SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Hasmawati Cinnong Nip. : 19700421 199003 2 007
2. Tempat Tgl.Lahir : Mamara, 21 April 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Penata Muda TK I
7. Pangkat Golongan : III.C
8. Pada Instansi. Dep. / Lembaga : Dep. Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 20 Thn 7 Bln
10.Di Gaji menurut PP No. : 33 Thn 7 Bln
11.Alamat Tempat Tinggal : Desa Marabuana Kec. Walenrang Utara Kab. Luwu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
....................................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp .................................. sebulan
b. Mempunyai Pensiun / pensiun janda : Rp .................................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb : Di isi Dengan Jujur dan Benar
Tanggal Keterangan
Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami/ Anak Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA)
Sekolah
(umur)
1. Gita Islami Pallawa 10 12 1993 Kuliah AK

2. Simarwata Pallawa 11 05 2002 Sekolah AK

3. Aldo Wira Priangga 30 11 2005 Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya ..................... ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji) keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar ( palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-
undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak say.

........................................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Walenrang Utara yang menerangkan

Hasmawati Cinnong, A.Md.Keb, SKM Hasmawati Cinnong, A.Md.Keb, SKM

NIP. 19700421 119003 2 007 NIP. 19700421 119003 2 007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu