehamilan lebih lan ut. 3uptur dapat ter adi se+ara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan 'agina (#,4,#4) . 2.2. Gambaran Klinik

:ambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya (4). -anda dan ge alanya sangat ber'ariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut (#4). *dapun ge ala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain (7)" a. Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pel'is. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan 'ertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden ter adinya akibat ke+epatan dan tara! perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. b. ,yeri tekan abdomen dan pel'is ,yeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan menggerakkan ser'ik, di umpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang&kadang tidak terlihat sebelum ruptur ter adinya. +. *menore 3i6ayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan per'aginam yang la)im pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. d. Spotting atau perdarahan 'aginal Selama !ungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. .erdarahan tersebut biasanya sedikit&sedikit, be6arna +okelat gelap dan dapat terputus&putus atau terus&menerus. e. .erubahan 0terus 0terus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. .ada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah, uterus dapat mengalami pergeseran hebat. 0terine +ast akan dieksresikan oleh sebagian ke+il pasien, mungkin 7= atau #;= pasien. Eksresi uterine +ast ini dapat disertai oleh ge ala kram yang serupa dengan peristi6a ekspulsi spontan aringan abortus dari ka'um uteri.

!. -ekanan darah dan denyut nadi 3eaksi a6al pada perdarahan sedang tidak menun ukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang&kadang sama seperti yang terlihat pada tindakan !lebotomi untuk men adi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon 'aso'agal disertai bradikardi serta hipotensi. g. %ipo'olemi .enurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menun ukkan adanya penurunan 'olume darah yang +ukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru ter adi setelah timbul hipo'olemi yang serius. h. Suhu tubuh Setelah ter adi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Suhu yang lebih tinggi arang di umpai dalam keadaan tanpa adanya in!eksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 48o?. i. 2asa pel'is 2asa pel'is dapat teraba pada B 2;= pasien. 2asa tersebut mempunyai ukuran, konsistensi serta posisi yang ber'ariasi. (iasanya masa ini berukuran 7&#7 +m, sering teraba lunak dan elastis. *kan tetapi dengan ter adinya in!iltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. %ampir selalu masa pel'is ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pel'is dalam tindakan palpasi. . %ematokel pel'ik .ada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang ter adi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah se+ara perlahan&lahan ke dalam lumen tuba, ka'um peritonium atau keduanya. :e ala perdarahan akti! tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pel'is (7).

e ala&ge ala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam, sehingga pembuatan diagnosis kadang&kadang menimbulkan kesulitan, khususnya pada kasus&kasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis (#). (erikut ini merupakan enis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik "

(#,4,8,#7)

#. %?:&C .engukuran subunit beta dari %?:&C (Human Chorionic Gonadotropin- eta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. .emeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik. 2. Kuldosintesis -indakan kuldosintesis atau punksi 1ouglas. *danya darah yang diisap ber6arna hitam (darah tua) biar pun sedikit, membuktikan adanya darah di ka'um Douglasi. 4. 1ilatasi dan Kuretase (iasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore ter adi perdarahan yang +ukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus. 4. <aparaskopi <aparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila hasil&hasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. ,amun beberapa dekade terakhir alat ini uga dipakai untuk terapi. 7. 0ltrasonogra!i Keunggulan +ara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak in'asi!, artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut. 1apat dinilai ka'um uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah ka'um Douglas berisi +airan.

Gambar 2.3 0<trasonogra!i .ada KE9. -es 8ksitosin .emberian oksitosin dalam dosis ke+il intra'ena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lan ut. 1engan pemeriksaan bimanual, di luar kantong anin dapat diraba suatu tumor. >. $oto 3ontgen -ampak kerangka anin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. .ada !oto lateral tampak bagian&bagian anin menutupi 'ertebra /bu. 8. %isterosalpingogra!i 2emberikan gambaran ka'um uteri kosong dan lebih besar dari biasa, dengan anin diluar uterus. .emeriksaan ini dilakukan ika diagnosis kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan 0S: (!ltra Sono Graph") dan 23/ (#agnetic Resonance $magine) (#,4,8,#7) . -rias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen, perdarahan 'agina abnormal, dan amenore (4).

2.2.! Diagnosis Diferensial Dang perlu dipikirkan sebagai diagnosis di!erensial adalah (4)"

#. /n!eksi pel'is :e ala yang menyertai in!eksi pel'ik biasanya timbul 6aktu haid dan arang setelah mengenai amenore. ,yeri perut bagian ba6ah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan 'aginal pada umumnya bilateral. .ada in!eksi pel'ik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi ;,7 ;?, selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menun ukkan hasil negati!. 2. *bortus iminens/ *bortus inkomplit 1ibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan sub ekti! penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menun ukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus in+ipiens. .ada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus, dan gerakan ser'ik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. 4. -umor/ Kista o'arium :e ala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahan per'aginam biasanya tidak ada. -umor pada kista o'arium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu. 4. *ppendisitis .ada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan ser'ik uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. ,yeri perut bagian ba6ah pada apendisitis terletak pada titik 2+(urney (4). 2.2." Terapi .ada kehamilan ektopik terganggu, 6alaupun tidak selalu ada bahaya terhadap i6a penderita, dapat dilakukan terapi konser'ati!, tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Kekurangan dari terapi konser'ati! (non&operati!) yaitu 6alaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui 'agina dari darah di ka'um Douglas), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan&perlekatan dengan bahaya ileus. 8perasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingo& oo!orektomi. @ika penderita sudah memiliki anak +ukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. ,amun ika penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba ber!ungsi (4).

-indakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam di'ertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. .erdarahan sedini mungkin dihentikan dengan men epit bagian dari adneksia yang men adi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta memberikan trans!usi darah (4). 0ntuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di o'arium bila dimungkinkan dira6at, namun apabila tidak menun ukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oo'orektomi (7). Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di ser'ik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan !ertilitasnya diusahakan melakukan terapi konser'ati! (4). 2.2.1# Prognosis *ngka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun se alan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang +ukup. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya bersi!at bilateral. Sebagian ibu men adi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat uga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain (4). /bu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko #;= untuk ter adinya kehamilan ektopik terganggu berulang. /bu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 7;= mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang (#9). 3uptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi !ertilitas 6anita. 1alam kasus&kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 7;&9;= kemungkinan 6anita steril. 1ari sebanyak itu yang men adi hamil kurang lebih #;= mengalami kehamilan ektopik berulang (#).

D$%T$& P'(T$K$ #. .ra6irohard o S, %ani!a E. :angguan (ersangkutan dengan Konsepsi. 1alam" /lmu Kandungan, edisi //. @akarta" Dayasan (ina .ustaka Sar6ono .ra6irohar o, 2;;75 27;&8.

2. 3a+himhadhi -. Kehamilan Ektopik. 1alam " /lmu (edah Kebidanan. Edisi /. @akarta" Dayasan (ina .ustaka Sar6ono .ra6irohar o, 2;;75 #98&#;. 4. 3obbins S<, Kumar F. Sistem :enitalia Eanita dan .ayudara (kehamilan Ektopik). 1alam " (uku * ar .atologi //. Edisi /F. @akarta" .enerbit buku kedokteran E:?. #99>5 4>4&#7

4. Eibo6o (, 3a+himhadhi -. Kehamilan Ektopik. 1alam " /lmu Kebidanan. Edisi ///. @akarta" Dayasan (ina .ustaka Sar6ono .ra6irohar o, 2;;25 492&87 7. ?unningham $:, 2a+donald .?, :ant ,$. Kehamilan Ektopik. 1alam" 8bstetri Eilliam (EilliamGs 8bstetri). Edisi HF///. @akarta" .enerbit (uku Kedokteran E:?. 2;;75 799&29. 9. @ones %E. E+topi+ .regnan+y. /n" ,o'akGs -eIt (ook o! :yne+ology. 4rd Edition. (alltimore, %ongkong, <ondon, Sydney" Eilliam J Eilkins. #99>5 884&;7.

>. 0*( %ealth System K8nline 1atabaseL 2;;9 September K2;;> 2ay 2L *'ailable !rom 03<" http)**+++.health.uab.edu*default.asp,-pid. 5 2 8. 2oe+htar 3. Kelainan <etak Kehamilan (Kehamialan Ektopik). 1alam" Sinopsis 8bstetri, 8bstetri $isiologis dan 8bstetri .atologis. Edisi //. @akarta" .enerbit (uku kedokteran E:?. #9985 229&4> 9. .olan 2<, Eheeler @2. Kehamilan Ektopik (1iagnosis dan -erapi). 1alam" Seri Skema 1iagnosis dan .enatalaksanaan /n!ertilitas. Edisi /. @akarta" (ina 3upa *ksara. #99>5 #;2&7 #;. $arleI. -he $ree 1i+tionary. K8nline 1atabaseL 2;;> @anuary K2;;> 2ay 24L *'ailable !rom 03<" http)**medi/al0di/tionar1.thefreedi/tionar1./om* interstitial 2pregnan/1 ##. $ridsto M. Kehamilan Ektopik di 3S0.. 13. 2. 1 amil .adang selama 4 -ahun (# anuari #99>&4# 1esember #999). Skripsi. .adang" $akultas Kedokteran 0ni'ersitas *ndalas, 2;;;. #2. *bdullah $, (akar E, Salin @. Kehamilan Ektopik -erganggu di 3S0. 1r. 2. 1 amil padang selama 4 tahun (# @anuari #997&4# 1esember #99>). 0ni'ersitas *ndalas, .adang, #99> #4. 2ans oer *, -riyanti K, Sa'itri 3. Kehamilan Ektopik. 1alam" Kapita Selekta Kedokteran @ilid /. Edisi ///. @akarta" 2edia *es+ulapius. 2;;#5 29>&>; #4. Sai!iddin *(, Eikn osastro %, Kehamilan Ektopik -erganngu. 1alam" (uku .anduan praktis .elayanan Kesehatan 2aternal dan ,eonatal. Edisi /. Editor" *!!andi (, Easpodo (. @akarta" yayasan (ina .ustaka Sar6ono .ra6irohard o. 2;;25 #7&9 #7. E 2edi+ine %ealth K8nline 1atabaseL 2;;7 8+tober K2;;> *pril 28L *'ailable !rom 03<" http)*+++.emedi/inehealth./om*s/ript*main*art.asparti/leke1.5!3534page.15E/topi/62#Pregnan/162#78er8ie+ #9. S+h6art S/, Shires -S. Kehamilan Ektopik. 1alam" /ntisari .rinsip&.rinsip /lmu (edah. Edisi F/. Editor" Spen+er $?. @akarta" .enerbit (uku Kedokteran E:?. 2;;;5 799&;9 #>. 2ayo?lini+.+om K8nline 1atabaseL 2;;9 1esember K2;;> 2ay >L *'ailable !rom 03<" http)**+++.ma1o/lini/./om*health*e/topi/pregnan/1*D(## 22 *D(E9T:7;.4