ASUHAN KEBIDANAN PADA NYH GESTASI 38 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DI RSU LASINRANG PINRANG TANGGAL 2 MEI

2012

NO. Registrasi Tanggal masuk Tanggal partus Tanggal pengkajian Nama pengkaji

: 11 42 44 : 02-05-2012, jam 01.11 Wita : 02-05-2012, jam 05.00 Wita : 02-05-2012, jam 01.11 Wita : DARNIATI

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas istri / suami Nama Umur Nikah / lamanya Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny H : 21 thn : 1x / TN : D / 26 thn / 1 thn

: Bugis Indonesia : Islam : SMA : IRT : BONNE / Islam / SMA / WIRASWASTA

B. Data Biologis / Fisiologis 1. Keluhan utama Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah 2. Riwayat keluhan utama a. Sakit perut tembus belakang diserti pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 02-05-2012 jam 01.11 Wita b. Sifat keluhan utama : nyeri hilang timbul c. Usaha untuk mengatasi keluhan yaiut Ibu mengusap bokongnya dan menarik nafas

C. Riwayat kehamilan sekarang 1. Ini adalah kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran 2. HPHT Tanggal 13-07-2011 dan HPT Tanggal 20-04-2012 3. Janinnya sudah dirasakan bergerak sejk usia kehamilan 5 bulan sampai sekarang 4. Umur kehamilan 9 bulan 5. Ibu sudah 4 kali memeriksa kandungannya di Bidan 6. Pergerakan janinnya kuat terutama bagian perut sebelah kanan perut Ibu 7. Tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

D. Riwayat Reproduksi 1. Menarche umur 13 tahun 2. Siklus haid 28-30 hari 3. Lamanya haid 4-5 hari 4. Tidak ada nyeri haid

E. Riwayat kesehtan yang lalu 1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, paru-paru 2. Ibu tidak ada riwayat alergi makakn dan obat-obatan 3. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan, obat-obatan, alkohol dan rokok 4. Ibu tidak pernah di operasi

F. Riwayat Genekologi Tidak pernah menderita penyakit organ reproduksi seperti kangker serviks, miomauteri dan lain-lain

G. Riwayat KB Ibu tidak pernah menjadi peserta KB

H. Riwayat Sosial Ekonomi dan Spiritual 1. Ibu menikah 1x dengan suami sekarang 1 tahun 2. Ibu menikah pada umur 20 tahun 3. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang 4. Status ekonmi sedang 5. Ibu menginginkan persalinan di tolong oleh Bidan

I. Riwayat persalinan kebutuhan dasar 1. Nutrisi a. Makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk b. Minum sampai 7-8 gelas / hari Selama impartu : ibu makan sedikit dan minum 5-6 gelas /hari 2. Eliminasi a. Sebelum impartu BAK 3-4 kali BAB 1 kali b. Selama impartu Ibu BAK 1-2 kali sehari dan belum BAB c. Personal hygiene Mandi 2 kali sehari, ganti pakaian tiap kali mandi, sikat gigi 2 kali sehari Keramas 3 kali dalam seminggu d. Istirahat Sebelum impartu Tidur siang 1-2 jam Tidur malam 7-8 jam Salama impartu Tidak teratur / tidak menentu karena adanya kontraksi J. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum ibu baik 2. Kesadaran komposmentis 3. TTV TD : 120 / 90 mmHg N : 80 x / i S : 36,5 % P : 22 x / i 4. Kepala dan rambut 5. Wajah 6. Mata Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sclera putih Tidak ada oedema Ekspresi wajah mengiris saat ada His tidak ada cloasma Tidak ada oedema Kulit kepala bersih, rambut tidak mudah rontok Tidak ada nyeri tekan dan benjolan / hari / hari

7. Hidung Tidak ada scera dan polip

8. Mulut dan Gigi Bibir lembab tidak pecah-pecah, tidak ada caries pada gigi dan tidak ada gigi yang tanggal 9. Telinga 10. Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran limfe dan pembesaran kelenjar tiroid 11. Payudara Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol dan terbentuk, hiperpigmentasi aola mammae Tidak ada massa dan nyeri tekan ada pengeluaran colestrum saat puting susu di pencet 12. Abdoment Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, nampak linea nigra dan striae lifide Tidak ada luka bekas operasi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold Iv : TFU 3 jrbpx (33 cm) : punggung kiri : kepala : bergerak dalam panggul Tidak ada serum Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

Djj terdengar jelas, kuat dan teratur pada kanan bawah pada abdomen ibu dengan frekuensi 152 x/i

TBj : Tfu x lingkar perut : 33 cm x 88 cm = 2904 gram

13. Ekstremitas atas / bawah Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices Tidak ada oedema Refleks patella +/+ kiri dan kanan

14. Genetalia dan Anus Tidak ada varices pada vulva, tampak pengeluran lendir dan darah Tidak ada hemoroid pada anus Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 02-05-2012, jam 01.11 Wita Vulva dan vagina tidak ada kelainan Portio tipis Pembukaan 10 cm

Ketuban (+) Presentase kepala dengan Uuk kiri depan Penurunan H-IV Molase tidak ada Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah

K. Data Penunjang 1. Hb : 11,3 gr/ dl 2. Golongan darah : AB 3. Protein urin :-

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL G1 Po Ao, Gestasi 38 minggu, kepala tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, impartu 1 fase aktif 1. G1 Po Ao Ds Do : ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran : pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus oto, perut tampak tegang nampak linea nigra dan smoe livide Analisa dan interpretasi data. a. Tonus otot tampak tegang karena pembesaran perut sesuai umur kehamilan. Pada dasarnya disebabkan oleh hypertropi otot polos b. Tampak linea nigra yang merupakan hyperpigmentasi pada linea abdomen ( ilmu kandungan yayasan bina pustaka sarwono prowharjo 2005 ) 2. Gestasi 38 minggu Ds : HPHT tanggal 13-07-2011 Umur kehamilan 9 bulan Do : tanggal pengkajian 02-04-2012 HTP tanggal 20-04-2012 Leofol I Tfu 3 jrbpx (33 cm) Analisa dan interpretasi data Dari HPHT tanggal 13-07-2012 dan pemeriksaan leopold umur kehamilan ibu adalah 38 minggu ( menurut rumus Neagel)

Menurut Mc. Donald . Tfu 33 cm sama dengan umur kehamilan 9 bulan, pada leopold I didapatkan Tfu 3jrbpx (33 cm) sama dengan umur kehamilan 38 minggu ( Ilmu kandungan dan penyakit kandungan Hal. 125)

3. Tunggal Ds Do : janin bergerak pada satu tempat saja yaitu pada sebelah kiri : Djj hanya terdengar pada satu tempat yaitu pada kuadran kiri Bawah perut ibu dengan frekuensi 152 x/i Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : Tfu 3 jrbpx (33 cm) : Buki : Kepala : BDP

Analisa dan interpretasi data Terabah 2 bagian janin besar janin yaitu kepala pada kuadran kanan bawah perut ibu dan belakang pad a kuadran aras serta punggung di sisi sedangkan bagian-bagian kecil di sisi kanan mendapatkan janinya tunggal. ( Prof. Sulaiman Sarrow Mata 1989) 4. Hidup Ds : pergerakan janin dirahasiakan mulai umur kehamilan 5 bulan Sampai sekarang Do : pada polpasi teroba pergerakan janin dan Djj terdengar jelas pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 152 x/i Analisa dan interpretasi data Djj dalam batas normal yaitu 100-160 x/i, terabanya gerakan janin dan pembesaran uterus mendapatkan janinya hidup 5. Keadaan ibu dan janinnya baik Ds : tidak ada keluhan yang di rasakan ibu selama hamil -. Pergerakan janinnya kuat di rasakan di sebelah kanan Do : keadaan ibu baik, emosional stabil, keadaan komposmentis -. TTV ibu dalam batas normal -. Djj (+) 152 x/i, kuat dan teratur Analisa dan interpretasi data Pergerakan janin kuat yang jelas di rasakan ibu dan artikulasi Djj yang terdengar jelas dengan frekuensi 120-160 x/i. Hal ini menandakan janin dalam keadaan baik

6. Impartu kala 1 fase aktif Ds Do : nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah : tampak wajah meringis bila His timbul Tampak pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir Pemeriksaan dalam VT tanggal 02-05-2012 jam 01.11 Wita Vulva dan vagina tidak ada kelainan Portio tipis Pembukaan 10 cm (+) Presentasi kepala dengan Uuk kanan depan Penurunan H-IV Molase tidak ada Penumbungan tidak ada Kanan panggul normal Pelepasan lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data Fase aktif biasanya di mulai sejak ibu mengalami kontraksi uterus teratur, maju, dan pembukaan 10 cm Fase aktif kala 1 persalinan di tandai dengan pembukaan 10 cm hingga dan terjadi dengan kesempatan dengan rata-rata 1 cm / jam untuk primigravida atau lebih dari 1-2 cm umtuk multi gravida ( Asuhan persalinan normal. Hal : 38)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Tidak ada datayang mrnunjang terjadinya masalah potensial

LANGKAH IVTINDAKAN EMERGENCY / KLABORASI Kolaborasi dengan Dr. Obgin Instruksi : observasi partus pervaginaan, observasi His dan Djj LANGKAH V . INTERVENSI 1. Tujuan : - persalinan berlangsung normal Keadaan ibu dan janin baik

2. Kriteria : - kontraksi uterus 4x dalam 10 manit dengan durasi 35-40 Djj dalam batas normal (120-160) TTv dalam normal (120-160 x/i) Nadi Suhu : 60-90 x/i : 36,5 37,2 0c

Pernapasan : 18-24 x/i 3. Rencana tindakan a. Kosongkan kandung kemih Rasional : untuk memperbaiki kontraksi uterus b. Observasi TTv Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu c. Observasi Djj dan His tiap kali 30 menit Rasional : untuk mengetahui keadaan janin dan untuk mengetahi kontraksi uterus d. Anjurkan ibu untuk baring miring Rasional : dengan pengaturan nafas panjang di harapkan dapat mengurangi ketegangan saat ada His e. Anjurkan ibu untuk menarik nmafas dan menghembuskannya perlahan-lahan Rasional : dengan pengaturan nafas panjang di harapkan dapat mengurangi ketegangan saat ada His f. Berikan intake dan Nutrisi Rasional : dengan pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat dapat menjaga keseimbangan energy dalam tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan dalam persalinan g. Melakukan VT Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan h. Memantau persalinan dengan partograpf Rasional : partograph merupakan standarisasi dalam pelaksaan asuhan Kebidanan untuk memantau kemajuan persalinan sehingga Memudahkan dalam pengambilan keputusan klinis dan tindakan Selanjutnya i. Siapkan alat bpartus Rasional : untuk memudahkan penolong dalam melakukan tindakan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal 02 Mei 2012, jam 01.11 Wita 1. Mengosongkan kandung kemih 2. Mengabservasi TTV TD N S P : 120/80 mmHg : 80 x/i : 36,5 0c : 22 x/i His : 4x10 dengan durasi 35-40 Djj : terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 152 x/i

3. Mengobservasi Djj dan His tiap kali 30 menit -

4. Menganjurkan Ibu untuk baring miring 5. Menganjurkan Ibu untuk menarik nafas dan menghembuskannya kembali pada saat terasa sakit 6. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi minum pada saat sakit berhenti 7. Melakukan VT VT tanggal 02-05-2012, jam 01.11 Wita Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan Portio tipis Pembukaan 10 cm Ketuban (+) Presentasi kepala Penurunan H-IV Motage Penumbungan Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah 8. Memantau persalinan dengan pantograph 9. Menyiapkan alat partu set

LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 02-05-2012, jam 01.20 Wita 1. Persalinan berlangsung normal His 4x dalam 10 menit dengan durasi 35-40 Fase aktif ( pembukaan 4-10 cm)

2. Kondisi Ibu dan janin baik di tandai dengan TTV Ibu TD N S P : 120 x/i : 80 x/i : 36,5 0c : 22 x/i : 152 x/ i

Djj janin

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY H GESTASI 38 MINGGU IMPARTU KALA 1 FASE AKTIF DI RSU LASINRANG PINRANG TANGGAL 2 MEI 2012

NO. Registrasi Tanggal masuk Tanggal partus Tanggal pengkajian Nama pengkaji

: 11 42 44 : 02-05-2012, jam 01.11 Wita : 02-05-2012, jam 05.00 Wita : 02-05-2012 : DARNIATI

Identitas istri / suami Nama Umur Nikah / lamanya Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny H : 21 thn : 1x / TN : D / 26 thn / 1 thn

: Bugis Indonesia : Islam : SMA : IRT : BONE / Islam / SMA / WIRASWASTA

Data Subjektif ( s ) 1. Ini adalah kehamilan yang pertama dan tidak pernah megalami keguguran 2. HPHT tanggal 13-07-2011 3. Ibu tidak pernah nyeri perut yang slama ini 4. Janinnya bergerak sejak usia kehamilan 5 bulan sampai sekarang 5. Tidak ada keluhan pada Ibu 6. Pergerakan janinnya kuat terutama pada bagian perut sebelah kanan perut Ibu 7. Nyeri perut tembus belakang di sertai pelepasan lahir dan darah

Data Objektif ( o ) 1. Pembesaran perut Ibu sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tampak tegang, tampak linea nigara dan striae livide 2. HTP tanggal 20-04-2012 Tfu 3 jrbpx (33 cm) 3. Pelpasi leopold IV teraba bagian keras yaitu kepala 4. Pada saat palpasi Ibu tidak merasakan nyeri Leopold I Leopold II Leopold III : Tfu 3 jrbpx (33 cm) : Pu-Ki : kepala

Leopold IV : Bdp 5. Djj hanya terdengar pada satu tempat yaitu pada keadaan kiri bawah perut dengan frekuensi 152 x/i 6. Kesadaran Ibu baik, emosional stabil, kesadaran komposmentis 7. Tampak wajah meringis bila His timbul Tampak pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir

ASBESMENT ( a ) G1 Po Ao, gestasi 38 minggu, kepala, BDP, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan Ibu dan janinnya baik, Impartu kala 1 fase aktif

PLANNING ( p ) Tanggal 2 Mei 2012, jam 01.11 Wita 1. Menjelaskan kepada Ibu penyebab timbulnya nyeri 2. Menganjurkan kepada Ibu untuk tidur miring 3. Menganjurkan Ibu untuk terus menarik nafas dan menghembuskannya kembali pada saat His 4. Menganjurkan Ibu untuk mengambil posisi yang menyenangkan 5. Manganjurkan kepada keluarga untuk memberi makan dan minum pada saat sakit berhenti 6. Mengoservasi Djj dan His tiap 30 menit His Djj : 4 x 10 dengan durasi 35-40 : terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 152 x/i

7. Melakukan VT tanggal 02-05-2012 jam 01.11 Wita Vulva dan vagina tidak ada kelainan Partio tipis Pembukaan 10 cm Ketuban (+) Presentasi kepala Penurunan H-IV Penumbungan tidak ada Molage tidak ada Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah

PERLANGSUNGAN KALA II PERSALINAN Data Subjektif (s) 1. Rasa sakit semakin kuat 2. Ibu mempunyai dengan yang kuat untuk membran 3. Ibu merasakan adanya tekanan pada anus

Data Objektif (o) 1. Perineum menonjol 2. Vulva dan anus berubah 3. VT jam 01.11 Wita pembukaan lengkap Vulva dan vagina tidak ada kelainan Partio tipis Pembukaan 10 cm Ketuban (+) Presentasi kepala Penurunan H-IV Penumbungan tidak ada Molage tidak ada Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah

ASSESMENT (A) Perlangsungan kala II persalinan

PLANNING (p) Tanggal 2 Mei 2012 jam 01.11 Wita pembukaan lengkap 1. Mengamati adanya tanda gejala kala II Dorongan Ibu untuk meneran Tekanan pada anus Perineum menonjol Tanda dan gejala kala II sudah terlihat 2. Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri BOK partusdalam keadaan terbuka berisi 1 pasang hanscone. Panjang dan pendek 2 buah koher, kasssa steril, spayit berisi oxytasin 10 unit, gunting tali pusat, penyikat tali pusat, 1 buah kohe, koteter logam dan duk steril Bak hecting berisi nalpuder, gunting, benang, kassa steril, jarum, benang, dan tampon Pengisap lendin (delly) Ember berisi larutan clorin 0,5 %, larutan DTT, dan tempat pakaian kotor 1 buah nierbekken Pakaian Ibu dan Bayi

3. Memakai clemek Clemek sudah di paki

4. Memastikan lengna tidak memakai aksesoris serta mencuci tangan sabun di bawah air mangalir Penolong melepas aksesoris dan mencuci tangan 5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan Penolong memakai hanscone

6. Memakai spoit dengan Oxytosin 10 unit Spoit berisi Oxytosin 10 unit

7. Membersihkan vulva dan perineum Vulva dan perineum di bersihkan dengan kapas savlon

8. Melakukan VT tanggal 2 Mei 2012 jam 01.11 Wita Vulva dan vagina tidak ada kelainan Partio tipis Pembukaan 10 cm Ketuban (+) Presentasi kepala Penurunan H-IV Penumbungan tidak ada Molage tidak ada Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah 9. Mendokumentasi sarung tangan Sarung tangan di buka secara terbalik dan di rendam dalam larutan clorin 0,5 % 10. Mandengarkan Djj Djj terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri bawah perut Ibu dengan Frekuensi 152 x/i 11. Memberitahu Ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin dalam keadaan baik Ibu telah mengerti tentang apa yang telah di siapkan 12. Memintan bantuan kepada keluarga untuk membantu menyiapkan posisi menera Ibu dalam posisi semi fowler 13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran Ibu meneran sesuai pimpinan Bidan 14. Menyiapkan posisi yang nyaman pada Ibu Ibu pada posisi dorso reoumbent 15. Memasang handuk bersih di atas perut Ibu Handuk di pasang di perut Ibu 16. Melakukan duk steril di bawah bokong Ibu dengan cara melipat 1/3 bagian duk Duk steril telah di letakkan di bawah bokong 17. Membuka bak partus meletakkan secara terbalik Bak partus di buka 18. Memakai sarung tangan DTT Sarung tangan sudah terpakai 19. Memimpin persalinan, menyiapkan perineum dan menahan puncak kepala saat kepala crowwing Tangan menyokong perineum dan menahan puncak kepala

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat Tidak ada lilitan tali pusat 21. Menunggu kepala Bayi melakukan putaran paksi luar Kepala Bayi melakukun putaran paksi luar 22. Melahirkan bahi depan dan belakang Setelah menghadap kesalah satu paha Ibu tangan di letakkan pada kedua Sisi kepala (Biparietal) ketemu menarik ke arah bawah untuk melahirkan Bahu depan dan menarik keatas untuk melahirkan bahu belakang 23. Melahirkan badan Bayi dengan menyangga Bayi Setelah Bayi lahir tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin Bagian belakang dengan posisi Ibu, jari pada leher, dan jari kiri pada bahu Pada panggung janin sementara tangan kiri memegang tangan dan bahu Bayi 24. Melahirkan seluruh badan Bayi dengan menelusuri punggung, bokong dan tungkai Setelah Bayi lahir di tangan kiri menyelusuri punggung kearah bokong Sampai tungkai bawah dan menyelipkan janin telunjuk di antara kedua Tungkai bayi lahir spontan tanggal 02 Mei 2012, jam 01.25 Wita 25. Menilai Bayi dengan segera sambil meletakkan bayi dia atas perut Ibu dengan kepala lebih rendah Bayi dalam keadaan baik 26. Mengerigkan dan menggantikan slimut bayi yang basah dengan yang keringdan bersih Slimut bayi sudah diganti 27. Memeriksa fundus uteri Janin tunggal 28. Memberitahu Ibu bahwa ia akan di suntikan Oxytocin 10 unit Ibu bersedia di suntik 29. Menyuntikan Oxytocin 10 unit Ibu disuntikkan Oxytocin 10 unit 30. Menjepit tali pusat 2-3 cm dari pangkal pusat dengan klem pertama dan 1-2 cm dari klem pertama menggunakan klem yang kedua Tali pusat dijepit dan menggunakan klem 31. Memotong tali pusat Tali pusat sudah di potong 32. Menengkurapkan Bayi di atas dada Ibu Bayi di tengkurapkan dai dada Ibu

33. Menyelimuti badan bayi dan memasangkan topi pada kepala Bayi telah di selimuti dan dipasangkan topi

PERLANGSUNGAN KALA III KALA URI DATA SUBJEKTIF (s) 1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah 2. Ibu senang dengan kelahiran bayinya 3. Ibu merasa lelah setelah melahirkan DATA OBJEKTIF (o) 1. Bayi lahir spontan, segera menangis pada tanggal 2 Mei 2012 jam 05.00 Wita Jk : o->, BB :3200 gram, PB : 48cm
A

/s

: 8/10

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 3. Tfu setinggi pusat 4. Peredaran darah 50 cc 5. Plasenta belum lepas ASSESMENT (a) Perlangsungan kala III kala uri PLANNING Tanggal 02 Mei 2012, jam 05.00 Wita 34. Memindahkan klein 5-10 Gm dari vulua jika tali pusat bertambah panjang Klein di pindahkan 5-10 Gm dari vulua 35. Meletakkan tangan kiri di atas sympisis untuk menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang klein Tangan kiri di atas sympisis dan tangan kanan memegang klein 36. Mereganggakan tali pusat saat uterus berkontraksi dan tangan kiri melakukan dorso oranial Tali pusat di regangkan secara terkendali kearah dorso oranial 37. Menganjurkan untuk Ibu meneran dan tarik tali pusat jika tanda plasenta lepas terlihat Plasenta terlepas 38. Menjemput plasenta saat keluar dan memutarnya ke arah jarum jam

Plasenta lahir 39. Lakukan masase uterus Uterus berkontraksi dengan baik

KALA IV PEMANTAUAN 2-6 JAM POST PARTUM DATA SUBJEKTIF (s) 1. Ibu lelah setelah persalinan DATA OBJEKTIF (o) 1. Plasenta dan slaput ketuban lahir lengkap jam 05.10 Wita 2. Kontraksi uterus, teraba keras dan bundar 3. Tfu 1jrbpst 4. Pendarahan 150 cc 5. Tidak ada robekan jalan lahir 6. TTV TD N S P : 120/80 mmHg : 84 x/i : 36,5 0c : 22x/i

ABSESMENT (a) Pemantauan kala IV post partum 2-6 jam PLANNING (p) Tanggal 2 Mei 2012 jam 01.35 Wita 40. Memeriksa robekan jalan lahir Tidak ada robekan jalan lahir 41. Mengevaluasi kontraksi uterus Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras 42. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lalu meletakkan ke dalam kantong plastik Plasenta dan selaput ketuban lengkap, plasenta di masukkan ke dalam Tempatnya 43. Meletakkan bayi di atas dada Ibu sampai bisa menyusui Bayi di letakkan di dada Ibu

44. Melakukan penimbangan BB, pemberian tetes mata antibiotik propilaksis dan Vit. K BB : 3200 gram sudah di berikan tetes mata antibiotik prolaksis dan Vit. K 45. Memberikan imunisasi hepatitis B Hepatitis di berikan setelah 1 jam pemberian Vit. K 46. Melakukan pemantauan kontraksi uterus Uterus teraba bundar dan keras 47. Mengajarkan Ibu dan keluarga masase uterus dan menilai kontraksi Ibu mengerti dan bersedia melakukannya 48. Mengevaluasi jumlah perdarahan Perdarahan 200 cc 49. Mengobservasi TD dan Nadi TD N : 120/80 mmHg : 84 x/i : 36,5 0c : 22 x/i

50. Mengukur suhu dan pernapasan S P

51. Meredam semua alat dalam larutan clorin 0,5 % Alat-alat teredam dalam larutan clorin 0,5 % 52. Membuang bahan bahan yang tidak di pakai sudah di 53. buang Bahan bahan yang tidak di pakai sudah di buang 54. Membersihkan Ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah Ibu telah di bersihkan dan ganti pakaian 55. Memastikan Ibu merasa nyaman, Ibu di beri makan dan minum Ibu merasa nyaman, Ibu di beri makan dan minum 56. Mendokumentasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 % Tempat tidur sudah di dekontaminasi 57. Melepas sarung tangan secara terbalik dan di rendam dalam larutan clorin 0,5 % Sarung tangan di lepaskan secara terbalik dan di rendam dalam larutan Clorin 0,5% 58. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir Tangan telah dicuci di bawah air mengalir 59. Melengkapi partograf Partograf telah di lengkapi

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA NYH DENGAN BCB / SMK /SPONTAN DI RSU LASINRANG PINRANG TANGGAL 05-04-2012

NO. Register Tanggal masuk Tanggal lahir Tanggal pengkajian Nama pengkaji

: 11 29 55 : 05-04-2012, jam 16.00 Wita :05-04-2012, jam 15.15 Wita :05-04-2012, jam 16.00 Wita : DARNIATI

LANGKAH I : IDENTITAS DATA DASAR A. IDENTITAS

1. Identitas Anak Nama Tanggal lahir Anak ke Jenis kelamin : Bayi H : 05-04-2012 : 1 ( satu ) : Laki-laki

2. Identitas Ibu / Ayah Nama Umur : Ny H : 27 thn / Tn H / 32 thn / 1 thn / Bugis / Islam / SMA / Wiraswasta

Nikah / lamanya : 1x Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Bugis : Islam : SMA : IRT : LISSE

B. Riwayat kehamilan / selama di hamilkan 1. G1 2. HpHT 3. HTP 4. ANC Po Ao

Tanggal 28-07-2012 Tanggal 05-05-2012 Sebanyak 4x di Pkm

5. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x di Pkm 6. Ibu tidak pernah menderita penyakit selama hamil

C. Riwayat persalinan / kelahiran 1. Bayi lahir tanggal 05-04-2012, jam 15.15 Wita, PBK, aterm dengan BB = 2900 gram, PBL = 49, JK : laki-laki, LK = 34 cm, LD = 32cm, LP = 31 cm dan AS 8/10 2. APGARSCOR

Score Apparance (warna kulit)

0 Seluruh tubuh

1 Tubuh merah, ekstremitas biru

2 Seluruh tubuh merah

1 1

5 2

Pulse (jantung) Grimace (refleks)

Tidak ada

Di bawah 100 x/i

Di atas 100 x/i Menangis, batuk, dan bersin Refleks melawan Menangis kuat

Tidak ada

Sedikit gerakan rumit

Aktifity (tonus otot) Respiration (pernapasan)

Tidak bereaksi Tidak ada

Gerakan sedikit Lemah tidak teratur

10

D. Riwayat bayi baru lahir 1. Bayi telah disusui 30 menit setelah lahir 2. Kemampuan mengisap bayi baik 3. Ibu mengatakan baik BAK 3-4 x, tidak menentu dan berwarna kuning 4. Ibu mengatakan bayi BAB warna hitam (mekonium) 5. Badan bayi bersih 6. Bayi menangis saat lapar

E. Riwayat kebutuhan dasar 1. Nutrisi / cairan 2. Personal Hygiene 3. Eliminasi 4. Imunisasi : Diperoleh oleh ASI yang diberikan Ibu : Bayi sudah di mandikan : Sejak lahir bayi sudah BAK dan BAB : Selama lahir bayi belum pernah di imunisasi

F. Pemeriksaan fisik 1. BAL 2900 gram dan PBL 49cm

2. Tanda-tanda vital Suhu Pernapasan : 36,6 0c : 42 x/i

Denyut jantung : 130 x/i 3. Kepala a. Fontanella anterior belum menutup b. Fontanella posterior belum menutup c. Caput tidak ada 4. Mata Simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda-tanda infeksi, conjung tiva merah muda, sklera tidak ikterus 5. Telinga Simetris kiri dan kanan tidak ada peradangan 6. Hidung Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret/polip 7. Mulut Bibir lembab, warna bibir merah mudah, refleks isap baik 8. Leher Tidak ada nyeri lekang dan benjolan 9. Dada Simetris kiri dan kanan, gerakan dada seimbang, puting susu tampak menonjol 10. Perut Simetris kiri dan kanan, tali pusat tampak basah dan terbungkus dengan kassa steril + alkohol 11. Ekstremitas bawah Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, refleks moro (+), refleks palmar graps (+) / (+)

12. Genetalia dan anus

Testis terbungkus scrotum, penis berlubang, anus berlubang 13. Kulit Warna kulit kemerah-merahan

LANGKAH II Diagnosa Data dasar

: IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL : BCB / SMK / SPONTAN : 1. Data subjektif Ibu mengatakan HpHT 2. Data objektif Massa gestasi 42 minggu HTP : 05-05-2012 BBL PBL : 2900 gram : 49 cm tanggal 28-07-2012

Bayi lahir tanggal 05-04-2012 Analisa dan interpretasi data Bayi lahir normal dan cukup bulan adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37-42 minggu dengan BBL 2500-4000 gram serta pertumbuhan organ-organ tubuh yang sudah sempurna baik anatomi maupun fisiologi (obstetri M muchtar)

LANGKAH III

: IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : terjadinya hypotermi Ds Do : ibu mengatakan bayi lahir tanggal 05-04-2012, jam 15.15 Wita : TTV Denyut jantung : 130 x/i Suhu Pernapasan : 36,6 0c : 42 x/i

Analisa dan interpretasi data Mekanisme pengaturan suhu tubuh dengan bayi baru lahir sebelum berfungsi dengan sempurna, sehingga mudah terjadi hipotermi pada bayi baru lahir oleh karena itu setelah bayi baru lahir segera keringkan dan selimuti bayi terutama bagian kepala (APN)

Masalah potensial Ds

: infeksi tali pusat : ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 05-04-2012, Jam 15.15 Wita

Do

: tali pusat masih basah dan terbungkus kassa steril

Analisa dan interpretasi data Adanya luka pemotongan talipusat sehingga jaringan dalam pembuluh darah dalam keadaan basah dan lembab, merupakan media berkembangnya mokroorganisme sehingga dapat terjadi infeksi (APN) LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN EMERGENCY / KALABORASI

Tidak ada data yang menunjang LANGKAH V Tujuan : RENCANA TINDAKAN : Bayi tidak mengalami gangguan metabolisme dan sistem gastro internal TTV dalam batas normal N S P : 100-160 x/i : 36-37,5 0c : 40-60 x/i

Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti o Demam o Bengkak o Bernana o Kemerahan

Dapat menyusui dan kebutuhan ASI terpenuhi

Bayi tidak hypotermi Tidak terjadi infeksi tali pusat

INTERVENSI Tanggal 05-04-2012, jam 16.00 Wita 1. Cuci tangan sebelum dan setelah raway bayi Rasional : Mencegah infeksi pada bayi

2. Observasi TTV Rasional : sebagai indikator menilai keadaan umum bayi

3. Observasi adanya tanda-tanda infeksi Rasional : Dengan observasi tanda-tanda infeksi dapat menentukan tindakan Yang akan di lakukan 4. Pertahankan suhu tubuh bayi Rasional : Dengan mempertahankan suhu tubuh bayi dapat mencegah Terjadinya kehilangan panas baik secara konfeksi, konduksi Maupun evaporasi 5. Timbang BB bayi setiap hari Rasional : Mengetahui tumbuh kembang bayi

6. Mandikan bayi setiap hari Rasional : Mengetahui kembang tumbuh bayi dan memberikan rasa nyaman Pada bayi 7. Anjurkan kepada Ibu untuk menyusui sesering mungkin Rasional : Dengan menyusui bayinya dapat merangsang produksi ASI dalam Pengeluaran ASI dan membina hubungan fsikologis antara Ibu Dan bayi 8. Jelaskan kepada Ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi Rasional : Ibu dapat mengerti dan mendeteksi adanya tanda-tanda bahaya

9. Anjurkan pada Ibu untuk membersihkan puting susunya sebelum menyusui bayinya Rasional : Agar bayi tidak terinfeksi kuman yang ada pada puting susu

10. Anjurkan Ibu selalu menempatkan bayinya pada tempat yang aman Rasional : Memberi rasa nyaman pada bayi

LANGKAH VI

: IMPLENTASI

Tanggal 05-04-2012, jam 16.00 Wita 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi, tangan terhindar dari kuman 2. Mengobservasi TTV Denyut jantung Suhu Pernapasan : 130 x/i : 36,6 0c : 42 x/i

3. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi yaitu suhu meningkat, merah, bengkak, keluar cairan atau nanah, bau busuk, pernapasan sulit, tidak terdapat tanda-tanda infeksi 4. Menimbang BB bayi untuk mengetahui tumbuh kembang bayi 5. Merawat tali pusat setiap hari, tali pusat nampak bersih dan tebungkus kossa steril 6. Memandikan bayi setiap hari, agar kulit bayi tetap bersih dan merasa nyaman 7. Menganjurkan Ibu menyusui bayinya sesering mungkin, Ibu mengerti dan mau memberikan ASI saja pada bayinya 8. Menganjurkan Ibu untuk slalu menjaga kesehatan bayinya, ibu mengerti dan bersedia dan mau melakukannya 9. Menjelaskan pada Ibu tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu : o Pernapasan o Kehangatan o Warna o Pemberian makanan o Pemberian tali pusat : Sulit >60 x/i : Terlalu panas (380c atau terlalu dingin 360c) : Kuning (terutama pada 24 jam pertama) biru Ataupun pucat : Isapan lemah, mengantuk berlebihan, Banyak muntah : Merah, bengkak, keluar cairan, berbau busuk, Berdarah

LANGKAH VII

: EVALUASI

Tanggal 05-04-2012, jam 16.00 Wita 1. Bayi beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intra uterine ke ekstra uterine yang di tandai dengan o Bayi tidak mengalami gangguan metabolisme tubuh o Tanda-tanda vital dalam batas vormal Denyut jantung Suhu Pernapasan :130 x/i : 36,6 0c : 42 x/i

o Kebutuhan ASI terpenuhi 2. Tidak terjadi infeksi tali pusat di tandai dengan o Tidak ada tanda-tanda seperti : LANGKAH VIII Panas, bengkak, merah : IMPLEMENTASI

Tanggal 05-04-2012, jam 16.00 Wita 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi Hasil : Tangan terhindar dari kuman 2. Mengobservasi TTV Denyut jantung Suhu Pernapasan 3. Menimbang BB bayi Hasil : BB = 2900 gram 4. Mamandikan bayi Hasil : Bayi sudah di mandikan 5. Merawat tali pusat dengan kassa steril Hasil : Perawatan tali pusat telah di lakukan 6. Menganjurkan Ibu menyusui bayinya sesering mungkin Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya 7. Menganjurkan Ibu untuk slalu menjaga kesehatan bayinya, Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya 8. Mengajarkan pada Ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya 9. Mengajarkan pada Ibu untuk membersihkan puting susunya sebelum menyusui bayinya Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya 10. Mengajarkan Ibu selalu menempatkan bayinya pada tempat yang aman : 130 x/i : 36,6 0c : 42 x/i

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 05-04-2012, jam 16.00 Wita 1. Bayi beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intra uterine ke ekstra uterine yang di tandai dengan o Bayi tidak mengalami gangguan metabolisme tubuh o Tanda-tanda vital dalam batas vormal Denyut jantung Suhu Pernapasan :130 x/i : 36,6 0c : 42 x/i

o Kebutuhan ASI terpenuhi 2. Tidak terjadi infeksi tali pusat di tandai dengan o Tidak ada tanda-tanda seperti : Panas Bengkak Kemerahan Bernana

o Tali pusat tampak basah dan belum puput 3. BB : 2900 gram