LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Tanggal Lahir Jenis Persalinan Berat Badan Lahir Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Agama Kebangsaan Suku Bangsa : S.D : Perempuan : 11 tahun : 08-05-2002 : Spontan Letak Belakang Kepala : tidak ditimbang : HD : 49 tahun : SD : Petani sagu : HL : 50 tahun : tidak sekolah : IRT : Sangihe : Islam : Indonesia : Sanger

ALLOANAMNESIS Anamnesis diberikan oleh Ibu penderita.

Keluhan Utama : pusing sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Muka sembab terutama di kedua pipi dan kelopak mata.

Riwayat Penyakit Sekarang : Penderita mengeluh pusing + 6 jam SMRS. Pusing terasa seperti berputar, muncul tiba tiba. Pusing dirasakan terus menerus, sedikit berkurang dengan istirahat. Riwayat kepala terbentur disangkal. Pusing disertai dengan muntah, muntah 2x, sebanyak 1 gelas, berisi cairan dan makanan. Pusing tidak disertai penglihatan kabur, tidak disertai sesak nafas, nyeri dada (-). Nyeri sendi juga disangkal. Badan terasa lemas. Sejak 3 hari SMRS pasien demam. Demam naik turun, demam terutama malam hari, tidak ada bintik bintik merah muncul, gusi berdarah (-), nafsu makan pasien tidak berkurang, buang air besar tidak ada keluhan. Buang air kecil warna kuning, BAK berwarna seperti air cucian daging disangkal (-), berbusa (-), BAK berpasir (-), nyeri BAK (-), peningkatan frekuensi BAK (-). Pasien sudah berobat ke dokter, diberi antibiotik, parasetamol dan dianjurkan kontrol ke dokter anak. Demam sudah mereda. 2 hari SMRS, pasien mengeluh muka sembab, sembab terutama di kedua pipi dan kelopak mata. Sembab terutama tampak saat bangun tidur pagi hari dan berangsur menghilang saat siang. BAB tidak ada keluhan. BAK kuning jernih.

Anamnesis Antenatal : ANC di puskemas 8 kali, imunisasi TT sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu sehat.

Penyakit yang Sudah Pernah Dialami: Morbili (+) Varicella (+) Pertusis (-) Diare (+) Batuk/pilek (+) Lain-lain (-)

Pertumbuhan dan Perkembangan Bayi : Pertama kali membalik Pertama kali tengkurap Pertama kali duduk Pertama kali merangkak Pertama kali berdiri Pertama kali berjalan Pertama kali tertawa Pertama kali berceloteh Pertama kali memanggil mama Pertama kali memanggil papa ::: 6 bulan : 7 bulan : 11 bulan : 12 bulan : 5 bulan : 5 bulan : : -

Riwayat makanan terperinci bayi: ASI PASI Bubur susu : Lahir 17 bulan : 1 bulan : 2 bulan 5 bulan : 7 bulan 10 bulan

Bubur saring : 4 bulan 5 bulan Bubur halus Nasi lembek : 1 tahun 2 tahun

Riwayat Imunisasi: BCG Polio DTP Campak Hepatitis : 1 kali : 2 kali :: 1 kali :-

Riwayat Keluarga: Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga

Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan, dan Lingkungan: penderita tinggal di rumah beratap seng, dinding bambu dan lantai tanah. Jumlah kamar tidur 4 buah, dihuni oleh 7 orang, 4 orang dewasa, 3 anak-anak. WC/ kamar mandi di luar rumah, Sumber air minum dari air sumur, sumber penerangan listrik dari PLN, serta penanganan sampah dengan cara dibakar.
5

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran BB PB TandaVital Tekanan darah : 150/100mmHg P 90 117/76 P 95 121/80 P 99 128/87 Denyut jantung Respirasi Suhu : 78x/menit : 24x/menit : 36,5C : tampak sakit : compos mentis : 38 kg : 143cm

PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Bentuk Ubun-ubun besar Rambut : mesochephal : datar : warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata Exopthalmus/Enophtalmus Tekanan bola mata Konjungtiva Sklera Refleks kornea Pupil Lensa Fundus Visus Gerakan bola mata : tidak ada : normal pada perabaan : tidak anemis : tidak ikterik : normal : bulat, isokor, RC +/+, 3mm-3mm : jernih : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : normal

Telinga Hidung

: tidak ada serumen : tidak ada sekret

Mulut Bibir Selaput mulut Lidah Gigi Gusi Bau pernapasan : sianosis tidak ada : mukosa basah : beslag (+) : tidak ada karies : tidak ada perdarahan : tidak ada foetor

Tenggorokan Tonsil Faring : T1-T1, tidak hiperemis : tidak hiperemis

Leher Trakea Kelenjar Kaku kuduk : letak di tengah : tidak ada pembesaran KGB : tidak ada

THORAKS Bentuk Rachitis Rosary Ruang interkostal Xiphosternum Harrisons groove : normal : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada

Pernapasan paradoksal : tidak ada Retraksi : tidak ada

PARU-PARU Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, retraksi (-) , xyphoid : stem fremitus kanan= kiri : sonor kanan= kiri
7

Auskultasi

: suara pernapasan bronkovesikuler kasar, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG Detak jantung Iktus cordis Batas kiri Batas kanan Batas atas Bunyi jantung apex Bunyi jantung aorta : 78x/menit : tidak tampak : ICS III-IV Linea midklavikularis (s) : ICS III- IV Linea parasternalis (d) : ICS II-III : M1 > M2 : A1 > A2

Bunyi jantung pulmonal : P1 < P2 Bising ABDOMEN Bentuk Hepar/Lien Lain-lain : datar, lemas, BU(+) normal : tidak teraba : turgor kulit kembali cepat : tidak ada

GENITALIA KELENJAR ANGGOTA GERAK TULANG BELULANG OTOT-OTOT

: perempuan, normal : tidak ada pembesaran KGB : akral hangat, CRT 2 : tidak ada deformitas : eutrofi

REFLEKS Refleks fisiologis : + + + + Refleks Patologis : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah (27 Januari 2014) LED : 60 mm/jam

8

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Diff.Count Trombosit GDS Kolesterol total Protein total Albumin Globulin Ureum Kreatinin 2. Pemeriksaan urin Makroskopis Warna Kejernihan Kimiawi Protein Reduksi Urobilin Bilirubin

: 9,8 gram /dl : 28 % (37 43%) : 5.100 sel/mm3 (4000 10.000 sel / mm3) : 0/0/0/46/53/1 : 409.000 sel/mm3 (150.000 450.000) : 92 mg/dl (150 250 mg/dL) : 137 mg/dL (150 250 mg/ dL ) : 7,0 gr/dL (6,5 7,8 gr/dL) : 3,1 gr/dL (3,5 6,0 gr/dL) : 3,9 gr/dL (1,5 2, 5 gr/dL) : 15 mg/dl : 0,9 mg/dl

: Kuning : Keruh

: ++ :::-

Benda Keton : Mikroskopis Epitel Leukosit Eritrosit :+ : banyak / LPB : 6 8 / LPB :+B

Bakteri / jamur

Kesan : Proteinuria, leukosituria, hematuria, bakteriuria

DIAGNOSIS Krisis Hipertensi ec. susp Glomerulonefritis Akut

PENATALAKSANAAN Klonidin drips 0,08 mg dalam dextrosa 5% 100cc 12 gtt/m (dosis 0,002mg/kgBB) Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb iv diberikan 2-3 kali sehari 2x40mg Captopril 3x12,5mg (dosis 0,3mg/kg) Balance Diuresis Pengawasan tanda-tanda vital

FOLLOW UP
Tgl 28/1/14 S Pusing (+), Muntah (-), Bengkak pada kedua kelopak mata (+) O Keadaan Umum : sadar, tampak sakit sedang Tanda Vital : - Tekanan darah 150/100mmHg - Nadi : 80 x/m - Pernafasan : 22 x / menit - Suhu : 37,1 0 C Urine 2000cc/24jam (2,19cc/kgBB/jam) A Krisis hipertensi ec. glomerulonefritis akut Terapi Klonidin drips 0,08 mg dalam dextrosa 5% 100cc 6 gtt/m (dosis 0,002mg/kgBB) Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb iv diberikan 2-3 kali sehari 2x40mg Captopril 3x12,5mg (dosis 0,3mg/kg) Balance Diuresis Pengawasan tanda-tanda vital

29/1/14

Pusing (-) Muntah (-) Urine kemerahan (-) Bengkak pada kedua kelopak mata (+)

Keadaan Umum : tampak sakit ringan Tanda Vital : - Tekanan darah 140/ 100 mmHg - Nadi : 78 x / m - Pernafasan : 24 x/m - Suhu : 36,8 0 C Urine 1500cc/24jam (1,64cc/kgBB/jam)

Krisis Hipertensi ec. glomerulonefritis akut

Klonidin drips 0,08 mg dalam dextrosa 5% 100cc 6 gtt/m (dosis 0,002mg/kgBB) Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb iv diberikan 2-3 kali sehari 2x40mg Captopril 3x12,5mg (dosis 0,3mg/kg) Balance Diuresis Pengawasan

10

Hasil Urinalisis Makroskopik Warna : Kuning Kejernihan : Jernih Kimiawi Protein : + Reduksi : Urobilin : Bilirubin : Benda Keton : Mikroskopik Epitel : + Leukosit : 2-4 / LPB Eritrosit : banyak / LPB Silinder : Kristal : Jamur / bakteri : 30/1/14 Pusing (-) BAK kemerahan (-) Keadaan Umum : baik Kes : Compos Mentis Tanda Vital : - Tekanan darah 130/90 mmHg - Nadi : 80x / m - Pernafasan : 22 x / menit - Suhu : 37 0 C Urine 2500cc/24 jam (2,74cc/kg/jam) Krisis hipertensi ec. glomerulonefritis akut

tanda-tanda vital Plan : Cek Urin rutin

Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb iv diberikan 2-3 kali sehari 2x40mg Captopril 3x12,5mg (dosis 0,3mg/kg) Balance Diuresis Pengawasan tanda-tanda vital

31-1-14

Pusing (-) BAK kemerahan (-)

KU : baik Kes : compos mentis Tanda Vital : - Tekanan darah 130/90 mmHg - Nadi

Krisis Hipertensi ec.Glomerulonefris akut

: 78x / menit 11

Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb iv diberikan 2-3 kali sehari 2x40mg Captopril 3x12,5mg (dosis 0,3mg/kg) Balance Diuresis

- Pernafasan : 24 x / menit - Suhu : 37 C

0

Pengawasan
tanda-tanda vital Plan : Cek Darah rutin Cek Urine rutin

Urine 1800/24jam (1,97cc/kgBB/jam)

Hasil Lab Hb 11,0 gr/dl Ht 33% Leu 11.600 / mm3 Trombo 488.000/ mm3 Ureum 58 mg/dL (20 - 40) Creatinin 1,0 mg / dL (0,5 1,2)

Urinalisis Makroskopik Warna : Kuning Kejerinihan : Jernih Kimiawi Protein : Reduksi : Urobilin : Bilirubin : Benda Keton : Mikroskopik Epitel : + Leukosit : 2-4/ LPB Eritrosit : 15 - 20 / LPB Silinder : Kristal : Jamur / bakteri : + Bakteri

12

1-2-14

Pusing (-) Muntah (-) BAK kemerahan (-)

Keadaan umum : baik Kes : compos mentis Vital sign : TD 120 / 90 mmHg Nadi 82x/mt RR 24 x/mt Suhu 370 C Urine 2500cc/24 jam (2,74cc/kg/jam)

- Hipertensi gr.II ec. Glomerulonefritis akut

Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb iv diberikan 2-3 kali sehari 2x40mg Captopril 25mg diberikan 3x1/2tab Balance Diuresis Pengawasan tekanan darah

2-2-14

Pusing (-) Muntah (-) BAK Jernih

Keadaan umum : baik Kes : compos mentis Vital Sign : TD 120 / 80 mmHg Nadi 92 x/mt Pernapasan 24 x/ mt Suhu 71,10C

- Hipertensi gr.II ec. Glomerulonefritis akut

Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb iv diberikan 2-3 kali sehari 2x40mg Captopril 25mg diberikan 3x1/2tab

Pro: rawat jalan

13