Internal Use Only

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

OCTAVIANA PURBA 11-2012-006 Pembimbing : Dr . Dan hidayat sp.kj

Apa itu gangguan afektif bipolar?

Gangguan afektif bipolar merupakan penyakit gangguan perasaan seumur hidup, kronis, dan sangat menyengsarakan, ditandai oleh episode yang berulang baik mania maupun depresi Gejala-gejalanya yaitu rasa sedih dan lelah yang lebih dari orang normal. Perasaan senang dan antusias, sensualitas dan seksualitas, iritabilitas dan berpacu, energi dan kreativitas yang lebih dari orang normal dari umumnya.

Dampak dari gangguan bipolar

1. Gangguan afektif bipolar memiliki prevalensi yang tinggi dengan estimasi 3%-5% 2. Angka kejadian yang sama-sama setara antara laki-laki dan wanita

3. Tidak ada perbedaan signifikan atas dasar suku atau etnis

4. Awal mula penyakit antara 15 tahun sampai 24 tahun, tetapi diagnosa yang akurat diperlukan 5 sampai dengan 10 tahun 5. 1/3 pasien penderita gangguan afektif bipolar ini ada usaha untuk melakukan bunuh diri dan 10%-15%-nya berhasil bunuh diri 6. Laju kekambuhannya mencapai angka 90% 7. Beban ekonomi yang sangat tinggi

Source: Shastry 2005; Pini 2005; Hirschfeld 2003; Goodwin and Jamison 1990; Evans 2000; Murray 1997; Woods 2000 3

Pasien gangguan bipolar hampir separuh hidupnya mengalami gejala-gejala

9% 6%

32% 53%
n = 146; 12.8-year follow-up

Minggu-minggu tanpa gejala Minggu-minggu gejala depresi

Minggu-minggu manik/hipomanik Minggu-minggu campur antara manik-depresi

Source: Judd, et al. 2002; Judd, et al. 2003

Kebutuhan dan keterbatasan terapi saat ini pada gangguan bipolar

Adanya kebutuhan akan preparat mood stabiliser yang dapat memberikan terapi depresi
Keterbatasan dari terapi pada saat ini meliputi: Munculnya EPS dan tardive dyskinesia, penambahan berat badan yang berlebihan, dan penurunan kemampuan kognitif umumnya ada pada kebanyakan antipsikotik

Banyak pasien tidak merasakan adanya manfaat dari penggunaan mood stabiliser ini dalam periode jangka panjang

Eduard Vieta

Definisi dan klasifikasi gangguan bipolar

Gangguan bipolar adalah suatu penyakit yang ditandai adanya dua buah kutub perasaan: manik dan depresi

Perubahan perasaan ini atau disebut episode dapat bertahan selama beberapa jam, hari, minggu atau bahkan beberapa bulan.
Berdasarkan kriteria diagnosa, ada beberapa tipe gangguan bipolar yaitu: Gangguan bipolar tipe I Gangguan bipolar tipe II

Cyclothymia
Gangguan bipolar tidak spesifik (NOS)
Source: Shastry 2005; Pini 2005; Hirschfield 2003; American Psychiatric Association 2000; Murray 1997; Evans 2003; Goodwin 1990

Perkembangan episode gangguan bipolar

Mania
Subsyndromal Mania (Hypomania)

Mania

Maintenance
Subsyndromal Depression (Dysthymia)

Depression

Macam-macam tipe gangguan bipolar

Gangguan bipolar tipe I
1 episode manik atau bercampur yang berat

Gangguan bipolar tipe II

1 episode depresi yang berat diikuti adanya episode hipomanik (tidak sampai episode manik seluruhnya)

Cyclothymia
Beberapa periode hipomanik dan gejala depresi selama 2 tahun (tidak pernah episode depresi mayor atau episode manik)

Gangguan bipolar dengan perubahan yang cepat (Rapid Cycling)

empat episode atau lebih selama periode 12 bulan

Gangguan bipolar tidak spesifik

Beberapa gejala klinis tidak memenuhi ketentuan gangguan bipolar spesifik tertentu, misalnya gangguan bipolar yang muncul akibat kondisi suatu terapi pengobatan
American Psychiatric Association 2000 8

Sekilas tentang diagnosa dan penilaian

Diagnosa yang tepat dan akurat memerlukan waktu hingga 10 tahun Kesalahan diagnosa sangat umum
Beberapa instrumen pengukuran psikiatri digunakan dalam penilaian berat ringannya gangguan

Source: Hirschfield 2003; Evans 2000; Muller-Oerlinghausen 2002 9

Diagnosa
Adanya tanda-tanda utama dan gejala-gejala yang khas yaitu manik dan depresi Diagnosa memerlukan waktu hingga 10 tahun Kesalahan diagnosa umum terjadi 1 dari 3 pasien pernah mengalami kesalahan diagnosa dan sebelumnya datang ke 4 dokter sebelum diagnosanya ditegakkan secara benar
Source: Hirschfield 2003; Evans 2000 10

11

TANTANGAN DALAM DIAGNOSA GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Gejala-gejala yang ada seringkali tumpang tindih dengan gangguan/penyakit lain sehingga mengakibatkan kesalahan diagnosa Pasien menolak dikatakan sakit Kondisi adanya penyakit penyerta, misalnya gangguan cemas, gangguan pola makan, penggunaan zat-zat psikotropika. Kejadian pada anak-anak dan remaja (adanya faktor kesalahan diagnosa dan stigma)
Source: Evans 2000; Citrome and Goldberg 2005 12

GANGGUAN BIPOLAR: TIDAK DIKENALI DAN DIDIAGNOSA YANG LAIN

Kuisioner/Survey Gangguan Perasaan
(Berdasarkan populasi penduduk USA)

Tidak didiagnosa secara benar, melainkan sebagai penyakit lain

Didiagnosa secara benar sebagai gangguan bipolar

20%

49% 31%
Tidak didiagnosa secara benar, melainkan sebagai depresi saja

Source: Hirschfeld 2003

13

KEJADIAN SALAH DIAGNOSA PADA GANGGUAN BIPOLAR

Berdasarkan NDMDA Diagnosa Awal
60%
60 Depresi

Persentasi (%)

50 Cemas 40

26%
30 20

Skizofrenia

18% 17%

14%

Gangguan kepribadian Penyalahgunaan Alkohol

10 0
NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association; N = 400

Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.

14

Sekilas tentang Bipolar mania

1. Gejala manik dapat dikategorikan sebagai gangguan afektif (berkenaan dengan emosi atau perasaan), kognitif (meliputi secara keseluruhan aspek kognitif, penilaian, memori dan penjelasan), fisik (perubahan nafsu makan atau energi) dan psikotik (khususnya pada kondisi manik atau depresi yang lebih berat) 2. Perasaan mudah tersinggung (iritabilitas) merupakan gejala kunci pada semua episode gangguan bipolar, baik pada manik, campuran, maupun depresi) 3. Gejala-gejala hipomanik sama seperti manik tetapi lebih ringan dalam hal intensitasnya
Source: American Psychiatric Association 2000 15

Symptom Domains of Bipolar Disorder

Manic Mood and Behavior Euphoria Grandiosity Pressured speech Impulsivity Excessive libido Recklessness Social intrusiveness Diminished need for sleep Dysphoric or Negative Mood and Behavior Depression Anxiety Irritability Hostility Violence Suicide Thought/Cognitive Dysfunction
Racing thoughts Distractibility Disorganization Inattentiveness

BIPOLAR DISORDER

Psychotic Symptoms
Delusions Hallucinations

Slide courtesy of Keck PE Jr.; adapted from Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. Oxford University Press: New York, NY; 1990.

16

Ciri-ciri Episode Manik dan Campuran

Affective
Pure Mania
Elevated, euphoric, or irritable mood Expansive Grandiose Impulsive

Cognitive
Racing thoughts Distractibility Poor insight Disorganization

Physical
Rapid or pressured speech Increased energy Decreased need for sleep Increased libido Overly active, social, or hostile behavior Recklessness, bizarre behavior, destruction of property Sleep and endocrine abnormalities

Impaired attention
Impaired comprehension

Dysphoric/Mixed Mania
Depression/Anxiety co-mixed Irritability Hostility or violence

Psychotic
Delusions Hallucinations

Sensory hyperactivity

Source: American Psychiatric Association 2000 17

Ciri-ciri Hipomanik
Hipomanik merupakan komponen penting dari gangguan bipolar tipe II dan gangguan cyclothymic Suatu periode berbeda dari perasaan yang naik, ekspansif, atau mudah tersinggung, yang bertahan selama 4 hari Selama periode munculnya gangguan perasaan tadi, setidaknya 3 dari gejala manik akan tetap ada dan menonjol

Source: American Psychiatric Association 2000 18

Ciri-ciri Bipolar Depresi

Bipolar depresi dikaitkan dengan gejala-gejala afektif, kognitif dan fisik seperti perasaan sedih, ide untuk melakukan bunuh diri, dan kurangnya tenaga (energi) Gejala-gejala gangguan bipolar depresi ini bisa sangat bervariasi dari depresi yang ringan hingga berat Perasaan mudah tersinggung merupakan gejala kunci dari gangguan bipolar termasuk didalamnya adalah fase depresi Gejala-gejala psikotik dapat muncul pada gangguan bipolar depresi Gejala-gejala depresi bertahan lebih lama dibandingkan manik Pasien umumnya datang atau berobat ke dokter pada periode episode depresi tersebut.

Source: American Psychiatric Association 2000 19

Ciri-ciri gangguan bipolar depresi

Affective
Sadness
Apathy Anhedonia Irritability Anxiety Hopelessness

Cognitive
Poor self-esteem Poor concentration

Physical
Change in:

Sleep
Endocrine function Appetite and/or weight Activity Energy Slow thought and

Indecisiveness
Suicidal ideas Self-blame

speech
Source: American Psychiatric Association 2000 20

Perbandingan gejala depresi pada bipolar tipe I dan tipe II

Campuran 13%

Campuran 4.5% Manik/ hipomanik 2.5%

Depresi 67%

Manik / hipomanik 20%

Depresi 93%

Gangguan Bipolar Tipe I

n=146

Gangguan Bipolar Tipe II

n=86

Judd, et al. 2002, Judd, et al. 2003

21

Psikosis pada gangguan bipolar

Selama suatu episode manik atau depresi, pasien gangguan bipolar ada kemungkinan mengalami ciri psikotik Gejala-gejalanya termasuk rasa takut yang tidak beralasan, rasa curiga atau paranoid

Source: Shastry 2005; Muller-Oerlinghausen 2002; American Psychiatric Association 2000 22

Sekilas tentang dampak personal dan sosial ekonomi dari gangguan bipolar
Salah satu yang menyebabkan ketidakmampuan mengerjakan sesuatu (disability) Memiliki dampak ekonomi yang tinggi Berdampak pada pekerjaan individu dan hubungan sosial yang serius Dikaitkan dengan stigma sosial Adanya risiko bunuh diri

Source: Shastry 2005; Pini 2005; Murray 1997; Woods 2000; Wyatt 1995; Begley 2001; Gupta 2002; World Federation of Mental Health 2005; Sachs 2003 23

Stigma sosial sehubungan dengan gangguan bipolar

responden 100 (%) 80
60 40 20 0
Seberapa dalam anda merasakan stigma / diskriminasi; Bagaimana sebenarnya stigmatisasi tersebut? n=737 pasien gangguan bipolar

Source: World Federation for Mental Health 2005

24

Disability yang disebabkan gangguan bipolar

Peringkat 6 penyebab ketidakmampuan di seluruh dunia
6th Gangguan bipolar

Ketidakmampuan

7th

Akibat Perang

Memiliki risiko tinggi penyakit kardiovaskular dan kanker Memiliki dampak ekonomi yang tinggi ($45.2 milyar di USA pada tahun 1991)

8th

Akibat Kebrutalan

9th

Skizofrenia

Wyatt and Henter 1995; Murray and Lopez 1997; Woods 2000; Murray 1996; Dion 1988

25

Bunuh diri dan gangguan afektif bipolar

Risiko bunuh diri pada pasien dengan gangguan afektif bipolar ternyata 20% lebih besar dibandingkan populasi secara umum Terdapat beberapa faktor risiko untuk melakukan bunuh diri, dimana menjadi tantangan tersendiri bagi para klinisi 25%-50% pasien dengan gangguan bipolar setidaknya pernah mencoba bunuh diri sekali dalam hidup mereka

Pasien dengan riwayat percobaan bunuh diri mengalami perjalanan penyakit yang lebih kompleks dan lebih berat
Source: Tondo, et al. 2003; Jamison 2000; Leverich, et al. 2003 26

Sekilas tentang terapi gangguan Bipolar

Untuk dikatakan berhasil dalam mengendalikan gangguan bipolar diperlukan terapi yang efektif baik manik dan depresi dan mencegah terjadinya kekambuhan Sampai saat ini belum ada terapi yang dapat menyembuhkan gangguan bipolar tersebut. Belum ada preparat yang dikatakan efektif pada semua fase penyakit dan pada semua pasien. Sejumlah modalitas terapi untuk gangguan bipolar yang sampai sekarang masih digunakan, baik monoterapi maupun dikombinasikan, yaitu: Farmakoterapi Psikoterapi Terapi elektro-konvulsif atau lebih dikenal ECT

Ketidakpatuhan terhadap terapi meningkatkan risiko kekambuhan

Source: Bowden 1998; Post RM, Frye MA, et al. 1998; Weiden & Zygmunt 1997; Robinson et al. 1999; Lacro, et al. 2002

27

Tujuan Terapi Gangguan Bipolar

Fase-fase pengobatan
Episode Akut (Manik atau Depresi) Rumatan

Tujuan yang ingin dicapai

Mengatasi gejalagejala akut Mengatasi Gejala sisa Mempertahankan remisi & mencegah kekambuhan

Melihatnya sebagai satu penyakit; bukan dua

28

28

Definisi Remisi, Pulih, Kambuh, dan Ulangan

Remisi
Pasien tidak lagi memiliki gejala sesuai kriteria gangguan afektif Tidak ada gejala / minimal

Pulih
Periode dimana remisi dipertahankan

Kambuh
Gejala yang kembali muncul sama dengan fase remisi

Ulangan
Perulangan suatu episode

Source: Frank, et al. 1991 29

Modalitas Terapi pada Bipolar Disorder

Farmakoterapi

Terapi Gangguan Bipolar

Psikoterapi Electroconvulsive Therapy (ECT)

30

Farmakoterapi yang umum pada gangguan bipolar

Mood Stabilisers Tradisional

Antipsikotik atipik

Aripiprazole Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

Lithium Divalproex Lamotrigine Carbamazepine

Antidepresan

Bupropion Monoamine oxide inhibitors

(MAOIs) Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)

Antipsikotik tipik
Haloperidol Chlorpromazine Thiothixine

Note: Some of these agents are not approved for treatment of bipolar disorder

31

FDA-approved Bipolar Disorder Treatments

Agents
MOOD MOOD STABILiseR STABILISER

Manic Manic
+
+ + +

Mixed Mixed

+ +

Maintenance Maintenance
+

Depression

Lithium Lithium
Divalproex DR Divalproex DR Divalproex ER Divalproex ER Carbamazepine ER Carbamazepine ER ANTYPICALS ATYPICALS Risperidone Risperidone Olanzapine Olanzapine Quetiapine Quetiapine Ziprasidone Ziprasidone Aripiprazole Aripiprazole OTHER OTHER Lamotrigine Lamotrigine Olanzapine/fluoxetine Olanzapine/fluoxetine

+
+ + + +

+
+ + +

+ +

+ +

Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication. This chart does not imply comparable efficacy or tolerability profiles. Physicians Desk Reference. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006

32

CANMAT Update 2007

(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)

Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar mania

Options Treatments
First-line

Lithium, divalproex, olanzapine,, quetiapine monotherapy, risperidone aripiprazole, ziprasidone, lithium or divalproex + risperidone, lithium or divalproex + quetiapine, lithium or divalproex + olanzapine Carbamazepine, oxcarbazepine, ECT, lithium + divalproex Haloperidol, chlorpromazine, lithium or divalproex + haloperidol, lithium + carbamazepine, clozapine Monotherapy with gabapentin, topiramate, lamotrigine, verapamil, tiagabine, risperidone + carbamazepine

Second-line Third-line

Not recommended

Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721739

33

CANMAT Update 2007

(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)

Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar I depression

Options Treatments
First-line

Lithium, lamotrigine, lithium or divalproex + SSRI, olanzapine + SSRI, lithium + divalproex, lithium or divalproex + bupropion,

Quetiapine monotherapy*
Second-line Third-line

Quetiapine + SSRI, lithium or divalproex + lamotrigine

Carbamazepine, olanzapine, divalproex, lithium + carbamazepine, lithium + pramipexole, lithium or divalproex + venlafaxine, lithium + MAOI, ECT, lithium or divalproex or AAP + TCA, lithium or divalproex or carbamazepine + SSRI + lamotrigine, adjunctive EPA, adjunctive riluzole, adjunctive topiramate

Not recommended

Monotherapy with gabapentin

*) Disclaimer: indication of bipolar depression is under evaluation by BPOM and has not been approved
Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721739

34

35