Kegawat Daruratan pada kasus Dengue Hemorrahgic Fever

CEP PERDICI

Pasien DHF dengan Risiko Tinggi

halaman 39

Bayi DBD derajat III dan IV Obesitas Perdarahan masif Penurunan kesadaran Mempunyai penyulit lain ; talasemia dll Rujukan dari tempat lain

Dengue virus

ICAM

Global Endothelial Dysfunction

Release of vasoactive substance, coagulation dysfunction global inflammation reaction

Penyebab gangguan fungsi organ pada DSS

Terbentuknya trombus di mikro-sirkulasi Aliran darah pada bagian distal trombus akan terhambat Akan terjadi iskemik pada organ yang diperdarahi oleh bagian distal kapiler ybs Kebocoran kapiler menyebabkan edema menekan kapiler2 sekitarnya Kebocoran kapiler yang hebat yang menyebabkan syok hipovolemik Gangguan integritas kapiler dan gangguan koagulasi menyebabkan perdarahan spontan syok hipovolemik

40 Perubahan keseimbangan cairan tubuh pada DSS 30 PERCENT OF BODY WEIGHT 10 20 Third Space Sequesterisasi edema interstisial

0
Adolph H. Giesecke, Lawrence D. Egbert

IntraCellular Fluid

InterStitial Fluid

Plasma Volume

DBD DSS Bayi Anak anak Dewasa

DBD / DSS
Demam dengue + tanda2 kebocoran kapiler dan/ atau tanda2 adanya gangguan pembekuan darah Angka kematian 1-5% ( data WHO) Terapi yang penting : resusitasi cairan WHO membagi mejadi 4 tingkat ( grade ) : Tingkat III : adanya tanda2 perdarahan dan tanda2 syok dini Tingkat IV : syok yang sangat berat

Guidelines WHO untuk diagnosis DHF dan DSS (Hal 11) Grade I Lamanya Febris 2 7 hari Perdarahan Rumpelide + trombosit Permiabilitas vaskuler < 100 000 Kebocoran kapiler

II
III

2 7 hari
2 7 hari

Perdarahan spontan
Rumpelide + perdarahan spontan + tanda2 syok Rumpelide + perdarahan spontan + tensi
tak terukur

<100 000 Kebocoran kapiler

< 100 000 Kebocoran
kapiler + hipotensi PP < 20 mmHg

IV

2 7 hari

< 100 000

Kebocoran kapiler + gagal sirkulasi, tensi tek terukur, syok berat

Tanda tanda kedaruratan DBD

halaman 44

Indikasi rawat inap

Syok Kejang Kesadaran menurun Melena Muntah muntah

Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan HT >20% Untuk dewasa : Halaman 28 34 Tatalaksana Syok pada anak : Halaman 37 - 56

DBD derajat I dan II dengan peningkatan Ht > 20% normal

halaman 49

Perlu pemantauan tanda2 vital, nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam Tanda2 perburukan :
Gelisah Distres pernafasan Frekuensi nadi naik Ht tetap tinggi degan terapi cairan yang adekuat Diuresis kurang / tidak ada

Pemantauan sistim respirasi dan kardiovaskuler

Class I Blood loss Blood loss ( % EBV) Pulse rate Blood pressure Pulse pressure Respiratory rate Urine output CNS/ mental status Up to 750 Up to 15% <100 Normal Normal or decrease 14-20 >30
Slightly anxious

Class II 750-1500 15-30% >100 Normal Decrease 20-30 20-30

Mildly anxious

Class III 1500-2000 30-40% >120 Decrease Decrease 30-35 5-15

Anxious and confused

Class IV >2000 >40% >140 Decrease Decrease >35 No UO

Confused and lethargic

Fluid replacement

crystalloid

crystalloid

Crystalloid/ colloid

Crystallloid/ colloid

Mengapa diperlukan Monitoring

Untuk mendapatkan data pasien yang akurat dan perubahan yang bermakna dapat segera diketahui Pasien2 sakit kritis tidak stabil, terapi harus diberikan secara titrasi Memungkinkan untuk mendeteksi perubahan HD pasien sedini mungkin 1 x/ jam, 15 menit sekali, 3 menit sekali , atau kontinyu

Indikasi untuk monitoring hemodinamik

Dehydration Hemorrhage GI Bleed Burns Surgery Acute MI Cardiomyopathy Shock: all types: septic, cardiogenic, neurogenic, anaphylactic Congestive Heart Failure

Cara2 monitoring HD pada gangguan sirkulasi ( syok ) tanda2 klinis

Tanda pertama yang akan terjadi tubuh akan berusaha membatasi sirkulasi ditempat2 yag dianggap tidak penting aliran darah kulit dan sistim gastrointestinal Tanda2 gangguan sirkulasi di organ 2 ybs :
Kulit dingin dan berkeringat Warna kulit : pucat, abu2 sampai sianotik Bising usus menurun Diarrhea atau konstipasi Jumlah cairan lambung meningkat

 Tahap kedua akan mengenai organ : ginjal dan paru-paru Gagalnya sirkulasi ke kedua organ ini akan memberikan tanda2 klinis : Peningkatan laju nafas Nafas dangkal Penurunan PaO2 , SpO2 Tanda2 gagal jantung ronkhi basah basal Penurunan produksi urin Peningkatan konsentrasi urin Peningkatan kadar ureum,kreatinin dan kalium

 Tahap akhir akan mengenai otak dan jantung Organ pertama yang akan mendapat perfusi saat resusitasi dan organ terakhir yang mengalami gangguan perfusi saat syok Tanda2 klinis yang didapatkan Penurunan kesadaran Disorientation Reaksi pupil yang lambat Rasa tertekan didada, atau nyeri dada Tachy or brady dysrhytmia, ectopy ST elevasi

Indikasi masuk ICU

halaman 33

Syok yang tidak teratasi dalam 1 jam Syok berulang Syok dengan perdarahan hebat Syok dengan penyulit lain ; gagal nafas, ensefalopati, gagal jantung, gagal ginjal, kejang, dan kebutuhan terapi titrasi

Indikasi intubasi dan ventilasi mekanik

halaman 33

Ancaman gagal nafas ;

RR > 33/mnt PaO2/FiO2 < 300 WOB yang meningkat SpO2 < 92 % dengan sungkup muka ( O2 100% )

Interpretasi AGD
halaman 33 34

Base Exess < - 5 pH bisa normal atau asidosis Menandakan resusitasi cairan tidak adekuat Jangan diberikan Bic Nat Atasi fungsi respirasi dan kardiovaskuler

Penatalaksanaan Syok DBD pada dewasa

halaman 30 Syok kristaloid 20 30 cc/kgBB dalam 20 30 Bila tetap syok Ht koloid 10 20 cc/kgBB dalam 10- 15 bila tetap syok koloid dapat diberikan sampai 30 cc/kgBB tetap syok pasang CVP Ht transfusi darah 10 cc/kgBB diulang sesuai kebutuhan syok koloid sampai 30 cc/kgBB tetap syok pasang CVP Target CVP 15 18 cm H2O/ 8 12 mmHg Bila CVP sesuai target masih syok koreksi gangguan : asam basa, elektrolit, gula darah, anemia, infeksi sekunder Inotropik, vasoaktif, vasodilator

Jenis koloid yang dapat digunakan

Gelatin Tidak ada batas maksimal pemberian, aman untuk ginjal, pengaruhnya terhadap faktor koagulasi sangat minimal Contoh : Gelofusin, Hemacel Hydroksi Ethyl Strarch ( HES ) Batas pemberian maksimal : BM 130/0.450 cc/kgBB/ 24 jam ( Voluven ) BM 200/0.5 yang 6% 33cc/kgBB/24jam dan yang 10% 20 cc/kgBB ( HES 6% dan 10% ) Besar molekul dan substitusion rate berpengaruh terhadap fungsi ginjal dan faktor koagulasi Dextran Sudah jarang digunakan kejadian alergi yang sangat tinggi

Indikasi pemberian komponen darah

halaman 34

FFP :
Perdarahan yang nyata dan APTT > 1.5 x

Trombosit :
Perdarahan yang jelas/berat diberikan sampai perdarahan berhenti

Kriopresipitat :
Bila fibrinogen dibawah 100 mg/dl

Perdarahan internal sulit untuk dideteksi Hemokonsentrasi

Pasien DHF dengan Risiko Tinggi

halaman 39

Bayi DBD derajat III dan IV Obesitas Perdarahan masif Penurunan kesadaran Mempunyai penyulit lain ; talasemia dll Rujukan dari tempat lain

Tanda2 perburukan pada kasus pediatrik

halaman 37

Keadaan memburuk sewaktu pasien mengalami penurunan suhu Setiap terjadi perdarahan Nyeri abdominal yang akut dan hebat Mengantuk, lemah badan, dan tidur sepanjang hari Menolak makan dan minum Gelisah/ perubahan tingkah laku Kulit dingin dan lembab Distres pernafasan Tidak buang air kecil dalam 4 6 jam

Indikasi rawat pada pasien anak anak

halaman 38

Tanda tanda syok Sangat lemah asupan oral tidak memadai Perdarahan Hitung trombosit < 100.000/l atau peningkatan Ht 10 20% Mengantuk, lemah, tidur terus sepanjang hari ketika suhu mulai turun Nyeri abdominal akut dan hebat Tempat tinggal yang jauh dari RS

Guidelines WHO untuk diagnosis DHF dan DSS (Hal 11) Grade I Lamanya Febris 2 7 hari Perdarahan Rumpelide + trombosit Permiabilitas vaskuler < 100 000 Kebocoran kapiler

II
III

2 7 hari
2 7 hari

Perdarahan spontan
Rumpelide + perdarahan spontan + tanda2 syok Rumpelide + perdarahan spontan + tensi
tak terukur

<100 000 Kebocoran kapiler

< 100 000 Kebocoran
kapiler + hipotensi PP < 20 mmHg

IV

2 7 hari

< 100 000

Kebocoran kapiler + gagal sirkulasi, tensi tek terukur, syok berat

Class I Blood loss Blood loss ( % EBV) Pulse rate Blood pressure Pulse pressure Respiratory rate Urine output CNS/ mental status Up to 750 Up to 15% <100 Normal Normal or decrease 14-20 >30
Slightly anxious

Class II 750-1500 15-30% >100 Normal Decrease 20-30 20-30

Mildly anxious

Class III 1500-2000 30-40% >120 Decrease Decrease 30-35 5-15

Anxious and confused

Class IV >2000 >40% >140 Decrease Decrease >35 No UO

Confused and lethargic

Fluid replacement

crystalloid

crystalloid

Crystalloid/ colloid

Crystallloid/ colloid

Estimated Blood Volume

Age Neonate Premature Full-term Infant Adult Male Female Blood Volume
85-90/kg BW 85 ml/Kg BW 80 ml/Kg BW

75 ml/Kg BW 65 ml/Kg BW

Target MAP sesuai umur

Usia Tekanan MAP ( mmHg)

14 18 tahun
10 14 tahun 4 10 tahun

65
60 55

1 4 tahun
6 bln 1 tahun 3 bln 6 bln

50
45 40

Indikasi masuk ICU

halaman 55

Syok yang tidak teratasi dalam 1 jam Syok berulang Syok dngan perdarahan Syok dengan penyulit :
Gagal nafas Ensefalopati Gagal jantung Gagal ginjal Kejang Keadaan yang memerlukan terapi titrasi

Indikasi intubasi trakhea

halaman 55

Gagal nafas :
Sesak, RR meningkat Pernafasan cuping hidung SpO2 rendah dengan FiO2 yang sudah tinggi ( dengan NRFM ) Retraksi WOB meningkat Cyanosis dll Tentukan dengan tanda2 klinis

Gagal nafas mengancam

Interpretasi AGD
BE < -5 pH normal atau rendah PaO2 bukan indikator oksigenisasi yang baik SpO2 dapat tetap bagus dengan terapi O2 akan tetapi tidak dapat menyingkirkan adanya edema paru PaO2/FiO2 < 200 ALI Jangan menggunakan Bic nat untuk memperbaiki status asam basa

Penatalaksanaan syok pada kasus DBD anak

halaman 50 Atasi Airway, Breathing dll Berikan cairan ( kristaloid atau koloid ) 12 20 cc/kgBB secepatnya < 10 menit) Bila masih syok lanjutkan 10 20 cc/kgBB lagi pantau tanda2 vital dan tentukan teratasi tidaknya syok Masih syok dan Ht tinggi bila tidak ada tanda2 kelebihan cairan berikan lagi koloid 20 cc/kgBB ( perhatikan batas maksimal dosis koloid tertentu) Bila tetap tidak teratasi pasang CVP Target CVP : 15 18 cmH2O atau 8 12 mmHg Bila CVP cukup dan masih syok inotropik, vasoaktif Dopamin sp 15 g/kgBB/mnt Dobutamin + Norepinefrin epinefrin

Hal hal khusus yang memerlukan perhatian

Pada obesitas gunakan perhitungan dengan BB ideal Dosis maksimal untuk koloid sama dengan pada pasien dewasa akan tetapi perhatikan kandungan elektrolit akan sangat berpengaruh pada anak anak Pada perdarahan yang nyata bisa diberikan darah segar Peningkatan Ht 10 20% pasien jatuh ke kritis infus pemberian cairan halaman 40

Indikasi pemberian komponen darah

halaman 56

FFP :
Perdarahan yang nyata dan APTT > 1.5 x

Trombosit :
Perdarahan yang jelas/berat diberikan sampai perdarahan berhenti

Kriopresipitat :
Bila fibrinogen dibawah 100 mg/dl

Perdarahan internal sulit untuk dideteksi Hemokonsentrasi

Terapi cairan pada anak2 208 infant ( 1 11 bulan ) DHF/DSS Jumlah cairan pada yang syok vs non syok : 129.8cc vs 102.1 cc Pada DSS kebutuhan koloid dan darah > Syok berulang terjadi pada 8 pasien, prolonged shock pada 6 pasien dan respiratory failure pada 13 pasien Kematian pada DSS 4 orang GI bleeding 3, hepatomegali, respiratory failure 2, ensefalopati 3, prolonged shock 2, trombositopenia ( 20 34 x 103 ) Respiratory failure diatasi dengan Nasal CPAP 8 pasien dan 5 pasien hanya dengan nasal canula

 Resusitasi cairan sangat penting pada DSS pada anak anak Penelitian ini membandingkan 4 jenis cairan : dextran, gelatin, RL, dan NaCl 0.9% sebagai cairan inisial saat resusitasi Semua pasien survive Pencapaian Recovery yang paling lama golongan RL Tekanan nadi merupakan parameter yang yang signifikan dalam menentukan repons klinis Pasien yang mendapat koloid menunjukkan pulse pressure yang lebih tinggi/ lebih baik dibandingkan dengan kristaloid

Perbandingan antara 3 jenis cairan

A = Dextran

B = Gelatin
C = RL D = NaCl 0.9%

Pulse Pressure - Recovery Time

Pulse Pressure Recovery Time Menurut nilainya dan jenis cairan resusitasi yang digunakan

Pengaruh jenis cairan menurut hasil penelitian ini

Pada Pule pressure < 10 mmHg jenis cairan menjadi bermakna untuk menurunkan angka kematian dan memperbaiki CVS sytem Recovery time pada grup koloid lebih baik pada kasus dengan syok yang berat Pulse pressure < 10 mmHg Kejadian re-syok pada kelompok koloid lebih sedikit secara signifikan